Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 continúa siendo un problema de salud pública a nivel mundial. Se estima que la cifra de personas que viven con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) asciende a 589 millones de adultos entre los 20 y 79 años. Para los años 2030 y 2050, estas cifras podrían alcanzar los 643 millones y los 853 millones, respectivamente. La prevalencia global es del 11,1 % de la población y, para América Central y América del Sur, la prevalencia regional, considerando la información de 16 países, es de 10%, lo que equivale a 35,4 millones de personas que viven con diabetes. Con respecto a la mortalidad, la DM2 se asocia anualmente con 3,4 millones de fallecimientos a nivel global y 224 000 en Latinoamérica (1). Igualmente, para el año 2019, la carga de enfermedad asociada a la DM2, en términos de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), resultó ser de 1874,6 AVAD por 100 000 adultos en 2019, en las Américas, siendo un 29 % más alta que las estimaciones globales (2).

A pesar de que los avances en el tratamiento de la DM2 son significativos, se estima que solo entre el 30,1 % y el 36 % de los pacientes tienen una hemoglobina glicosilada (A1c) menor del 7 % (3). El pobre control glicémico conduce a complicaciones como amputaciones no traumáticas, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica y constituye la primera causa de ceguera. Estas complicaciones pueden derivar en el fallecimiento de los pacientes, siendo las causas más frecuentes la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular (4).

El control subóptimo de los pacientes es el resultado de complejos procesos en los que la inercia terapéutica y la falta de adherencia contribuyen al incumplimiento de las metas de control. La adherencia, de acuerdo con el concepto propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS), se refiere al “grado en que el comportamiento de una persona (tomar los medicamentos, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios en el estilo de vida) se corresponde con las recomendaciones acordadas con un prestador de asistencia sanitaria” (5).

En Latinoamérica, el cuestionario Morinsky (MMA-4), uno de los tests más utilizados para este fin, reporta porcentajes de adherencia del 27% para Perú, del 47 % para Colombia, del 51,72 % para Chile, del 45,2 % para Ecuador, del 56 % para Uruguay y del 39 % para Paraguay (6-13).

Actualmente, múltiples cuestionarios validados en español permiten medir la adherencia. La fiabilidad de un cuestionario es una característica cuantitativa que mide la confianza en los datos obtenidos, así como la coherencia interna, mediante el coeficiente alfa de Cronbach (α) (11). El objetivo de esta revisión fue determinar la fiabilidad de los cuestionarios validados en español para medir la adherencia terapéutica en pacientes con DM2.

Metodología

Se realizó una revisión sistemática y una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline, Scopus, LILACS y SciELO, siguiendo las directrices de la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (12). Se seleccionaron artículos con cuestionarios que midieran la adherencia en pacientes con DM2 y que hubieran sido validados en español. Se incluyeron todos los artículos publicados hasta el 20 de enero de 2024. Se identificó la consistencia interna de los cuestionarios y se seleccionaron aquellas publicaciones que incluyeran la medida de alfa de Cronbach dentro de sus características (figura 1, tabla 1).

Figura 1: Flujograma PRISMA de los estudios incluidos en la revisión

Fuente: elaboración propia

El valor alfa de Cronbach (α) se interpreta de la siguiente forma: por debajo de 0,5 muestra un nivel de fiabilidad no aceptable; entre 0,5 y 0,6, un nivel pobre; entre 0,6 y 0,7, un nivel débil; entre0,7 y 0,8, un nivel aceptable; entre 0,8 y 0,9, un nivel bueno, y un valor superior a 0,9 indica un nivel excelente (11).

Resultados

Se identificaron ocho cuestionarios utilizados para medir la adherencia terapéutica en pacientes con DM2 y otras enfermedades crónicas (figura 2, tabla 2).

Las características principales de los instrumentos incluidos se resumen en la tabla 2.

El número de ítems de los cuestionarios osciló entre 8 para la MMAS-8 (13) y 30 para la EATDM-III (14). El tamaño de la muestra (n) varió entre 500 pacientes en el estudio AFCP (15) y 40 sujetos en el estudio ARMS-e (16).

Todos los estudios incluidos presentaron medidas de fiabilidad cuantificadas mediante el coeficiente alfa de Cronbach. El coeficiente más alto se encontró en los tres cuestionarios MBG (17), ARM-e (16) y EATDM (14); un valor de confiabilidad débil se observó en ATTA (18); un nivel pobre en AFCP (15), SMP (19) y BMQ (20); y un nivel de fiabilidad no aceptable para el test MMAS-8 (13).

La mayoría de los cuestionarios fueron desarrollados y validados en España (ARMS-e, MMAS-8, EATDM-III), México (ATTA y SMP-T2D) o Cuba (MBG), mientras que uno fue desarrollado en Colombia (AFCP) y otro en Estados Unidos (BMQ-e), el cual fue adaptado para poblaciones latinas.

Figura 2: Proceso de identificación de artículos

Fuente: elaboración propia.

Discusión

La diversidad en los resultados de fiabilidad sugiere que la medición de la adherencia es un constructo complejo y multifacético. Factores como las características de la población estudiada, el contexto cultural y la metodología utilizada en la validación pueden influir en la consistencia interna de los instrumentos y deben ser tenidos en cuenta al momento de seleccionar el instrumento. En esta revisión se evidenció que cuestionarios como el MBG, el ARMS-e y la EATDM-III presentan una consistencia interna aceptable, 0,889, 0,814 y 0,850 respectivamente. Algunos cuestionarios, como el ARMS-e, han demostrado ser útiles en poblaciones específicas, como pacientes mayores y con bajo nivel cultural, lo que resalta la importancia de considerar las características de los pacientes (16).

La presente revisión se centra específicamente en cuestionarios validados en contextos de habla hispana, lo que la convierte en una fuente de referencia para profesionales de la salud que trabajan con poblaciones latinas, ya que proporciona una evaluación de la fiabilidad de los cuestionarios disponibles en español.

Dentro de las limitaciones, la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas, determinada por la edad, el nivel educativo, las diferentes comorbilidades y las metodologías de validación, dificulta la comparación directa de los resultados de fiabilidad.

La revisión se limita a cuestionarios disponibles en español, lo que puede no reflejar de forma completa la disponibilidad de instrumentos disponibles en otros idiomas.

La selección de un instrumento adecuado para medir la adherencia terapéutica es fundamental para identificar a los pacientes en riesgo de no adherencia y para diseñar intervenciones efectivas. Los cuestionarios con alta consistencia interna, como el MBG, el ARMS-e y la EATDM-III, pueden ser preferibles para la investigación y la práctica clínica, aunque debe tenerse en cuenta la necesidad de solicitar autorización de uso por derechos de autor cuando se utilice con intereses de investigación.

La inversión en la validación y adaptación de instrumentos de medición de la adherencia terapéutica en diferentes contextos culturales es esencial para garantizar la equidad en la atención médica. Adicionalmente, los estudios futuros deben evaluar la utilidad de combinar diferentes métodos de medición de la adherencia terapéutica, como cuestionarios, conteo de pastillas, registros electrónicos de salud y el uso de aplicaciones, para obtener una evaluación más completa y precisa.

Conclusiones

La fiabilidad de los cuestionarios de adherencia es heterogénea. Los cuestionarios MBG, ARMS-e y EATDM-III presentan una consistencia interna aceptable y son opciones que podrían ser consideradas al momento de llevar a la práctica la decisión de medir la adherencia. El proceso de buscar estrategias que contribuyan a la adherencia es, por lo tanto, dinámico, en el que intervienen el paciente, su entorno y el profesional de la salud. Esta dinámica contribuye a vencer la inercia terapéutica, conduciendo a alcanzar mejores resultados en salud, cumpliendo las metas en el tratamiento y llevando a potencializar la sinergia de todas las medidas farmacológicas y no farmacológicas en el manejo de la DM2.

La alfabetización en salud se ha relacionado positivamente con la adherencia (14). Por lo tanto, es necesario disponer de cuestionarios adecuados para pacientes con diferentes niveles socioculturales, con una estructura que facilite un abordaje multidimensional de la falta de adherencia, permitiendo individualizar intervenciones según las barreras identificadas en cada paciente.

La adherencia constituye uno de los factores diferenciales en el manejo de la DM2. Adquirir el hábito de medir la adherencia en la práctica clínica permite instaurar medidas que impacten el tratamiento de los pacientes, independientemente de la opción utilizada (autorreporte, cuestionarios de satisfacción, cuestionarios de adherencia e incluso opciones digitales). Conocer la validación del cuestionario de preferencia para la población objetivo es lo ideal. Aunque no siempre es posible, se debe analizar a qué poblaciones se pueden extrapolar las características de un cuestionario.

Las mediciones asociadas con la calidad de vida y la satisfacción dan cuenta de la importancia del empoderamiento y la participación activa de los pacientes en su tratamiento, aspectos que también deben ser considerados.

Tener herramientas prácticas incentiva la medición de la adherencia. Al momento de escoger un método para valorar la adherencia, conocer el coeficiente alfa es útil, pues permite comparar el alcance y el rendimiento de los diferentes cuestionarios. Esta simple, pero relevante, acción impactará en el manejo integral y en el tratamiento de los pacientes que viven con DM2.

Contribución de los autores

Mayerly Zapata: conceptualización, análisis formal, investigación, metodología, escritura (borrador original); Jacqueline Seiglie: conceptualización, análisis formal, investigación, metodología, escritura (borrador original), (correcciones de edición).

Implicaciones éticas

No existen implicaciones éticas que declarar.

Declaración de fuentes de financiación

Las autoras no recibieron recursos para la escritura ni para la publicación del presente artículo.

Conflictos de interés

Las autoras declaran no tener ningún conflicto de interés.

Uso de inteligencia artificial (IA)

No se realizó uso de la inteligencia artificial en la elaboración del artículo.

Declaración de datos abiertos

Las autoras declaran que no existen datos disponibles publicados en acceso abierto en repositorios. Para cualquier consulta o solicitud relacionada con el artículo, se debe contactar al autor de correspondencia.

Anexos

Cuestionario de Adherencia a la Recogida y Administración de la Medicación (ARMS-e)

Responda a las preguntas con una de las siguientes respuestas: Nunca, algunas veces, casi siempre o siempre.

• 1. ¿Con qué frecuencia olvida tomar sus medicinas? a

• 2. ¿Con qué frecuencia decide no tomar sus medicinas? a

• 3. ¿Con qué frecuencia olvida recoger de la farmacia las medicinas que le han recetado? b

• 4. ¿Con qué frecuencia se queda sin medicinas? b

• 5. ¿Con qué frecuencia se salta una dosis de su medicación antes de ir al médico? a

• 6. ¿Con qué frecuencia deja de tomar sus medicinas cuando se encuentra mejor? a

• 7. ¿Con qué frecuencia deja de tomar sus medicinas cuando se encuentra mal? a

• 8. ¿Con qué frecuencia deja de tomar sus medicinas por descuido? a

• 9. ¿Con qué frecuencia cambia la dosis de su medicación y la adapta a sus necesidades (por ejemplo, cuándo se toma más o menos pastillas de las que debería)? a

• 10. ¿Con qué frecuencia olvida tomar sus medicinas cuando debe tomarlas más de una vez al día? a

• 11. ¿Con qué frecuencia retrasa ir a recoger sus medicinas de la farmacia porque cuestan demasiado dinero? b

• 12. ¿Con qué frecuencia planifica recoger de la farmacia sus medicinas antes de que se le acaben? b

• (a) Ítems relacionados con la administración de la medicación (b). Ítems relacionados con la recogida de la medicación.

• Se asigna un valor de 1 a 4 a cada una de las posibilidades de respuesta nunca: 1; algunas veces: 2; casi siempre: 3; o siempre: 4.

• Menores puntuaciones indican mejor adherencia, sin embargo, no se ha definido punto de corte de paciente adherente o no.

Considerando como adherentes totales a quienes obtienen entre 38 y 48 puntos, como adherentes parciales a quienes obtienen entre 18 y 37 puntos y como no adherentes a quienes obtienen entre 0 y 17 puntos. Para calcular la puntuación, se asignó el valor de 0 a la opción “nunca”, 1 a “casi nunca”, 2 a “a veces”, 3 a “casi siempre” y 4 a “siempre”, siendo 48 el puntaje máximo posible de alcanzar.

Una puntuación de 8 indica una alta adherencia, de 6 a <8 indica una adherencia media y una puntuación de <6 indica una baja adherencia.

Escala de Adherencia al Tratamiento en Diabetes Mellitus II, versión III (EATDM-III©) (Villalobos, Brenes, Quirós & León, 2006), conformada por 55 ítems distribuidos en 7 factores: apoyo familiar (FAF), organización y apoyo comunal (F-OAC), ejercicio físico (F-EF), control médico (F-CM), higiene y autocuidado (F-HA), dieta (F-D) y valoración de la condición física (F-VCF). La escala de auto aplicación ofrece cinco opciones de respuesta tipo Likert: nunca (0): la situación no ocurre; casi nunca (1): la situación ocurre aproximadamente entre el 1 % y el 33 % de las ocasiones; algunas veces (2): la situación ocurre aproximadamente entre el 34 % y el 66 % de las ocasiones; casi siempre (3): la situación ocurre aproximadamente entre el 67 % y el 99 % de las ocasiones; siempre (4): la situación ocurre siempre, en el 100 % de las ocasiones.

Usa un modelo interpretativo derivado de las subescalas de necesidad y preocupación (BMQ-Specific). BMQ-Específico, toma los puntajes totales de: necesidad 5 ítems: rango 5-25 y preocupaciones: 5 ítems: rango 5-2

Perfil de adherencia (modelo de Horne et al.)

Combinando necesidades y preocupaciones, se pueden identificar 4 perfiles de adherencia: