¿ES MANDATORIA LA TAMIZACIÓN DE DISFUNCIÓN TIROIDEA EN TODA MUJER EN LA CONSULTA PRECONCEPCIONAL? APORTES DE UN ESTUDIO LOCAL.

Luis Felipe Fierro Maya1, Angélica María González Clavijo2, María Fernanda Garcés3, María Teresa Pérez4, Ariel Iván Ruiz5, José Alexander Carreño6, Jorge Caminos7

1 Instituto Nacional de Cancerología, Departamento de Endocrinología, calle 1 N° 9-85 – Bogotá D.C, celular: 3006185631, correo: angelik_md@yahoo.com
2 Fellow Endocrinología, Universidad Nacional de Colombia.

3 Bacterióloga, Unidad de Bioquímica, Universidad Nacional de Colombia.
4 Profesora Asociada Departamento de Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia.
5 Profesor Titular Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia.
6 Epidemiólogo, Instituto Nacional de Cancerología. Profesor Unidad de Bioquímica, Universidad Nacional de Colombia.
Institución donde se realizó el trabajo: Universidad Nacional de Colombia - Sede Bogotá

Autor para correspondencia: Luis Felipe Fierro Maya, correo: angelik_md@yahoo.com

Resumen

El hipotiroidismo se  ha  relacionado  con  dislipidemia, aterosclerosis, infertilidad, oligo-amenorrea y posibles efectos  durante la gestación; sin embargo, hoy no hay consenso acerca de los criterios de tamización de disfunción tiroidea en la población.
Objetivo: Determinar en una muestra de mujeres de Bogotá la frecuencia de disfunción tiroidea, mediante la medición de niveles séricos de TSH y T4, para correlacionarlos con la presencia de factores de riesgo y síntomas.
Métodos: Estudio de corte transversal que incluyó una muestra de mujeres sanas entre los 16 y los 35 años de edad, a quienes se les midieron los niveles plasmáticos de TSH y T4 por electroquimioluminiscencia y se indagó sobre la presencia de síntomas y de factores de riesgo de disfunción tiroidea.
Resultados: De 186 participantes, 34 (18,3%) presentaron disfunción tiroidea (29 tuvieron hipotiroidismo subclínico (15,60%, IC 95%: 10,7-21,6%), una presentó hipotiroidismo franco (0,53%; IC 95%: 0,0-3,0%) y 4, hipertiroidismo subclínico (2,15%, IC 95%: 0,6-5,4%)). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las participantes con hipotiroidismo (franco y subclínico) y aquellas con función tiroidea normal y la presencia de síntomas clínicos. La exposición a uno o más factores de riesgo no aumentó la probabilidad de presentar disfunción tiroidea (OR 1,03; IC: 0,465-2,297; p = 0,9).
Conclusión: En esta muestra transversal de mujeres se encontró una frecuencia de hipotiroidismo del 15% en ausencia de factores de riesgo, lo que sugiere la necesidad de realizar un estudio poblacional para estimar la prevalencia de disfunción tiroidea que permita tomar una decisión de salud pública frente a la tamización universal en mujeres en edad fértil.
Palabras clave: Enfermedades de la glándula tiroides, Pruebas de función de la tiroides, Factores de riesgo en mujeres en periodo fértil.

Introducción
El hipotiroidismo, aún en rango subclínico, se encuentra asociado con diversas alteraciones en el sistema cardiovascular tales como dislipidemia(1), arterioesclerosis(2), y falla cardiaca(3). También se ha relacionado con alteraciones en el ciclo menstrual(4), e infertilidad femenina(5), así como con una mayor morbilidad perinatal, hipertensión gestacional y desprendimiento prematuro de placenta(6,7). Por otro lado, el hipertiroidismo (franco y subclínico) se asocia con una mayor prevalencia de arritmias cardiacas(8,9), y una menor densidad mineral ósea(10,11).
La prevalencia de hipotiroidismo en el estudio NANHES III(12)   en la población méxico-americana residente en los Estados Unidos fue del 4,1% (0,2% para hipotiroidismo franco y 3,9% para hipotiroidismo subclínico) y la del hipertiroidismo del 0,7% (0,3% para el hipertiroidismo franco y 0,4% para el hipertiroidismo subclínico). En otro estudio más reciente también realizado con población mexicana se encontró una prevalencia de 7,48% para hipotiroidismo y de 1,7% para hipertiroidismo subclínico y franco(13).
Las publicaciones sobre prevalencia de disfunción tiroidea en Colombia son escasas, pero sugieren una mayor frecuencia de hipotiroidismo que en otras poblaciones. Por ejemplo, en 1994 en la ciudad de Cúcuta (Norte de Santander)(14) se encontró una frecuencia de hipotiroidismo del 7,7 % (IC 95%: 5,7- 14,4%) sin que se discriminara entre hipotiroidismo franco y subclínico. En otro estudio, realizado en el Hospital Militar Central de Bogotá(15), que incluyó pacientes de ambos sexos sin diagnóstico previo de disfunción tiroidea, se encontraron niveles de TSH entre 4 y 10 μUI/mL en el 24,41% de los pacientes y se halló TSH mayor a 10 μUI/mL en el 7,4%; el 4,95% tuvo una TSH suprimida menor de 0,4µUI/mL y el resto de los pacientes tuvo una TSH normal.
Con respecto a los criterios de tamización de disfunción tiroidea en la población general y mujeres embarazadas aún no existe consenso. La guía del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos  de  los  Estados  Unidos  (US  Preventive  Services Task Force, USPSTF) para la tamización de disfunción tiroidea subclínica en adultas no embarazadas(16)  concluye que es incierto el beneficio de la tamización universal, en términos de costo-efectividad. Por otro lado, la guía de práctica clínica de la Sociedad Americana de Endocrinología (American Endocrine Society), sobre el tratamiento de la disfunción tiroidea durante el embarazo y el posparto(7) recomienda que el hipotiroidismo clínico y subclínico deben ser reconocidos y corregidos antes del inicio del embarazo, pero no se recomienda la tamización universal, sino limitada a las embarazadas que tengan uno o más factores de riesgo, tales como: enfermedad tiroidea previa, bocio, uso de medicamentos de acción tiroidea, antecedente de radiación cervical, antecedente de tratamientos con yodo radioactivo, cirugía tiroidea previa o presencia de anticuerpos antitiroideos. Sin embargo, el valor predictivo de tales factores no ha sido estudiado en ensayos prospectivos a largo plazo y, además, la prevalencia de disfunción tiroidea parece seguir siendo importante aun cuando se excluyen los pacientes con algunos de los factores de riesgo mencionados(12).
El objetivo de esta investigación fue determinar el diagnóstico de disfunción tiroidea mediante la medición de niveles séricos de TSH y T4 en una muestra de mujeres jóvenes, aparentemente sanas, en diferentes instituciones de la ciudad de Bogotá, y correlacionar los resultados con la presencia de síntomas y factores de riesgo que tradicionalmente han sido atribuidos a las enfermedades de la tiroides.

Materiales y métodos
El diseño del estudio fue de corte transversal. Para la inclusión de las participantes se realizó una invitación abierta a mujeres jóvenes entre los 16 y 35 años de edad, a través del correo electrónico y anuncios en las facultades de medicina, enfermería y nutrición de la Universidad Nacional de Colombia, el colegio Distrital Miguel Antonio Caro, la Clínica Fundadores y el Hospital Universitario Clínica San Rafael de Bogotá, entre el 1 de marzo y el 1 de septiembre de 2007.

Para ser incluidas en el estudio, las mujeres deberían no estar en embarazo o lactancia y otorgar voluntariamente consentimiento informado para participar. Se excluyeron mujeres con enfermedad tiroidea activa o que estuvieran recibiendo tratamiento en los últimos seis meses con levotiroxina, metimazol, propiltiouracilo, amiodarona y carbonato de litio. No se tuvieron en cuenta los antecedentes quirúrgicos.
Se diseñó una encuesta semiestructurada para indagar en la muestra de participantes los signos y síntomas, así como los factores de riesgo para enfermedad tiroidea (Anexo 1). Posteriormente se hizo una prueba piloto con 20 participantes y se ajustaron las preguntas.
La recolección y análisis de las muestras de las participantes se realizó en el laboratorio del Departamento de Bioquímica de la Universidad Nacional de Colombia, las participantes deberían cumplir con las siguientes condiciones necesarias para la toma de la muestra: tener ayuno de 8 horas, no haber ingerido licor o haber fumado 8 horas antes y no haberse tinturado el cabello en los 8 días previos a la toma de las muestras sanguíneas. Las muestras fueron obtenidas por punción venosa de 5 mL de sangre, los plasmas fueron separados por centrifugación y congelados a -20 grados centígrados de manera inmediata. Posteriormente fueron procesadas en conjunto para determinar los niveles plasmáticos de TSH y T4, mediante electroquimioluminiscencia en el analizador automático Roche Elecsys 2010 (Roche Diagnostics GmbH), del laboratorio de Unisalud (Bogotá).
Los datos obtenidos fueron almacenados en una base de datos, usando la hoja de cálculo de Microsoft® y analizados con el paquete estadístico de STATA versión 8,0.
El análisis estadístico incluyó descripción de variables mediante el cálculo de medidas de frecuencia absoluta y relativa en el caso de las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas, se resumió la información con medidas de tendencia central (promedios o medianas) y medidas de dispersión (desviaciones estándar o rangos), acorde con la normalidad de la distribución. Se validó el supuesto de normalidad y se realizó un análisis bivariado para establecer la asociación entre los factores de riesgo y el diagnóstico de disfunción tiroidea mediante el cálculo de Odds Ratio (OR).

Resultados
Se incluyeron 186 participantes que cumplieron los criterios de inclusión. Dentro de las características de la población estudiada se encontró que el promedio de edad fue de 22,6 años ± 4,9. El 81,2% había tenido relaciones sexuales y el 30,1% había tenido al menos un embarazo. Diez participantes manifestaron haber presentado al menos un aborto espontáneo (10,2%). El 27% de las mujeres sexualmente activas (41 de 151) manifestaron que llevaban al menos un año de infertilidad. La frecuencia de uso de anticonceptivos hormonales fue del 22,5%, pero no hubo diferencias en la frecuencia de alteraciones de los valores de TSH entre las usuarias de anticonceptivos frente a las no usuarias. Con relación a los síntomas de disfunción tiroidea, los más frecuentes fueron la caída del cabello (75 mujeres, 40,3%) y el cansancio fácil, (75 mujeres, 40,3%). El 31,7% de las encuestadas manifestó tener ciclos menstruales irregulares (menores a 25 días o mayores a 35).
Sólo el 30% de las participantes reportó estar libre de los síntomas investigados (tabla 1).

Tabla 1. Características de las 155 mujeres en edad fértil de acuerdo con las determinaciones de TSH y T4 libre

Tabla 1. Características de las 155 mujeres en edad fértil de acuerdo con las determinaciones de TSH y T4 libre

Usando un punto de corte de TSH mayor de 4,2 para definir hipotiroidismo y menor de 0,2 uUI/mL para definir hipertiroidismo, el 18,28% de las mujeres estudiadas presen taron anormalidades en la función tiroidea, distribuidas de la siguiente manera: 29 tuvieron hipotiroidismo subclínico (15,60%; IC95%: 10,7-21,6%), una tuvo hipotiroidismo franco (0,53%; IC 95%: 0,0-,0%) y 4 mujeres hipertiroidismo subclínico (2,15%, IC 95%: 0,6-5,4%). Entre las mujeres con TSH en el rango normal, el percentil 50 de TSH fue de 1,86 µUI/mL, con un promedio de 2,0 µUI/mL ±0,85. El percentil 50 de TSH en los casos de hipotiroidismo subclínico fue de 5,26 µUI/mL, con un rango entre 4,26 y 17,94 µUI/mL (tabla 2).
La distribución de los valores de tiroxina sérica (T4) fue: el percentil 50 fue de 7,65 µg/dL, con un valor promedio de 7,89 µg/dL ± 1,4 DE. Sólo una paciente tuvo un valor por fuera del rango normal (tabla 3).

Tabla 2. Resultados de TSH en las 155 mujeres en edad fértil, agrupados en rangos de supresión (<0,2 µUI/mL), normalidad (0,2 a 4,2 µUI/mL) e hipotiroidismo (mayor a

Tabla 2. Resultados de TSH en las 155 mujeres en edad fértil, agrupados en rangos de supresión (<0,2 µUI/mL), normalidad (0,2 a 4,2 µUI/mL) e hipotiroidismo (mayor a 4,2 µUI/mL y mayor o igual a 10 µUI/mL)

 

Tabla 3. Resultados de T4 total en las 155 mujeres en edad fértil, agrupados según los rangos de referencia del laboratorio: baja (<5,13 µg/dL), normal (5,13 a 14 µg/ dL) y alta (mayor a 14,06 µg/dL)

Tabla 3. Resultados de T4 total en las 155 mujeres en edad fértil, agrupados según los rangos de referencia del laboratorio: baja (<5,13 µg/dL), normal (5,13 a 14 µg/ dL) y alta (mayor a 14,06 µg/dL)

Respecto a los factores de riesgo reportados, un total de 90 (45,6%) participantes reportaron tener al menos una condición considerada como factor de riesgo de disfunción tiroidea, no obstante, la exposición a uno o más factores de riesgo no aumentó la probabilidad de presentar disfunción tiroidea (OR 1,03; IC: 0,465-2,297; p = 0,9) y se encontró hipotiroidismo (franco y subclínico) en el 12,5% (12 de 96) de las mujeres sin ningún factor de riesgo (tabla 4).
La presencia de síntomas tradicionalmente atribuidos a disfunción tiroidea y específicamente a hipotiroidismo fue frecuente entre las participantes, sobre todo la irregularidad menstrual (67,7%), caída de cabello (40,7%) y cansancio fácil (40,7%) pero no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las participantes con TSH elevada y aquellas con TSH en rango normal (tabla 5).

Discusión

En este trabajo se incluyeron mujeres entre los 16 y los 35 años, rango que comprende la edad promedio a la cual las mujeres colombianas tienen su primer hijo (21,6 años)(17)  confiriéndole relevancia desde los puntos de vista clínico, epidemiológico y de salud pública por cuanto los efectos del hipotiroidismo aún en el rango subclínico, pueden ser más deletéreos que en otros grupos poblacionales.

Tabla 4. Ausencia de asociación entre los factores de riesgo y la presencia de disfunción tiroidea

Tabla 4. Ausencia de asociación entre los factores de riesgo y la presencia de disfunción tiroidea

Tabla 5. OR para TSH elevada o suprimida en relación con la presencia de signos y síntomas

Tabla 5. OR para TSH elevada o suprimida en relación con la presencia de signos y síntomas

La frecuencia de hipotiroidismo subclínico en esta muestra fue mucho mayor que la reportada en el estudio NANHES III(12) para las mujeres méxico-americanas aparentemente sanas, no embarazadas, a pesar de usar el mismo punto de corte (>4,5 μUI/mL) para TSH (5,3% vs. 13,4%). La prevalencia de TSH>5,0 μUI/mL encontrada en esta muestra también fue más alta que la reportada en el estudio de la ciudad de Cúcuta(14) (7,7 vs. 10,2%), a pesar de que el promedio de edad en esta investigación fue menor (46,3 vs. 22,6 años). Se desconoce la existencia de otros factores regionales que justifiquen esta diferencia, pues en otro estudio en la ciudad de Bogotá también se reportó una frecuencia mayor de hipotiroidismo(15).

Aunque al comparar los resultados que obtuvimos con los de este último estudio, la prevalencia de TSH entre 4,0 y 10 μUI/mL fue más baja (15,0% vs. 24,9%). Sin embargo, la diferencia podría explicarse porque nuestra población fue más joven (promedio de edad 22,6 vs. 52 años) y también porque en ese estudio el 12,52% de la población de mujeres estuvo entre 18 y 30 años.
Con respecto a la importancia de los factores de riesgo de disfunción tiroidea como criterio para seleccionar a las pacientes que deben ser tamizadas para detectar tal alteración, nuestros resultados fueron concordantes con los reportados por Vaidya y colaboradores(18), en el sentido de que la presencia de factores de riesgo no fue estadísticamente diferente entre las participantes con hipotiroidismo (franco y subclínico) y aquellas con función tiroidea normal. A diferencia de dicho estudio, la frecuencia de hipotiroidismo en mujeres sin factores de riesgo encontrada por nosotros fue más baja (12,5% vs. 30%). Esta diferencia puede ser causada porque la población incluida por Vaidya fue de mujeres embarazadas.
En contraste, nuestros hallazgos fueron bastante diferentes a los publicados en el estudio NAHNES III(12), en el cual la
prevalencia de TSH> 4,5 uUI/mL en el subgrupo de mujeres méxico-Americanas no embarazas y sin factores de riesgo de disfunción tiroidea, fue de sólo el 2,2% ± 0,5.
En los resultados que obtuvimos no se encontraron diferencias estadísticas entre la presencia de síntomas en las mujeres con hipotiroidismo y aquellas con TSH normal. Esto sugiere que el tamizaje guiado por síntomas debería ser reevaluado, al menos en mujeres jóvenes, dado que tales síntomas no son específicos, son muy frecuentes en la población y no predicen disfunción tiroidea.
Dado que las diferentes guías sobre control prenatal(7,19) mencionan la importancia de reconocer y corregir el hipotiroidismo clínico y subclínico antes del inicio del embarazo, debido a sus posibles efectos sobre el desarrollo neuropsicológico y supervivencia del feto, y su asociación con toxemia e hipertensión, nuestros resultados apuntan hacia la promoción de la tamización universal de mujeres en edad fértil que tengan planes de embarazarse en un futuro inmediato, en contra de la recomendación actual de tamización limitada a las mujeres con factores de riesgo. Para esto se requieren estudios controlados y con poblacionales más grandes que permitan análisis ampliados que conlleven a la toma de decisiones al respecto.
Finalmente, reconocemos las limitaciones de esta investigación, como el hecho de tratarse de una medición puntual que, teniendo en cuenta la variabilidad en las mediciones de TSH y T4 total, podrían alterar la prevalencia de hipotiroidismo franco y subclínico. Tampoco tuvimos en cuenta la determinación de los títulos de anticuerpos antitiroideos que contribuirían a estratificar mejor a las mujeres en riesgo de disfunción tiroidea durante el embarazo. Recomendamos que estos resultados sean interpretados en el contexto local o regional y no pueden ser extrapolados a otros grupos poblacionales.

Conclusiones

En esta muestra transversal de mujeres se encontró una prevalencia de disfunción tiroidea del 18,28%, siendo el hipotiroidismo subclínico la alteración más frecuente (15,6%).

Esta frecuencia es tres veces mayor a la prevalencia encontrada en mujeres méxico-americanas no embarazadas del estudio NANHES III. No encontramos una asociación entre la presencia de factores de riesgo y los resultados de las pruebas de función tiroidea y tampoco hubo asociación con la presencia de los síntomas indagados, por lo cual consideramos que nuestros resultados apuntan hacia la tamización universal de las mujeres en edad fértil con planes de embarazo como parte de la evaluación previa al embarazo, dadas las implicaciones del hipotiroidismo en la gestación; no obstante reconocemos que es necesario realizar un estudio poblacional a mayor escala que permita tomar una decisión de salud pública frente a este tema.

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Declaración de interés
Los autores declaran que no existen conflictos de interés que pudieran ser percibidos como perjudiciales para la imparcialidad del artículo.
Financiación
No se recibió ninguna fuente externa de financiación diferente a los recursos propios aportados por los investigadores.


Encuesta de tamizaje de disfunción tiroidea

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