Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con descompensaciones agudas de la diabetes tipo 2 en el Hospital de San José, Bogotá, Colombia 2010-2013

Rivera María Claudia1, Tovar Henry2

1 Médica internista, Hospital de San José, Fellow 2do Año Endocrinología, Hospital de San José, Bogotá, Colombia.
2 Médico internista, Profesor adscrito servicio de Medicina Interna y Endocrinología Hospital de San José, Bogotá, Colombia.
Correspondencia: maclau04@hotmail.com

Declaración de fuentes de financiación y posibles conflictos de interés: Ninguno
Fecha de recepción:22/12/2017
Fecha de aceptación: 27/02/2018

Resumen

Introducción: Las descompensaciones agudas de la diabetes son un motivo de consulta importante en urgencias. De ellas, las más frecuentes son la cetoacidois diabética (CAD) y la hipoglucemia, con ~ 145.000 casos al año. El estado hiperosmolar (HHS) se presenta en menos del 1%. Éstas exigen un reconocimiento y tratamiento oportuno y correcto.
La mortalidad atribuible a la CAD es de un 2% en hospitales generales y un 5% en hospitales especializados. La mortalidad en el EHO es mayor: 15%-70%; esto se atribuye a que en este último grupo la población tiene edades avanzadas y mayor presencia de comorbilidades. La mortalidad por hipoglucemia está alrededor de 20% en pacientes insulinizados vs. 4,5% en no insulinizados. En Colombia es poco lo que se conoce acerca del comportamiento de las descompensaciones agudas en nuestros pacientes.
Objetivo: Describir las características demográficas y clínicas de los pacientes con diabetes mellitus 2 hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna en el Hospital de San José, en el periodo comprendido entre octubre de 2010 y agosto de 2013 con descompensaciones agudas.
Metodología: Estudio descriptivo en el cual se realizó seguimiento a una cohorte de pacientes que ingresaron al Hospital San José con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 y descompensaciones agudas cuyo período de reclutamiento fue entre octubre de 2010 y agosto de 2013.
Resultados: De un total de 470 pacientes, 45 presentaban cetoacidosis (9,5%), estado hiperosmolar (4%) e hipoglucemia (9,5%), 76% no estaba descompensado a su ingreso. El tiempo de evolución de la enfermedad fue de 9,7 años para cetoacidosis, y para EHO e hipoglucemia aproximadamente 13 años. Solo el 57% tenía acceso a automonitoreo.
Conclusión: La implementación de programas óptimos que se basen en un mejor control metabólico y tratamiento individualizado según cada caso, la educación del paciente, el automonitoreo y un equipo multidisciplinario, pueden para disminuir la presencia de descompensaciones agudas, la mortalidad, cuando se presenta, disminuye si se trata la causa de su precipitación además del manejo oportuno y correcto de las mismas.
Palabras clave: diabetes, descompensaciones agudas, cetoacidosis, hipoglucemia, hiperosmolar.

Clinical and sociodemographic characteristics of patients with acute descompesation of type 2 diabetes in Hospital San José Bogotá Colombia (2010-2013)

Abstract

Introduction: Diabetes acute decompensations appear frequently. The most common presentation is CAD and hypoglicemia with roughly 145.000 cases a year. Hyperosmolar state (HOS) presents itself in less than 1% cases. These demand an appropriate and timely recognition and treatment.
Mortality attributable to CAD is 2% in general hospitals and 5% in specialized hospitals. Mortality in HOS is larger, between 15%-70%. This can be attributed to the type of population (advanced age) and to its comorbilities. Mortality due to hypoglicemia is around 20% in insulinized patients vs. 4.5% in non insulinized patients. In Colombia, very little is known about the behaviour of acute decompensations in our patients.
Objective: To describe demographic and clinical characteristics of patients suffering from Diabetes Mellitus 2 who have been  admitted  with  acute  decompensations  to  the  internal medicine service in Hospital San José between October 2010 and August 2013.
Methods: Descriptive study which monitored a group of patients admitted to Hospital San José with Diabetes Mellitus type 2 and acute decompensations, recruited between October 2010 and August 2013.
Results: From a total of 470 patients, 45 presented cetoacidosis (9.5%), hyperosmolar state (4%) and hypoglicemia (9.5%). 76% had no decompensation when admitted. Time of evolution of the sickness was 9.7 years for cetoacidosis and for HOS and hypoglicemia approximately 13 years. Only 57% had access to self monitoring.
Women present decompensation more often: 48.9% do in cetoacidosis, 52.6% in hyperosmolar state, 64% in hypoglicemia. The most common reason for admittance is miscelaneous 39.4% followed by infections ( 35%). Most were out of metabolic control hba1c > 9%. 62% cetoacidosis, 68% hyperosmolar state, 33% hypoglicemia. About chronic complications, they were mostly microvascular especially in the hypoglicemic group. Mortality was more present in the CAD 6.6%, followed by hypoglicemia 4.4%. 30% had access to a glucometer for self monitoring. About 15% had suspended treatment for non adherence or non access to health.
Conclusion: The implementation of optimal programs based in a better metabolic control and individual treatment according to each case, the patient’s level of education, self monitoring and a multidisciplinary team can all serve to diminish the presence of acute decompensations. Mortality, when presented, lowers its levels if the cause of precipitation is timely and correctly managed.
Key words: diabetes, decompensations, ketoacidosis, hypoglycemia, hyperosmolar.

Introducción

La diabetes mellitus como pandemia es uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte prematura en la mayoría de los países. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha pronosticado que en el año 2030 la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) afectará a 370 millones de personas(1,2).
En Latinoamérica, donde se ha venido presentando un aumento en la prevalencia y mortalidad, estudios realizados en algunas capitales como Ciudad de México, Bogotá y Santiago de Chile, han descrito valores de la misma tan altos como 8,9, 8,1 y 7,2%, respectivamente(3,4). Estudios en Colombia describen que en ciudades como Bogotá, Cartagena y Medellín, se presentan cifras de DM2 entre el 3,6% y el 8,9%(5,6,7).
La cetoacidosis diabética (CAD), el estado hiperosmolar hiperglucémico (HHS) y la hipoglucemia tienen una frecuencia importante de aparición, la CAD , ~ 145.000 casos año, similar comportamiento tiene la hipoglucemia y menos frecuente el estado hiperosmolar, menos del 1%(8)  éstas exigen un reconocimiento y tratamiento oportuno, puesto que pueden llevar a altos costos en la atención en salud, hablando de cifras de hasta aproximadamente (2,4 mil millones de dólares)(9) y llevar incluso a desenlaces fatales; pero que si son intervenidas a tiempo y se realiza el abordaje óptimo según las guías y el tratamiento de la causa precipitante es posible mejorar su curso(10,11).
La mortalidad atribuible a la cetoacidosis diabética es de un 2% en sitios especializados y 5% en hospitales generales, ésta se presenta en pacientes más jóvenes comparado con la población del estado hiperosmolar cuya aparición es en la segunda década, y la muerte se asocia a complicaciones del tratamiento, dentro de ellas, el edema cerebral.
La mortalidad en el estado hiperosmolar es mayor 15% y está en relación por el tipo de población de este grupo que ademas, de ser de edades mayores cursan con comorbilidades que se convierten en factores de riesgo que incrementan la mortalidad, dentro de ellas: insuficiencia renal crónica, HTA, y enfermedad cardiovascular(11,12).
En cuanto a la hipoglucemia se sabe que su principal forma de aparición es iatrogénica, exceso de insulina, y en menos porcentaje con la terapia oral(13). De acuerdo con la intensidad de la terapia, ésta se presenta con una incidencia de hasta 28% en hospitalización en sala y hasta 33% en los hospitalizados en UCI(14,15,16).

Objetivo

Describir las características demográficas y clínicas de los pacientes con diabetes mellitus 2 hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital de San José en el periodo comprendido entre Octubre 2010- Agosto 2013 con descompensaciones agudas.

Metodología

Estudio observacional descriptivo, prospectivo en el cual se realizó seguimiento a una cohorte de pacientes que ingresaron al Hospital San José con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, y descompensaciones agudas cuyo periodo de reclutamiento fue entre octubre de 2010 y agosto de 2013.

Resultados esperados e impactos esperados

Con este estudio se buscó tener un mejor conocimiento de la situación demográfica y clínica de los pacientes diabéticos con descompensaciones agudas en nuestro hospital. El conocimiento en nuestro medio de patologías que ponen en peligro la vida, como éstas, permite extrapolar análisis realizados por investigadores a nivel mundial y ajustarlos a la realidad clínica propia.

Además de lo anterior, el conocimiento de la situación de nuestros pacientes nos obliga a modificar protocolos de evaluación, enfocados de forma multidisciplinaria, involucrando al médico, enfermera, nutricionista, al paciente y la familia, para lograr un fortalecimiento de lo que se conoce como manejo integral y fortalecer nuestro programa y, en un futuro, la clínica de diabetes.

Resultados

En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 hospitalizados con descompensaciones agudas en el Servicio de Medicina Interna durante el periodo comprendido entre octubre de 2010 y agosto de 2013 en el Hospital de San José, Bogotá, Colombia, se realizó un análisis de las descompensaciones y su comportamiento en nuestra población y arrojaron los siguientes resultados: de un total de 470 pacientes 45 presentaban cetoacidosis (9,5%), estado hiperosmolar (4%) e hipoglucemia (9,5%), 76% no estaba descompensado a su ingreso.

Discusión

En Colombia, la mortalidad por diabetes mellitus, entre los años 2004 y 2010, estuvo entre 17,6 al inicio del estudio y 15,1 al final del mismo, por cada 100.000 personas. Los departamentos con mayor mortalidad eran Valle del Cauca, Meta, Caquetá, Santanderes y Risaralda con 23,5%, 32,6%, 26,4%, 28,4%, 25,4%, respectivamente(17). La mayoría de nuestros pacientes se encontraba fuera de un adecuado control metabólico, con HbA1c mayores a 9%, lo cual nos hace pensar en pobre adherencia, educación y acceso a los servicios de salud, ya es bien conocido que los niveles de HbA1c están relacionados con la disminución de complicaciones agudas y crónicas.

La mortalidad por cetoacidosis es <1%; en los estados hiperosmolares  los  decesos  descritos  están alrededor  de 5-16%(18-19); si comparamos con la mortalidad presentada por nuestros pacientes con descompensaciones, las cifras obtenidas difieren un poco, fallecieron 6,6% de los pacientes con cetoacidosis diabética, 0% de los estados hiperosmolares y 4% de las hipoglucemias, de los que no sufrieron descompensación fallecieron 3,6%, la causa de muerte estaba relacionada con el motivo de ingreso o causa de descompensación; en la mayoría de los casos sepsis de algún tipo, seguida de alguna patología cardiovascular. Es de anotar que de los pacientes que fallecieron por hipoglucemia, entre 8% y 13%, tenían complicaciones cardiovasculares. Se sabe que la hipoglucemia incrementa la morbimortalidad cardiovascular, existen varios mecanismos que explican lo anterior, dentro de ellos exceso de catecolaminas, activación del sistema simpático, aumento de trombogénesis, inflamación, vasoconstricción(20); adicionalmente, en todos los grupos de descompensación había un porcentaje  importante  de  comorbilidades que  son  factores de riesgo adicionales para el desarrollo de enfermedad coronaria, arterial y ACV, dentro de ellos la HTA y dislipidemia. El mayor porcentaje de hipertensión se evidenció en el grupo de hipoglucemia (84%), seguido de cetoacidosis diabética (CAD) (64%), 47% estado hiperosmolar, así como la dislipidemia que está presente entre 21%-37% en los grupos de descompensación, siendo más frecuente en el grupo de CAD.

La hipoglucemia severa ocurre en 10%-30% de pacientes con DM2 tratados con insulina, sin cuantificar los eventos de hipoglucemia leve que pasan inadvertidos o que resuelven con la ingesta sin llegar a fase crítica, 17% de pacientes con DM2 ha experimentado uno o más eventos de este tipo al año(21).

En el UKPDS se presentó hipoglucemia asociada a la terapia farmacológica en 11,2% de los que recibían insulina, en 2,4% en los que recibían terapia con metformina y en 3,3% de los tratados con sulfonilureas(13). En nuestros pacientes, los grupos farmacológicos que estaban relacionados con hipoglucemias fueron las sulfonilureas (33%) y las insulinas (57% regular, 17,7% análogos), sin desconocer que en los otros grupos terapéuticos puede incrementarse la aparición de la hipoglucemia si se combina con sulfonilureas o insulina. En nuestro estudio fue más frecuente la hipoglucemia en aquellos que venían recibiendo insulina de acción larga y corta; de estos, 64% eran hombres, y correspondían a 9,5% del total de las descompensaciones, tenían una edad promedio de 72,7 años, que corresponde a lo descrito en los estudios publicados previamente, donde detallan una presentación de estas complicaciones en pacientes con edades mayores de 65 años, y las relacionan con la presencia de nefropatía. En nuestro estudio el 62% había desarrollado algún grado de nefropatía a los 13 años de diagnóstico(22,23).

Si bien la adherencia a la terapia es de suma importancia para evitar complicaciones agudas y crónicas, un porcentaje no despreciable de nuestros pacientes abandonó el tratamiento (15,56% en cetoacidosis diabética, 15,79% en estado hiperosmolar, 4,44% en hipoglucemia. El autocontrol en casa es una manera muy práctica de advertir la hipoglucemia y la hiperglucemia y objetivamente los números o metas exigen a nuestro paciente un mejor control, solo el 40% en la población tenían acceso a glucómetro.
Entre 60% y 75% de los pacientes del estudio con complicaciones agudas sufrían concomitantemente de complicaciones microvasculares; la enfermedad renal atribuida a la diabetes, se produce en el 20%-40%, es la principal causa de requerimiento de terapia de remplazo renal, en nuestros pacientes el porcentaje es bastante similar 42%-62%(24).
A diferencia de lo esperado, la frecuencia de retinopatía no es concordante con nefropatía en los diferentes grupos; esto podría deberse a que los pacientes diabéticos no solo presentan alteración visual por retinopatía sino también tienen otras alteraciones que incluso pueden adelantarse a la retinopatía establecida o manifiesta: glaucoma o cataratas. Otra posibilidad es el manejo o la intervención temprana en la dislipidemia HTA e incluso la nefropatía incipiente que son factores que precipitan la retinopatía(24,25).
La neuropatía es una complicación no menos importante por el alto impacto en la calidad de vida de nuestros pacientes, entendiendo por neuropatía no solo las manifestaciones en miembros inferiores sino la gastroparesia, la disfunción eréctil, la neuropatía autonómica diabética que tiene un riesgo cardiovascular importante, está descrito hasta un 50% de afectados DM, en relación al pobre control glucémico en nuestra población estuvo presente 15%-31%(27).

Conclusión

La diabetes mellitus continúa siendo un grave problema de salud pública; la necesidad de implementar programas y el diagnóstico temprano de la enfermedad evitan las complicaciones crónicas; y el abordaje oportuno y correcto mejora el desenlace de las descompensaciones agudas. La frecuencia de éstas disminuye con mejor control metabólico, estableciendo una meta individualizada para cada paciente a partir de la edad, las comorbilidades y la expectativa de vida. Para esto debemos contar con la formación del médico, la educación del paciente que es pilar fundamental, así como la relación médico-paciente, la presencia de un equipo multidisciplinario para su manejo integral un acceso a medicamentos y calidad en servicios de salud.
Padecer diabetes no es una elección, pero tener calidad de vida con esta enfermedad no solo es elección del paciente, sino del personal y entidades que de manera directa o indirecta tienen relación para que su manejo se lleve a cabo de manera óptima.

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Referencias

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