Resumen
Introducción: la diabetes mellitus tipo II es un problema mundial, que afecta completamente la salud y calidad de vida de quien la padece, así como también aumenta el riesgo de mortalidad.Materiales y métodos: se realizó una revisión sistemática con un análisis descriptivo de cronología retrospectiva, que tuvo en cuenta ensayos de asignación aleatoria enfocados al ejercicio en pacientes diabéticos y publicados entre los años 2014 y 2019. Los estudios se identificaron y seleccionaron mediante las recomendaciones de la declaración PRISMA y la Colaboración Cochrane. Además, se evaluó la calidad metodológica de los estudios incluidos mediante la Escala de PEDro.
Resultados: se incluyeron 20 estudios experimentales, de los que se rescató la información sobre: autores, años, muestras, intervenciones, frecuencias y duraciones, así como los niveles glucémicos. El entrenamiento de estos estudios se basó en ejercicios aeróbicos intensivos o moderados tres veces por semana, que generaron resultados como el aumento del volumen máximo de oxígeno (VO2 máx), capacidad aeróbica y reducción de los niveles de hemoglobina glucosilada. La revisión demostró que el entrenamiento de alta intensidad (HIIT, por sus siglas en inglés: high intensity interval training) mejora la composición de la oxidación de los lípidos, mejora la disfunción cardíaca, aumenta la sensibilidad a la insulina y disminuye, así, los niveles de triglicéridos.
Conclusiones: el ejercicio de alta intensidad mejora los niveles de glucemia en pacientes diabéticos, lo que resulta beneficioso en cuanto a riesgos cardiovasculares y metabólicos, donde las pautas y dosificaciones se determinan por cada paciente, pero se mantienen continuas y duraderas.
Palabras clave: diabetes mellitus, ejercicio, glucemia, insulina, glucosa.
Abstract
Introduction: Diabetes mellitus type II is a worldwide problem, which completely affects the health and quality of life of the sufferer, as well as increases the risk of mortality.Materials and methods: A systematic review was carried out with a descriptive analysis of retrospective chronology, which took into account randomization trials focused on exercise in diabetic patients and published between 2014 and 2019. The studies were identified and selected using the recommendations of the PRISMA statement and the Cochrane Collaboration. In addition, the methodological quality of the included studies was evaluated using the PEDro Scale.
Results: 20 experimental studies were included, from which information on: authors, years, samples, interventions, frequencies and durations, as well as glycemic levels were rescued. The training of these studies was based on intensive or moderate aerobic exercises three times a week, which generated results such as the increase in the maximum volume of oxygen (VO2 max), aerobic capacity and reduction of glycosylated hemoglobin levels. The review showed that high intensity training (HIIT) improves the composition of lipid oxidation, improves cardiac dysfunction, increases insulin sensitivity and thus decreases triglyceride levels
Conclusions: High intensity exercise improves blood glucose levels in diabetic patients, which is beneficial in terms of cardiovascular and metabolic risks, where the guidelines and dosages are determined by each patient, but remain continuous and lasting
Key words: Diabetes mellitus, exercise, blood glucose, insulin, glucose.
Introducción
El ejercicio es una actividad que, al llevarse a cabo con regularidad, puede ser un mecanismo esencial para tener una buena salud, ya que tiene grandes efectos cardiovasculares, pulmonares, osteomusculares, metabólicos y también neurohormonales(1). Se puede definir como el “conjunto de actividad física que es planeada, estructurada y repetitiva con el objetivo de mejorar o mantener las cualidades físicas como la fuerza, velocidad, flexibilidad, entre otros”(2,3). En diversas ocasiones se ha demostrado que el ejercicio físico ayuda a mejorar la calidad de vida de las personas, ya que disminuye la ansiedad y aumenta el entusiasmo; esto da como resultado mejoras significativas en los pacientes(4).Ahora bien, es bien sabido que el ejercicio cuenta con diversos beneficios, como la disminución de la mortalidad, y ayuda a la prevención de enfermedades cardiovasculares, cardiopatías isquémicas, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), obesidad y arteriopatías periféricas. Además, mejora la capacidad cardiovascular, la salud mental, el insomnio y ayuda al control del peso(5-7).
Por otra parte, las recomendaciones actuales para la actividad física para personas con DM2 incluyen ejercicio aeróbico de intensidad moderada, al menos tres veces por semana, para un total de 150 minutos. Este tipo de entrenamiento físico beneficia el control de la glucosa en pacientes con diabetes tipo 2 al menos tan eficazmente como la terapia con medicamentos o la dieta(8). Curiosamente, estudios recientes con diferentes protocolos de High Intensity Interval Training (HIIT) y un amplio rango de intensidades muestran que el HIIT puede tener efectos de mejora de la salud en sujetos con diabetes tipo 2, prediabetes(9) y sensibilidad a la insulina en todo el cuerpo(10). Además, la concentración de glucosa plasmática en ayunas(11) disminuyó al menos por igual después de la intervención con el HIIT en comparación con el entrenamiento de intensidad moderada continua (MICT) en sujetos con DM2 o prediabetes, con algunas excepciones(12). La concentración de hemoglobina glucosilada en plasma (HbA1c) disminuyó más en el HIIT que en la intervención MICT en un estudio(9), pero la mejora no ha sido evidente en todos los estudios(11,12). Por otro lado, el HIIT también ha reducido efectivamente la masa corporal(9), el índice de masa corporal (IMC)(9,11) y el contenido de grasa corporal(9,11,12) en pacientes con DM2.
Seguidamente, el ejercicio físico se considera uno de los pilares en el tratamiento de la diabetes. Las diferentes rutinas de ejercicio (aeróbico y de fuerza) tienen un beneficio significativo sobre el control glucémico, lo que genera una mejora en la función cardíaca, presión arterial, disminución del índice de masa corporal y el incremento del transporte de glucosa. Asimismo, produce un mejoramiento de la condición física y de la calidad de vida, y en un gran porcentaje reduce el riesgo de mortalidad en los pacientes(13).
En cuanto al ejercicio de alta intensidad, se puede afirmar que es un método que conlleva al máximo umbral aeróbico y ventilatorio, el cual se puede definir como breves explosiones de ejercicio intenso seguido de períodos de recuperación con menor intensidad que la inicial. La duración de este puede variar entre 6 segundos hasta 4 minutos(14).
El ejercicio de alta intensidad cuenta con múltiples beneficios para la salud, entre ellos un aumento del umbral de lactato, mayor consumo del VO2 máximo, aumento en la capacidad respiratoria mitocondrial, aumento del flujo sanguíneo e incremento de la función endotelial y de los efectos intracelulares que remodelan metabólicamente el miocito(15, 16).
Dicho todo lo anterior, surge la siguiente pregunta de investigación: ¿cuáles son los efectos y beneficios del ejercicio físico de alta intensidad en el tratamiento para mejorar los niveles glucémicos en el paciente diabético? En la presente investigación se tiene como objetivo principal identificar los efectos y beneficios del ejercicio físico de alta intensidad para mejorar los niveles glucémicos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Materiales y métodos
Diseño
La presente es una revisión sistemática, con un análisis descriptivo y cronología retrospectiva de artículos científicos publicados en bases de datos indexadas entre enero de 2014 y enero de 2019.Criterios de elegibilidad
Se tuvieron en cuenta ensayos clínicos con asignación aleatoria en pacientes diabéticos, quienes fueron intervenidos con entrenamiento HIIT como método complementario para disminuir sus niveles glucémicos. Así mismo, se incluyeron estudios con fecha de publicación igual o superior al 2014 en español o inglés. Por otro lado, se excluyeron estudios registrados en bases de datos no indexadas, literatura gris y estudios experimentales en animales. También se excluyeron estudios con pacientes no diabéticos o que no presentaban ninguna alteración metabólica asociada con la diabetes mellitus. Se excluyeron, además, los estudios que, durante la revisión de todo el artículo, no cumplieran con los requisitos de inclusión o bien que sus resultados no fueran de importancia para nuestra revisión.Estrategia de búsqueda
Se realizó una revisión sistemática bajo las consideraciones de la Colaboración Cochrane para la elaboración de estudios de revisión y metaanálisis. Además, se accedió a los criterios de la Declaración PRISMA(17) (por sus siglas en inglés: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses) para la inclusión de ensayos clínicos y otros tipos de estudios en revisiones sistemáticas. Se desarrolló una búsqueda de ensayos clínicos en las bases de datos indexadas como EBSCO, PUBMED, MEDLINE, EMBASE, SCIELO y DOAJ. Por consiguiente, los descriptores combinados con los operadores booleanos AND y OR fueron utilizados: (Diabetes) OR Diabetes mellitus) OR High glucose) AND (rehabilitation OR training rehabilitation) OR rehabilitation programs) AND (High Intensity Interval Training AND Diabetes) OR HIIT AND Diabetes) OR Exercise AND Diabetes) OR physiotherapy AND Diabetes). Al mismo tiempo, se realizaron búsquedas en español debido a la diversidad de estudios que han sido reportados con alta calidad metodológica en el idioma español.Dicho lo anterior, los estudios adjuntados en esta investigación fueron evaluados de manera discriminada por dos revisores y, de esta forma, se pudieron eliminar los estudios duplicados obtenidos durante la búsqueda; posteriormente, se realizó una selección de los artículos de acuerdo con el título y resumen. Los estudios que se filtraron en la investigación se evaluaron nuevamente en su totalidad y de manera independiente por cada uno de los verificadores, revisando siempre que los estudios cumplieran con los criterios de elegibilidad para su revisión total.
Evaluación
Los investigadores D. P. y R. P. valoraron la calidad metodológica de las investigaciones por medio de la evaluación del riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane. Posterior a los resultados, fueron rectificados por P. P. y A. M. y en dado caso de encontrar diferencias de más de 2 puntos en un artículo en relación con el resultado de los primeros evaluadores, un nuevo evaluador (J. P. R.) realizaría nuevamente una revisión para determinar el resultado final. Por medio de dicha herramienta, el sesgo en la selección de estudios fue definido frente a los criterios de selección y pérdidas de documentos. Por otro lado, también se determinó el sesgo de detección, información y otros sesgos (fuentes de obtención de la información, cantidad, naturaleza y manejo de los documentos, entre otros). Además, el riesgo de sesgo fue valorado mediante la escala de PEDro(18) (en inglés Physiotherapy Evidence Database). Para la interpretación de los resultados obtenidos en la escala mencionada, nos basamos en los criterios de Moseley y colaboradores, que mencionan que toda investigación con un resultado postescala PEDro de igual o mayor a 5/10 puede ser considerada como estudio de alta calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo.Selección de estudios
La búsqueda y extracción de los diferentes documentos fue efectuada por un autor (A. M.), verificados y analizados por un segundo y tercer investigador (D. P. - J. P.) y aprobado por todos los colaboradores de la investigación. En cuanto a los criterios de selección, la evaluación del cumplimiento fue desarrollada por un tercer participante (P. P.); la evaluación con el texto completo fue realizada por el cuarto miembro (R. P.) y la descripción de datos por otros (D. P - A. M.) de forma independiente. Los artículos seleccionados con antelación debieron publicarse entre enero de 2014 y junio de 2019; la muestra de los estudios y revisiones de estos debían ser en seres humanos y que los resultados definieran: ¿Cuáles son los efectos y beneficios del ejercicio físico de alta intensidad en el tratamiento para mejorar los niveles glucémicos en el paciente diabético? Para finalizar, un formulario para el Study eligibility form fue establecido según el sistema PICO (P: pacientes diabéticos; I: ejercicio físico de alta intensidad; C: la no realización de HIIT; O: disminución, aumento o no cambios en los niveles glucémicos del paciente diabético).No se filtraron datos referentes a sexo, tipo de población, ni etnia que llevarán a responder nuestra pregunta de investigación; y un autor (J. P.) se encargó de verificar el cumplimiento de las recomendaciones éticas en la investigación de humanos en cada uno de los estudios incluidos. Aunado a esto, se excluyeron los estudios que hubiesen sido tesis de grado en educación superior, investigaciones con animales o que no cumplieran con los criterios de inclusión.
Recolección de datos
Datos tales como el tipo de población, los grupos de intervención y control, tipos de entrenamiento y variaciones del HIIT, plazo del programa de entrenamiento, frecuencia de intervención y los resultados obtenidos fueron extraídos de los estudios recolectados con anterioridad, efectuándose, de esta manera, una síntesis narrativa. Además, una extracción de datos de manera sistemática y homogénea fue realizada por medio de la base de datos Excel, entre los cuales estaba la información demográfica, el tamaño de la muestra, el número de pacientes incluidos y excluidos, el período de seguimiento, las características anteriores y posteriores a la intervención y, finalmente, el objeto de estudio. En cuanto a los resultados o medidores de impacto, estos fueron expresados según los efectos encontrados, los beneficios, las tasas de complicaciones, los niveles glucémicos pre y postentrenamiento, los parámetros clínicos, hemodinámicos, entre otros.Resultados
Se encontraron 18 153 documentos tras indexar los descriptores médicos mencionados en los motores de búsquedas de las diferentes bases de datos indexadas seleccionadas. Inicialmente, se excluyeron 11 782 estudios por su fecha de publicación. Luego, 4166 documentos fueron rechazados por ser literatura gris, 45 por ser estudios con animales, 2691 por ser trabajos de grado o libros y 1430 por ser ponencias o investigaciones en calidad de póster (que no fueron publicadas como artículo completo). Además, luego de la revisión de título, se excluyeron 1771 trabajos. Finalmente, se eliminaron 414 estudios luego de la revisión de las conclusiones y las consideraciones finales.Con base en lo anterior, se obtuvieron 20 estudios experimentales(19-38) (Figura 1) que cumplieron con los criterios de inclusión. En la Tabla 1 se presenta la información sobre el autor, año de publicación, muestra, descripción de la intervención, frecuencia y duración, así como los niveles de glucemia y su método de toma. Finalmente, se rescató una breve conclusión por estudio. En la Tabla 2 se muestran las características de los participantes en cada investigación seleccionada.
En general, la calidad de la evidencia recolectada sobre el entrenamiento de alta intensidad como método de tratamiento para reducir los niveles glucémicos fue de alta calidad (Tabla 3). Según Moseley y colaboradores, toda investigación con un resultado igual o mayor a 5/10 en la escala PEDro puede ser considerada como un estudio de alta calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo. Dicho esto, se resalta que el 100 % de los estudios seleccionados se consideraron de alta calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo por su calificación mayor a 5 en dicha escala.
Figura 1. Proceso de selección de los estudios incluidos en la revisión sistemática y metaanálisis.
Tabla 1. Características generales de los estudios experimentales
(n = 20)
1RM; 1 repetición máxima; AIT: ataque
isquémico transitorio; BPV: variabilidad de presión arterial; DM2:
diabetes mellitus tipo 2;
FCM: frecuencia cardíaca máxima; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HIIT: entrenamiento de alta intensidad interválica;
HRR: frecuencia cardíaca de reserva; HRV: variabilidad del ritmo cardíaco; MICT: entrenamiento de intensidad moderada continua;
PA: presión arterial; PGG: glucosa posprandial; RT: entrenamiento de resistencia; s: segundos.
Tabla 2. Características de los participantes en cada estudio (n =
20)
*Menor de 150 minutos/semana.
HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial.
PEDro: Physiotherapy Evidence Database; +: sí; -: no; P1: criterios de elección; P2: asignación aleatoria; P3: ocultamiento de la asignación; P4: grupos similares en línea de base; P5: sesgo de los participantes; P6: cegamiento de los terapeutas; P7: cegamiento del evaluador; P8: abandonos <15 %; P9: análisis por intención a tratar; P10: diferencias reportadas entre grupos; P11: punto estimado y variabilidad reportada.
FCM: frecuencia cardíaca máxima; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HIIT: entrenamiento de alta intensidad interválica;
HRR: frecuencia cardíaca de reserva; HRV: variabilidad del ritmo cardíaco; MICT: entrenamiento de intensidad moderada continua;
PA: presión arterial; PGG: glucosa posprandial; RT: entrenamiento de resistencia; s: segundos.
Tabla 2. Características de los participantes en cada estudio (n =
20)
HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial.
Tabla 3. Escala de PEDro para la evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos en la revisión (n = 20)
PEDro: Physiotherapy Evidence Database; +: sí; -: no; P1: criterios de elección; P2: asignación aleatoria; P3: ocultamiento de la asignación; P4: grupos similares en línea de base; P5: sesgo de los participantes; P6: cegamiento de los terapeutas; P7: cegamiento del evaluador; P8: abandonos <15 %; P9: análisis por intención a tratar; P10: diferencias reportadas entre grupos; P11: punto estimado y variabilidad reportada.
De los resultados obtenidos, se encontró que el entrenamiento de alta intensidad con dosificaciones de 3 veces por semana y en ocasiones combinado con ejercicios aeróbicos o intensivos-moderados(19, 29, 30) generó un aumento del VO2 máx y una mejora de la capacidad aeróbica(19, 24, 30, 31, 35, 38) y reducción de los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c), sin olvidar la limitación en la regulación autonómica cardiovascular(19, 21, 22, 25, 27, 28, 32, 37, 38). Es importante destacar que no se presentó un aumento del riesgo de hipoglucemia durante el período de 24 horas después del HIIT o 30 minutos luego del entrenamiento a intensidad moderada continua (MICT) en ayunas(36).
Además, el HIIT mejoró la composición corporal por capacidad de oxidación de lípidos; sin embargo, la grasa subcutánea no mostró grandes cambios(20, 23, 25, 29, 38). Por consiguiente, brindó un aporte benéfico en cuanto a factores de riesgo metabólico en pacientes con hipertensión, prediabetes o diabetes tipo 2(26). El HIIT, en combinación con el MICT, presentó mejoras en cuanto a la composición corporal(20).
Así mismo, el entrenamiento en gimnasio, independientemente de la intensidad, aumentó la masa ventricular, volumen y flujo sanguíneo diastólico, lo cual mejoró la función sistólica y diastólica, y proporcionó una reducción en el pico de torsión. Gracias a que la presión arterial mejoró, la disfunción cardíaca se revirtió, la grasa hepática disminuyó y mejoró la rigidez arterial debido al aumento de sensibilidad a la insulina o a la reducción de glucosa circulante. De este modo, los rangos de triglicéridos en pacientes prediabéticos, diabéticos e hipertensos mejoraron(23, 27, 28, 30, 34, 35).
Es importante resaltar que el HIIT, con la ayuda de consejería nutricional, mejoró los parámetros cardiometabólicos en mujeres diabéticas tipo 2(34). También, se observó un beneficio en los parámetros lipídicos de la sangre, por lo que predispone la mejora del flujo sanguíneo, previniendo así enfermedades cardiovasculares(30). De igual modo, los pacientes con DM2 usualmente presentaron poca adherencia al ejercicio, debido al tiempo y la recuperación después de la actividad física(37, 38), por lo que el HIIT se convierte en una alternativa viable, ya que, al llegar a la tolerancia de este, los pacientes mejoran su salud y calidad de vida(24, 30, 31, 32, 34).
Discusión
El presente trabajo está en concordancia con diversas investigaciones basadas en la efectividad del ejercicio de alta intensidad en pacientes diabéticos, principalmente en cuanto los niveles glucémicos. Esto se asocia con otros factores de composición corporal, capacidad aeróbica, riesgos y parámetros cardiometabólicos. Siguiendo esta idea, en 2015, Quílez y García(39) demostraron la mejoría de los niveles de HbA1c, justificándola con las sesiones acumuladas y a largo plazo, pero difieren en el período posentrenamiento interválico de 24-48 horas. También mencionaron que una única sesión puede controlar la glucemia y descender los niveles de glucosa con sesiones repetitivas.De manera análoga, también en 2015, Parra y Moreno(40) presentaron en su estudio una disminución en los valores glucémicos, principalmente y a diferencia de nuestro estudio, en jóvenes que estaban en el programa de ejercicio físico aeróbico durante 3 meses y lo mantenían. En cambio, en los pacientes de mayor edad el programa debía de ser supervisado, de fácil ejecución y baja incidencia de complicaciones para que pudiera ser una estrategia de mejora, no solo en la HbA1c, sino en cuanto a la presión arterial y niveles de colesterol.
En consonancia con nuestro estudio, en 2019, Da Silva y colaboradores(41) mencionaron la mejora en la condición física, composición corporal, cardiometabolismo y calidad de vida tras el entrenamiento aeróbico continuo de intensidad moderada. Por su parte, el HIIT mostró su mayor beneficio en cuanto a los factores de riesgo cardiovasculares y metabólicos. Esto principalmente atribuido al tiempo que se requiere para desarrollarlo, en comparación con otros tipos de ejercicio, como lo demostramos en nuestros resultados.
En 2016, Cano y Álvarez(42) indicaron la relevancia del retorno a niveles basales de la frecuencia cardíaca posesfuerzo, ya que está estrechamente relacionado con riesgo de mortalidad cardiovascular. Los investigadores propusieron que 12 semanas de ejercicio HIIT proporciona adaptaciones del sistema cardiovascular ante el ejercicio, mejora el transporte, extracción y utilización de oxígeno hacia el músculo esquelético y, de esta manera, los niveles glucémicos y de presión arterial se mantienen controlados.
Cascaes y da Rosa, en 2017(43) relacionaron el ejercicio aeróbico y de fuerza con una mejor autoestima, cuidado y autocontrol en cada persona, así como beneficios en su condición de vida en cuanto a la salud, función y mente. De este modo y en consonancia con nuestro estudio, se considera al ejercicio como herramienta de control durante la diabetes tipo 2 y principalmente como apoyo psicológico.
Así mismo, en 2015, Poblete y Russell(44) mencionaron los beneficios antioxidantes que brinda el ejercicio HIIT, dosificado en 4-6 intervalos, durante 30 minutos, 3 veces por semana. Mientras que el ejercicio aeróbico continuo es recomendando en un mínimo de 30 minutos en ciclismo, natación o caminatas. Profundizando en esta idea, los mismos autores, pero en una publicación más reciente (2018)(45), le dan cabida a mejoras ante el ejercicio aeróbico, con predominio en cuanto a la vía metabólica oxidativa y la actividad de los principales grupos musculares, mejora en la grasa corporal empleada según la edad y control glucémico. Al enfocarse en el HIIT, trotando durante 12 semanas, 3 veces por semana, se observó una disminución en el porcentaje de HbA1c, glucemia en ayunas, función cardiovascular, perfil lipídico y composición corporal.
No obstante, por la experiencia de los investigadores en su práctica clínica, se destaca la importancia y necesidad del entrenamiento HIIT en pacientes con diabetes mellitus, con una valoración individualizada para identificar alguna contraindicación que impidan la realización de este tipo de entrenamiento. Así mismo, mencionamos que el protocolo HIIT interválico 20-40 segundos ha demostrado evidencia positiva y de gran utilidad en la práctica clínica con nuestros pacientes. Es decir, el participante, durante su tiempo de intervención, realiza 40 segundos a intensidad moderada (60%-80 % de frecuencia cardíaca máxima [FCM]) y 20 segundos a intensidad alta (80%-90 % de FCM obtenida en la prueba de esfuerzo) en banda sin fin, bicicleta estática, remo o bicicleta reclinada (recumbent). Esto evita la adaptabilidad muscular y genera mayor gasto energético que, luego de un programa de entrenamiento con esta modalidad, disminuye significativamente los niveles glucémicos.
Conclusiones
Durante este estudio se recabaron datos que llevaron a evaluar la eficacia del ejercicio de alta intensidad para mejorar los niveles de glucemia durante la diabetes. Se encontraron beneficios significativos, principalmente en términos de los riesgos cardiovasculares y metabólicos que trae consigo la diabetes.Las pautas y dosificaciones del ejercicio son importantes. Se debe considerar la edad del paciente, puesto que entre mayor sea, el ejercicio deberá realizarse con mayor supervisión y menor dificultad, para así evitar complicaciones. Nuestro análisis sugiere que el ejercicio HIIT es una estrategia de tratamiento para el paciente diabético, por la disminución de grasa corporal que se presenta en este. Además, pudimos corroborar la eficacia del ejercicio HIIT en los niveles glucémicos, por la mejora en la capacidad aeróbica, la propia composición corporal y los riesgos cardiometabólicos. Esto mostró que la ejecución continua y duradera trae consigo mayores beneficios, principalmente en la disminución de los niveles glucémicos.