Resumen
La pandemia actual desencadenada por el SARS-CoV-2/ COVID-19 ha puesto a prueba la capacidad de respuesta de los diferentes sistemas de salud en el mundo. Las pandemias han acompañado al ser humano desde sus orígenes; sin embargo, mucha incertidumbre surge a partir de preguntas acerca de los diferentes escenarios que pueden presentarse durante el curso de la pandemia o posterior a ella. En esta revisión se abordan los aspectos epidemiológicos globales de la COVID-19 y de las probables consecuencias de las diferentes estrategias desde el punto de vista de la salud pública.Palabras clave: pandemia, SARS-CoV-2, COVID-19, salud pública, epidemiología.
Abstract
The current pandemic triggered by the SARS-CoV-2/ COVID-19 has tested the responsiveness of different health systems in the world. Pandemics have accompanied humans since their origins; however, much uncertainty arises from questions about the different scenarios that may arise during or after the pandemic. This review addresses the global epidemiological aspects of COVID-19 and the likely consequences of different strategies from the point of view of public health.Keywords: pandemic, SARS-CoV-2, COVID-19, public health, epidemiology.
Introducción
En diciembre de 2019, se documentó por parte de la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (en la provincia de Hubei, China) una serie de casos de pacientes con infección respiratoria aguda y de etiología desconocida, los cuales tenían como denominador común el haber visitado el mercado local mayorista de Huanan (en Wuhan, China), en donde se comercializaban (entre otras) carnes de todo tipo (pescados y sus derivados, aves de corral, conejos, murciélagos, serpientes y otros animales salvajes) (1). El inicio de los síntomas del primer caso fue el 8 de diciembre de 2019; posteriormente, el 7 de enero de 2020, las autoridades chinas aislaron e identificaron como agente causal a un nuevo virus de la familia Coronaviridae, el cual fue denominado como SARS-CoV-2, y a la enfermedad que produce se le llamó enfermedad por coronavirus (COVID-19). La secuencia genómica del virus fue liberada de forma inmediata a las bases de datos públicas el 10 de enero de 2020 (Wuhan-Hu-1, GenBank Acceso No. MN908947). Para el 12 de enero de 2020, no se habían reportado más casos relacionados con SARS-CoV-2 y se asumieron dos conceptos: el primero, que el centro de propagación había sido el mercado de Huanan (el cual ya había sido clausurado por las autoridades chinas); o que posiblemente los otros casos descritos se habían contagiado en el hospital (infección nosocomial) (2, 3). Por ende, se pensó que el virus no era altamente contagioso (ya que no había registro de infección persona-persona). Para ese momento, se concluyó que la transmisión se producía por vías desconocidas durante la estadía hospitalaria; para tal fecha, solo se les había realizado pruebas de laboratorio a los individuos que presentaban síntomas. Sin embargo, diez días después, un total de 571 casos habían sido reportados en 25 diferentes provincias de China, mientras que, en Hubei, ya se habían descrito 17 muertos y 95 pacientes en estado crítico (4, 5). Con lo anterior, se hizo un estimado de acuerdo con el modelo de enfermedades infectocontagiosas, del Centro de Colaboración (de la Organización mundial de la salud [OMS]); la proyección alcanzaba un número de 4000 posibles contagiados y podía llegar a ser cercano a los 10.000. La propagación del virus había sido tal, que el número de pacientes contagiados fue aumentando exponencialmente en la China continental, y para el 30 de enero, se habían reportado 9692 casos en toda China y 90 casos en diferentes países, incluidos Taiwán, Tailandia, Vietnam, Malasia, Nepal, Sri Lanka, Camboya, Japón, Singapur, la República de Corea, Emiratos Árabes Unidos, Estados Unidos de Norte América (EE. UU.), Filipinas, India, Irán, Australia, Canadá, Finlandia, Francia y Alemania (6, 7). El primer reporte positivo para las Américas fue el de 19 de enero de 2020 en el estado de Washington (EE. UU.): un hombre de 35 años, con cuadro clínico de tos y fiebre, el cual tenía dentro de sus antecedentes un viaje reciente a Wuhan. El 24 de enero de 2020 se confirma el primer caso de COVID-19 en Europa (Bordeaux, Francia), en una mujer con antecedente reciente también de viaje a China. El 26 de febrero de 2020, el Ministerio de Salud de Brasil reporta el primer caso de COVID-19 en Suramérica, en un hombre de 61 años proveniente de São Paulo, el cual tenía como antecedente un viaje reciente a Europa (Lombardía, Italia). El 6 de marzo de 2020, el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia confirmó el primer caso de SARS-CoV-2 en nuestro país (Bogotá, D.C), una mujer de 19 años, con antecedente de visita reciente a Milán, Italia. El 11 de marzo de 2020, la OMS declaró a la COVID-19 como una pandemia (8, 9).Generalidades del SARS-CoV-2 y de la COVID-19
Los coronavirus son miembros de la subfamilia Orthocoronavirinae, dentro de la familia Coronaviridae (orden Nidovirales). Esta subfamilia comprende cuatro géneros: Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus y Deltacoronavirus. El SARS-CoV-2 es un Betacoronavirus (ARN monocatenario de sentido positivo). Hasta ahora, se ha considerado que los reservorios del SARS-CoV-2 son los murciélagos y otros animales salvajes; de hecho, se ha identificado que el SARS-CoV-2 tiene un 96,2% de similitud con un coronavirus del murciélago (denominado BatCoV RaTG13), por lo que se cree que el SARS-CoV-2 se originó a partir de murciélagos infectados (10, 11). La COVID-19 es una enfermedad zoonótica; por lo tanto, el SARS-CoV-2 puede transmitirse de los animales a los humanos, pero una vez se produce la infección en el humano, no requiere de los animales para su propagación. Aunque aún no se han identificado los hospederos intermedios, se ha considerado, entre otros, al pangolín (un género de mamíferos folidotos de la familia Manidae). Los coronavirus que afectan al ser humano (HCoV) pueden producir cuadros clínicos que van desde el resfriado común, hasta otros más graves, como los producidos por los virus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS) y el síndrome respiratorio de Oriente Próximo (MERS-CoV). El virus se transmite de persona a persona por gotículas, por contacto directo, por fómites y, probablemente, por vía fecal-oral (12, 13). El espectro clínico de la COVID-19 se caracteriza por presentar un cuadro clínico muy amplio. Los síntomas más comunes son: fiebre, fatiga, tos seca y producción de esputo. Las manifestaciones, en general, son leves y pueden presentarse de forma progresiva y gradual. Algunos individuos afectados no desarrollan ningún síntoma (por lo que su transmisión puede ser asintomática), y la mayoría (cerca del 80%) se recupera de la enfermedad, sin requerir manejo específico; sin embargo, alrededor del 20% de los afectados desarrolla una enfermedad grave y compleja (neumonía grave, insuficiencia respiratoria, disfunción/falla multiorgánica y muerte). El período de incubación oscila entre 4 y 14 días, pero puede ser de hasta 24 días (0-24 días) (14, 15). Por su parte, la tasa de letalidad para la COVID-19 es menor que para el SARS-CoV-2 y que para el MERS, aunque varía de acuerdo con aspectos como la edad y las comorbilidades concomitantes; por ejemplo, dicha tasa es mayor en individuos mayores de 60 años y en aquellos con patologías de base, como diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), enfermedad pulmonar crónica, cáncer, entre otras (Figura 1) (16, 17).Figura 1. COVID-19: tasas de
letalidad en estadios tempranos, según
las comorbilidades de base (febrero 2020).
Fuente: adaptada de la referencia
17.
Definición y comportamiento de la pandemia por SARS-CoV-2
Las pandemias han acompañado al ser humano a lo largo de la historia. Desde la denominada peste antonina, hasta la actual (COVID-19), se han descrito numerosas enfermedades con este carácter, las cuales han tenido como común denominador una alta tasa de letalidad (Tabla 1) (18). En cuanto a los conceptos básicos que deben considerarse en la definición de una pandemia, se destacan:- Endemia: es la presencia continua de una enfermedad o un agente infeccioso en una zona geográfica determinada. También puede denotar la prevalencia usual de una enfermedad particular en dicha zona. El término hiperendemia significa la presencia constante de una enfermedad con elevada incidencia, y holoendemia, un nivel elevado de prevalencia de la infección a partir de una edad temprana, que afecta a la mayor parte de la población.
- Brote epidémico: se establece cuando existe la aparición de dos o más casos de una misma enfermedad asociados en tiempo, lugar y persona, o también cuando existe un incremento significativo de casos en relación con los valores habitualmente observados, o cuando aparece una enfermedad, condición o riesgo para la salud en una zona hasta entonces libre de ella.
- Epidemia: es la manifestación, en una comunidad o región, de casos de una enfermedad (o un brote) con una frecuencia que exceda netamente de la incidencia normal prevista. El número de casos que indica la existencia de una epidemia varía con el agente infeccioso, el tamaño y las características de la población expuesta, su experiencia previa o falta de exposición a la enfermedad, el sitio y la época del año en que tiene lugar. Por consiguiente, la epidemicidad guarda relación con la frecuencia común de la enfermedad en la misma zona, entre la población especificada y en la misma estación del año. La aparición de un solo caso de una enfermedad transmisible que durante un lapso prolongado no había afectado a una población, o que invade por primera vez una región en la que no había sido diagnosticada anteriormente, requiere la notificación inmediata y una investigación epidemiológica. La presentación de dos casos de una enfermedad de esa naturaleza en los que exista una relación de lugar y tiempo constituye una prueba suficiente de transmisión para que se la considere como epidémica.
- Pandemia: es la afectación de una enfermedad a lo largo de un área geográficamente extensa. Para que una enfermedad adquiera la denominación de pandemia, esta debe tener un alto grado de infectabilidad y un fácil traslado de un sector geográfico a otro (19, 20).
Tabla 1. Historia de las pandemias, desde la peste antonina hasta la COVID-19
Como concepto, una enfermedad transmisible es cualquier enfermedad causada por un agente infeccioso específico o sus productos tóxicos, que se manifiesta por la transmisión del mismo agente o sus productos, de una persona o animal infectados o de un reservorio inanimado a un huésped susceptible, en forma directa o indirecta por medio de un huésped intermediario, de naturaleza vegetal o animal, de un vector o del ambiente inanimado (21). El modo en el que pudo transmitirse el SARS-CoV-2 desde la fuente animal a los primeros casos humanos es desconocido. Todo apunta al contacto directo con los animales infectados o sus secreciones. El período de incubación para la COVID-19 (período entre la infección y la manifestación clínica o la aparición de los síntomas) ha variado a medida que ha progresado la investigación; sin embargo, se ha establecido en un período de entre 1 y 14 días (aunque puede ser de 0 a 24 días). Los casos graves generalmente progresan de 7 a 10 días después del inicio de la COVID-19 (22, 23). La transmisión de patógenos como el SARS-CoV-2 usualmente se evalúa mediante el número básico de reproducción (R0). La OMS considera que la capacidad de transmisión de este nuevo coronavirus es fuerte, con una transmisibilidad moderada; el R0 puede estar entre 2,0 y 3,0; sin embargo, dichas estimaciones varían, dependiendo del modo del cálculo, el contexto individual y de las medidas poblacionales realizadas o implementadas para el manejo efectivo de la infección (24, 25). En cuanto a los motivos que pueden explicar la alta capacidad de propagación del SARS-CoV-2 están que este sería transmisible durante el período de incubación y que existen casos con sintomatología atípica o individuos asintomáticos, lo que dificulta el diagnóstico. En el análisis de una pandemia, un número importante de definiciones y conceptos deben ser tenidos en cuenta, en especial al hacer los diferentes análisis sobre letalidad, transmisibilidad, período de incubación, R0, entre otros; algunos de estos conceptos se resumen en la Tabla 2.
Epidemiología global y en Colombia de COVID-19 (conceptos básicos)
Total de muertes confirmadas por COVID-19
Un punto importante que debe considerarse es que es probable que la cifra total de muertes por COVID-19 sea mayor que la cantidad de muertes confirmadas; esto se debe al número limitado de pruebas y a la atribución de la causa de muerte. La diferencia entre las muertes confirmadas informadas y el total de muertes varía según el país, ya que la forma en que se registran también varía entre las diferentes áreas geográficas (por ejemplo, algunos países solo tienen la capacidad de contar las muertes que se presentan en hospitales, clínicas, etc.), mientras que otros incluyen el número de muertes que ocurren en el hogar; asimismo, la fecha reportada del deceso no necesariamente denota el número de nuevas muertes en ese día; esto se debe al retraso en los informes o reportes de las pruebas (26).Velocidad a la cual se incrementan las muertes
confirmadas por COVID-19
Los gráficos que simplemente muestran el cambio en las
muertes confirmadas a lo largo del tiempo no son muy útiles
para responder a la pregunta de cómo se compara la velocidad
del brote entre diferentes países. Esto se puede explicar por
el hecho de que el brote de COVID-19 no comenzó al mismo
tiempo en todos los países. Para esta medición, la trayectoria
de cada país comienza el día en que ese país tuvo sus primeras
5 muertes confirmadas. Esto permite comparar qué tan rápido
aumentó el número de muertes confirmadas después de que
el brote alcanzó una etapa similar en cada país. Ahora bien,
observar el número total o diario de muertes confirmadas por
COVID-19 no permite comparar la velocidad a la que se aumenta el número
de víctimas. Por esto, es de mucha utilidad
establecer el tiempo que se tardó en duplicarse el número total de
muertes confirmadas; actualmente, el promedio mundial de la velocidad a
la cual se duplica el número de muertes
confirmadas por COVID-19 es de 41 días (a nivel mundial), y
para Colombia se ha establecido, hasta ahora, en 21 días (27).Tabla 2. Definición de
algunos conceptos que deben tenerse en cuenta al analizar los modelos
epidemiológicos de una pandemia.
Testeo poblacional para la COVID-19
Hasta la fecha, ningún país conoce el número total de personas
infectadas con COVID-19, puesto que es virtualmente
imposible testear al total de la población, por lo que solo conocemos
el estado de infección de aquellos individuos que han
sido testeados. Todos los que tienen una infección confirmada
por el laboratorio se cuentan como casos confirmados. Esto
significa que los recuentos de casos confirmados dependen de
cuántas pruebas se realizan en un país. Sin un protocolo universal para
realizar pruebas, no habría datos poblacionales,
evidentemente. El testeo es nuestro pasaporte hacia la pandemia, con el
fin de determinar la forma de propagación. Sin disponer de datos sobre
quién está infectado por el virus, no tenemos forma de entender la
pandemia. Para poder interpretar
cualquier dato sobre los casos confirmados, es necesario saber cuántas
pruebas de COVID-19 hace realmente el país. Los
datos para el 2 de junio, en Colombia, indican que se realizan
0,22 pruebas diarias por cada 1000 habitantes, a diferencia de
países como Chile, en donde, para la misma fecha, se realizan
diariamente 0,83 pruebas por 1000 habitantes; sin embargo,
se supera a países como Paraguay, Perú, Argentina, Ecuador y
Brasil. No obstante, el número de pruebas no significa tácitamente lo
mismo en cada país; por ejemplo, algunos países informan la cantidad de
personas testeadas, mientras que otros
informan la cantidad de pruebas realizadas (que puede ser
mayor si un individuo se testea más de una vez), y otros países
informan sobre dichas pruebas de una manera que no deja
claro a qué se refieren exactamente (28). El número total de personas
con pruebas reportadas como positivas (es decir, el número de casos
confirmados) no es el número total de personas
infectadas. Adicionalmente, se debe tener en cuenta que, al comienzo de
un brote, cuando el número de personas infectadas
con el virus es bajo, se necesita un número mucho menor de
pruebas para evaluar con precisión la propagación del virus,
pero a medida que el proceso se expande en la población, también es
necesario ampliar la cobertura de las pruebas; por ello,
también es útil evaluar el número de pruebas realizadas para
cada caso confirmado. Éste es un indicador de la escala de las
pruebas que explican las diferentes etapas del brote en la que
un área geográfica específica se encuentra. En algunos países,
el número de pruebas es muchas veces mayor que el número
de casos confirmados, y en otros, el número de pruebas es muy
bajo en relación con el número de casos confirmados. Hasta el
2 de junio, en Nueva Zelanda se habían realizado casi 247,5
pruebas por cada caso confirmado, en Australia se habían realizado
206,9 pruebas por cada caso confirmado, y en Colombia, 11,5 pruebas.
Tanto la cobertura de pruebas como la cantidad de pruebas por caso
confirmado permite comprender la
propagación del virus a partir de los casos confirmados, pero,
probablemente, el número de pruebas por caso confirmado
sea el dato más útil, y podría explicar también el hecho del
por qué un brote más pequeño requiere menos pruebas. Así,
un país que realiza muy pocas pruebas para cada caso confirmado
realmente no está llevando a cabo la suficiente cantidad
de pruebas como para que el número de casos confirmados
arroje una imagen confiable de la verdadera propagación del
virus. Si bien las personas con los síntomas más graves pueden
haber sido analizadas en dichos países, es probable que haya
muchas más personas con síntomas leves o sin síntomas que
nunca fueron analizados. Por lo tanto, cuando el número de
casos confirmados parece bajo en comparación con el número
de muertes, esto es un claro indicio de que es probable que
el número real de casos sea mucho mayor (aunque la causa
fundamental para ello sea el número limitado de pruebas realizadas)
(16, 29).
Tasa de letalidad y mortalidad por COVID-19
La tasa de letalidad también se conoce como riesgo de letalidad o razón de letalidad, y se calcula
dividiendo el total de
muertes confirmadas por la enfermedad (en este caso, por
COVID-19) sobre el número total de casos confirmados; por
ejemplo, si el total de muertos por COVID-19 es de 25 y el total de
individuos confirmados con la enfermedad fue de 250,
entonces, la tasa de letalidad es: 25/250; es decir, 0,1 (10%).
La tasa de letalidad no es un parámetro constante, sino que
refleja la gravedad de la enfermedad en un contexto, momento
y población particular, ya que la probabilidad de que un individuo
muera por una enfermedad no solo depende de la enfermedad en sí, sino
de aspectos como el tratamiento que recibe y
de la capacidad que tiene para recuperarse dicha enfermedad.
Por lo anterior, la tasa de letalidad puede disminuir o aumentar con el
tiempo, a medida que cambian las intervenciones
y las respuestas a ellas, y puede variar según la ubicación y
las características de la población infectada (como la edad, el
sexo, las comorbilidades de base, entre otras) (30). Así, las
poblaciones mayores de 70 años tienen una mayor tasa de letalidad que
las menores de dicha edad (Figura 2).
La tasa de
letalidad a nivel mundial por COVID-19 es del 6% y en Colombia, del
3,17% (junio 3 de 2020). Por su parte, la tasa cruda de
mortalidad nos dice la probabilidad de que cualquier individuo dentro
de una población muera por una enfermedad, y no
solo en aquellos que están infectados, o en los que se confirma
que están infectados (por ende, se toma como denominador
al total de la población). Por ejemplo, si hubo 30 muertes en
una población de 1000 individuos, la tasa cruda de mortalidad
sería de 30/1000; es decir 0,03 (3%). Lo anterior indica que
la tasa de letalidad será siempre mayor que la tasa cruda de
mortalidad. Por otro lado, la tasa de mortalidad por la infección se
refiere al número de muertes por una enfermedad dividido por el número
total de casos. Por lo que, si 20 personas
mueren por COVID-19 y 500 personas la padecen, la tasa de
mortalidad por la infección (COVID-19) será de 20/500 o 0,04
(4%). El problema es que en la vida real no se conoce con precisión el
número total de casos con la enfermedad, ya que, por
ejemplo, la mayor parte de los asintomáticos o sintomáticos
leves no es testeada y hasta ahora se tiene claro que el virus se
propaga muy rápido una vez que se introduce dentro de una
población. Esto significa que un número importante de personas en la
población general podría estar o ya ha sido infectada
con el virus (con síntomas o sin síntomas). Sin embargo, en
lugar de contar a todas las personas infectadas en el denominador, en
muchos países, incluido Colombia, solo se tiene en
cuenta a las personas lo suficientemente enfermas como para
ir a un hospital (o a buscar asistencia médica). Esto, a la larga,
es un sesgo de selección, ya que las personas que están lo
suficientemente enfermas como para buscar asistencia médica
tienen más probabilidades de requerir atención (en unidades
de cuidados intensivos, por ejemplo) que los pacientes con
síntomas leves. Adicionalmente, incluso a pesar de que se están
realizando pruebas (dependiendo del tipo de pruebas utilizadas y de
cómo las estamos utilizando), es posible que solo
se esté contando a las personas infectadas activamente. Esto
también conduce a una subestimación del denominador, lo
cual significa que el denominador (número de infecciones) es
más pequeño de lo que realmente es, por lo que el numerador
(número de muertes) asume un gran poder en el resultado de
la ecuación. En este caso, la tasa de mortalidad por infección
(numerador dividido por denominador) es más alta de lo que
debería ser. En otras palabras: al contar solo a las personas
que acuden a los servicios de salud, se está sobreestimando la
proporción de personas infectadas que mueren por COVID-19.
En las próximas semanas, en Colombia, la tasa de mortalidad
se describirá mucho más alta que la actual, especialmente en
la medida que los hospitales se llenen cada vez más y tengan
que racionalizar la atención a los pacientes (31-33).Número reproductivo básico (R0)
El R0 es un parámetro teórico, el cual proporciona cierta
información sobre la velocidad con que una enfermedad puede propagarse
en una población determinada, de modo que
un valor umbral de 1,0 indica cuándo ocurrirá un brote. Si R0
>1,0, entonces, es una epidemia; si R0 =1,0, es endemia; y si es
<1,0, existiría control de la enfermedad. El R0 posee tres
componentes, a saber: (b): la tasa de ataque (para COVID-19 se
estima entre 60%-80%); (c): número de contactos potencialmente
infecciosos de un caso (no hay datos en nuestro medio,
pero extrapolando datos de población europea, podría ser de 30
contactos/semanales); (d): duración de la transmisibilidad, que
actualmente se considera que para infectados asintomáticos es
de 14 días (2 semanas); para sintomáticos leves, de 21 días (3
semanas); y para sintomáticos graves o críticos, de 28 a 36 días
(4 semanas). La fórmula para R0 es: R0 = b × c × d. El R0 a nivel
mundial es muy variable, este puede estar entre 1,5 y 3,5. Sin
embargo, este valor es cambiante desde que comienza la epidemia y
disminuye con la aplicación de medidas de salud pública
(distanciamiento social, cuarentena, entre otras) (35, 36).Figura 2. Tasas de letalidad
entre todos los infectados según la edad (sintomáticos/asintomáticos).
Fuente: adaptada de la referencia 34.
Proyecciones y estrategias de salud
pública en el abordaje de la pandemia por
COVID-19 en Colombia
Las estrategias de salud pública se establecen con el propósito de
reducir el número de individuos infectados y, por lo
tanto, el número de personas que requerirían eventualmente
manejo intrahospitalario. Para ello, los modelos matemáticos
que proyectan y predicen la dinámica de la pandemia en la población
aportan una gran información al respecto. Un modelo
matemático estándar parte del supuesto de que los individuos
se encuentran en una de varias categorías posibles: individuos
susceptibles (S), expuestos (E), infectados (I), recuperados
(R), entre otros. En estos modelos, se asume que la interacción entre
los individuos es aleatoria. En un modelo SIR, por ejemplo, los
individuos pueden pasar de ser susceptibles a infecciosos y, de allí, a
resistentes. Asimismo, en un modelo SIS,
los individuos pueden pasar de ser susceptibles a ser infecciosos y, de
allí, a ser susceptibles de nuevo. Los modelos que
deben utilizarse dependerán del patógeno y de la forma como
se transmite, ya que estos varían de una enfermedad a otra.
Para Colombia, se han diseñado varios de estos modelos que
plantean varios escenarios posibles. Cada uno de ellos parte
de supuestos como “el peor escenario posible” en el cual la población
no realiza ninguna estrategia poblacional de control
(aislamiento social, uso de tapabocas, entre otros) o “el mejor
escenario posible” en donde se asume que gran parte de la población
adopta medidas de aislamiento, lavado de manos, uso
de tapabocas, entre otros (37). Los parámetros que se utilizan
en los modelos dependen de los datos disponibles, por lo que
pueden irse modificando según la evolución de la pandemia.
Dichos parámetros derivan de las actividades de vigilancia
epidemiológica o de los estudios de campo, al igual que de la
experiencia previa en relación con el efecto de un patógeno
sobre la población; por eso, si el modelo se lleva a cabo al inicio de
una pandemia, puede haber datos no disponibles, por
ejemplo, el R0, la velocidad con la que se duplican los casos, la
tasa de ataque, entre otros; en ese momento, la incertidumbre
de los modelos es más alta y, en general, se tiende a establecer
supuestos con “el peor escenario posible” (38, 39).A partir de estos modelos se pueden establecer recomendaciones poblacionales desde los diferentes entes gubernamentales y de la salud pública, las cuales intentan reducir el número de casos y la velocidad con que estos se presentan. La idea de estas recomendaciones y/o estrategias es “aplanar” la curva epidémica, con el propósito de que el número total de casos no se presente en un corto período, sino en un período más “larvado”, permitiéndole al sistema de salud tener una mejor capacidad de respuesta para la atención de los pacientes enfermos (Figura 3) (40, 41).
En cuanto a las estrategias recomendadas desde el punto de vista de la salud pública, se destacan, entre otras, el aislamiento social, la cuarentena, la contención, la mitigación y la supresión; todas ellas son medidas no farmacológicas (41). A partir del 30 de enero de 2020, la OMS determinó que la COVID-19 constituía una emergencia de salud pública de importancia internacional. Los países de la región de las Américas implementaron inicialmente medidas destinadas a restringir la entrada de viajeros internacionales procedentes de países específicos, en los cuales se observaba la transmisión de COVID-19. Coincidiendo con la propagación de la COVID-19 a Europa a finales de febrero de 2020 y, posteriormente, con la declaración de la pandemia asociada con COVID-19 por la OMS el 11 de marzo de 2020, estas medidas se volvieron progresivamente más restrictivas. Las medidas de distanciamiento social se aplican a individuos (por ejemplo, aislamiento de casos y cuarentena de contactos) o a la comunidad (a segmentos específicos de la población, por ejemplo, confinamiento en un hogar para ancianos; o a la población en general, por ejemplo, confinamiento en el hogar y cierre de todos los negocios no esenciales). Estas medidas no son mutuamente excluyentes (42, 43).
Figura 3. Aplanamiento de la
curva. Se muestra el efecto de las medidas de intervención sobre la
ralentización del
número de casos y su efecto sobre el sistema de salud (véase el texto
para más detalles).
Fuente: adaptada de la referencia 41.
Utilidad de las medidas de distanciamiento social
El distanciamiento social tiene como objetivo, y a través
de una variedad de medios, minimizar el contacto físico entre
las personas y, por lo tanto, reducir la posibilidad de nuevas
infecciones. Las decisiones sobre cuándo y cómo implementar medidas de
distanciamiento social (y a nivel comunitario,
en paralelo) siempre deben basarse en evidencia (pero rara
vez se basarán únicamente en evidencia). También deberán
tenerse en cuenta las consideraciones sociales y políticas. La
detección de casos o muertes por COVID-19 fuera de las cadenas de
transmisión conocidas es una fuerte señal de que
medidas como el distanciamiento social, el cierre de lugares
de trabajo/escuelas, la cancelación de reuniones masivas y la
cuarentena de las áreas afectadas deberían considerarse (44).
La implementación temprana, decisiva, rápida, coordinada e integral de medidas, cierres y cuarentenas es probable que sea más efectiva para frenar la propagación del virus que una implementación tardía. Se deben realizar esfuerzos de contención (por ejemplo, rastreando contactos), cada vez que la contención por sí sola ya no sea suficiente como un medio para retrasar el pico de la epidemia; es necesario, además, disminuir la magnitud de la pandemia (el pico) para proteger la capacidad de atención médica o proteger a los grupos vulnerables en riesgo de sufrir desenlaces graves o fatales. Existen varios tipos diferentes de medidas de distanciamiento social (Tabla 2) que se pueden clasificar en “capas” estipuladas, usualmente en orden ascendente (45). Es importante tener en cuenta que el término distanciamiento social se centra en reducir el contacto físico como un medio de interrumpir la transmisión, pero si bien la reducción del contacto social puede ser el resultado de eso, no es un objetivo específico. De hecho, el éxito de las medidas de distanciamiento social que se implementan durante un período prolongado puede depender de garantizar a las personas que mantengan un contacto social desde la distancia, con amigos, familiares, compañeros, colegas, entre otros (46). No existe un método único para decidir el momento preciso para establecer las medidas de distanciamiento social que impliquen cierres de escuelas, universidades o la cuarentena de áreas afectadas. En una situación epidemiológica en donde se documente un brote localizado que comienza a fusionarse, o cuando hay una transmisión sostenida y generalizada, o cuando la detección de casos de la enfermedad o de muertes fuera de una cadena conocida de transmisión están presentes, proporciona una señal de que las medidas de distanciamiento social deberían implementarse. Además, los datos sobre el número de casos apoyan la implementación simultánea de varias “capas o etapas” de distanciamiento social a la vez (en lugar de una por una). Mientras tanto, como un medio para facilitar la aceptación pública de las medidas de distanciamiento social, es importante que se establezca y comunique una fecha de finalización anticipada lo antes posible. También debe quedar claro para la población que las medidas podrían ampliarse si las circunstancias así lo requieren, y que algunas medidas pueden eliminarse o reducirse mientras que otras permanecen constantes. Además, se deben elaborar planes y comunicar al público en general que existe la posibilidad de volver a imponer medidas de distanciamiento a gran escala si hay un resurgimiento de la transmisión después del levantamiento de las medidas (47, 48).
Escenarios futuros de la pandemia
Al proyectar los posibles escenarios futuros de la pandemia, estos han
sido planteados en un concepto denominado
olas y pueden resumirse de la
siguiente forma (Figura 4):
- Escenario 1 (picos y valles): la primera ola (en la primavera de 2020) es seguida por una serie de olas repetitivas más pequeñas durante el verano, y luego consistentemente durante un período de 1 a 2 años, disminuyendo gradualmente en algún momento en el 2021. La ocurrencia de estas olas puede variar geográficamente y puede depender de las medidas de mitigación que se estén implementando. Dependiendo de qué tan altos sean los picos de las olas, este escenario podría requerir la reinstitución periódica de las medidas de mitigación y de la posterior relajación de estas en los próximos 1 a 2 años.
- Escenario 2 (pico de otoño): la primera ola (en la primavera de 2020) es seguida por una ola más grande en el otoño o el invierno de 2020 y una o más olas posteriores (más pequeñas) en el 2021. Este patrón puede requerir la reinstitución de las medidas de mitigación en el otoño, en un intento por reducir la propagación de la infección y evitar que los sistemas de salud colapsen.
- Escenario 3 (pico y lenta combustión): la primera ola (en la primavera de 2020) es seguida por una “lenta combustión” de la transmisión de la enfermedad y de la ocurrencia de casos, pero sin un patrón claro de las ondas. Este patrón puede variar geográficamente y puede estar influenciado por las medidas de mitigación implementadas. Este tercer escenario probablemente no requeriría la reinstitución de las medidas de mitigación, aunque los casos y las muertes continuarían ocurriendo (49, 50).
Figura 4. Posibles escenarios
futuros y olas pandémicas por COVID-19. Fuente: adaptada de la
referencia 49
Cualquiera sea el escenario que siga la pandemia (suponiendo al menos algún nivel de medidas de mitigación en curso), debemos estar preparados (al menos) por otros 18 a 24 meses de actividad de la COVID-19, con apariciones o brotes periódicos en diversas áreas geográficas. A medida que la pandemia vaya disminuyendo, es probable que el SARS-CoV-2 continúe circulando dentro de la población y probablemente se sincronizaría con un patrón “estacional” y con una severidad disminuida a través del tiempo (al igual que con otros coronavirus menos patógenos y con el virus de la influenza) (51).