Revista Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo http://revistaendocrino.org/ Volumen 7, número 4, diciembre de 2020   Epidemiología del hipotiroidismo en Colombia ¿en qué estamos y qué sabemos al respecto?
Epidemiology of hypothyroidism in Colombia, what are we doing and what do we know about it

Resumen
El hipotiroidismo espontáneo en el adulto es de las condiciones de salud más prevalentes en el mundo. Los trastornos asociados a la ingesta de yodo y la autoinmunidad tiroidea son, con mucho, las causas más frecuentes. La distribución del hipotiroidismo varía según ciertas variables como la edad, el género, el área geográfica, y de la de inición de lo que es un valor normal o anormal de los niveles de TSH, entre otras, lo que dificulta tener un resultado unificado de la frecuencia poblacional de la enfermedad. En Colombia, la mayor parte de los estudios evalúan la frecuencia de hipotiroidismo en condiciones o situaciones específicas de salud, y unos pocos tienen una base poblacional. El propósito de esta revisión es describir y analizar los diferentes estudios sobre hipotiroidismo realizados hasta la fecha en Colombia, una región catalogada como “libre” de deficiencia de yodo.

Palabras clave: hipotiroidismo, autoinmunidad, yodo, epidemiología.

Abstract
Spontaneous hypothyroidism in adults is one of the most prevalent health conditions in the world. Disorders associated with iodine intake and thyroid autoimmunity are by far the most common causes. The distribution of hypothyroidism varies according to certain variables such as age, gender, geographic area, and the definition of what is a normal or abnormal value of TSH levels, among others, which makes it difficult to have a unified result of the population frequency of the disease. In Colombia, most of the studies evaluate the frequency of hypothyroidism in specific health conditions or situations, and a few are population-based. The purpose of this review is to describe and analyze the different studies on hypothyroidism carried out to date in Colombia, a region classified as “free” of iodine deficiency.

Keywords: Hypothyroidism; Autoimmunity; Iodine; Epidemiology.

Introducción

El hipotiroidismo en la población adulta es una de las condiciones de salud más frecuentemente encontradas en la práctica clínica; a nivel mundial, la de iciencia de yodo es la causa más frecuente, pero en áreas donde la ingesta de este oligoelemento es adecuada, la autoinmunidad tiroidea es el principal desencadenante [1, 2].

El diagnóstico se realiza de una manera relativamente fácil: por medio de la medición de la hormona estimulante del tiroides (TSH) y de la medición de la tiroxina (T${}_4$) y de la triyodotironina (T${}_3$), idealmente en su fracción libre (T${}_4$ L y T${}_3$ L) [3]. La distribución del valor poblacional de la TSH es variable y depende de factores como la edad, el sexo y la raza; no obstante, se acepta que un valor entre 0,4-4,0 mUI/L clasifica a la mayor parte de la población como eutiroidea; por ende, los valores 0,4 y $>$ 4,0 corresponderían a hipertiroidismo o a hipotiroidismo, respectivamente (la medición de T${}_4$ L o T${}_3$ L permitiría clasificarlos como un trastorno subclínico, primario o manifiesto, o central) [4].

La titulación de los autoanticuerpos tiroideos permite clasificar a los individuos afectados con hipotiroidismo con un patrón autoinmune; para ello, los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO), los anticuerpos antitiroglobulina (anti-Tg) y los anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb) son los utilizados con mayor frecuencia. La positividad de uno o más anticuerpos en un individuo en particular lo clasifica con un mayor riesgo (a lo largo de la vida) para presentar hipotiroidismo (en aquellos con anti-TPO o anti-Tg positivos) o hipertiroidismo (en aquellos con TRAb positivos) [5].

El propósito de esta revisión es evaluar el estado poblacional del hipotiroidismo espontáneo en el adulto en Colombia. Para la obtención de la información disponible al respecto, se utilizaron motores de búsqueda como Embase, Google Scholar y TRIP Database, al igual que bases de datos de estudios primarios como LILACS y Medline; adicionalmente, se consultó el sistema de indización Redalyc y la red SciELO (Scienti ic Electronic Library Online). Se excluyeron de la búsqueda a individuos con hipotiroidismo por causas quirúrgicas, o causadas por intervenciones con yodo radioactivo, causas congénitas y traumáticas. Se incluyeron adultos $\ge$ 18 años. Solo se tuvieron en cuenta artículos publicados en revistas que utilizaron revisión por pares. Se condensa y presenta la información disponible entre el 1 de enero de 1990 y el 15 de febrero de 2021.

Epidemiología global

En el estudio The NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey) se encontró que la prevalencia de hipotiroidismo manifiesto en personas $\ge$ 12 años en Estados Unidos era del 0,3 % y la de hipotiroidismo subclínico, de 4,3 %. También se encontró que el hipotiroidismo afectaba aproximadamente al 4 % de las mujeres de 18 a 24 años y al 21 % de las mujeres mayores de 74 años; los valores en hombres fueron del 3 % y 16 %, respectivamente [6].

Por su parte, en Europa la prevalencia estimada de hipotiroidismo manifiesto (sintomático) en la población general es de 0,2 %-5,3 %. En 9 países europeos, la prevalencia de hipotiroidismo no diagnosticado (incluido el hipotiroidismo manifiesto y el subclínico) se ha estimado en aproximadamente un 5 %; adicionalmente, se calculó la tasa de incidencia en 226,2 (222,26-230,17) por 100 000 por año. Además, el hipotiroidismo primario fue 8 a 9 veces más común en mujeres que en hombres y la prevalencia aumentó con la edad, con una incidencia máxima entre los 30 y 50 años. Una encuesta llevada a cabo en el Reino Unido determinó que aproximadamente el 7,5 % de las mujeres y el 2,8 % de los hombres tienen niveles elevados de TSH, mientras que en la población danesa se encontró que el riesgo a lo largo de la vida de hipotiroidismo manifiesto era del 4,1 % en mujeres y del 1,3 % en hombres [7, 8]. Sin embargo, todos estos datos deben ser tomados con mucha cautela, puesto que las prevalencias reportadas varían de acuerdo con el área geográfica evaluada, en parte debido a las diferencias en las definiciones de la enfermedad (por ejemplo, definición del límite superior normal para la TSH), la variabilidad propia de las poblaciones evaluadas (edad, sexo, poblaciones específicas, suficiencia-deficiencia de yodo), variabilidad en la sensibilidad de las TSH medidas en los laboratorios, entre otras.

Experiencia en Colombia a partir de los estudios que han evaluado la prevalencia de hipotiroidismo

En Colombia, los estudios llevados a cabo son escasos y muy pocos tienen una base poblacional, la gran mayoría describe la distribución del hipotiroidismo en clínicas y en hospitales de referencia o de alto nivel de complejidad de atención, o en poblaciones específicas (pacientes psiquiátricos o personas con virus de la inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida [VIH/SIDA], individuos con dislipidemia, mujeres en embarazo, entre otras) (Tabla 1).

Tabla 1: Características de los estudios que han evaluado la prevalencia de hipotiroidismo en Colombia

Estudios realizados a nivel hospitalario o en instituciones de salud específicas
Un estudio descriptivo en pacientes ambulatorios $>$ 18 años de las fuerzas militares encontró que cerca de la cuarta parte de los sujetos tuvieron valores de TSH $>$ 4 mUI/L (pero 10 mUI/L) y en menos del 10 % de los participantes se documentó un valor de TSH $>$ 10 mUI/L (no fue posible clasificar a la población según el tipo de hipotiroidismo presente) [9].

Estudios realizados a nivel hospitalario o en instituciones de salud en poblaciones específicas
Un estudio de corte transversal, realizado en un hospital de alta complejidad, en pacientes con diagnóstico de infección por VIH, evaluó la relación entre la función tiroidea y el tratamiento con terapia antirretroviral de alta actividad (HAART). En este estudio, la prevalencia de hipotiroidismo (determinado por un valor de TSH $>$ 4,6 mUI/L) fue del 15,5 %, dicha prevalencia se relacionó significativamente con el uso de nevirapina [10].

Otro estudio descriptivo, realizado en adultos diagnosticados con algún tipo de dislipidemia con o sin tratamiento farmacológico, determinó la prevalencia de hipotiroidismo en una institución prestadora de salud. En este estudio, 1 % de los participantes se clasificaron con hipotiroidismo primario y 5 % tuvieron hipotiroidismo subclínico [11].

En otro estudio descriptivo llevado a cabo en pacientes que se encontraban en terapia dialítica en una unidad renal encontró que la cuarta parte de la población estudiada presentó niveles de TSH $>$ 4,5 mUI/L; dentro de este grupo, el 5,7 % se encontraba con valores de TSH $>$ 10 mUI/L [12].

Un estudio de corte transversal llevado a cabo en una clínica psiquiátrica especializada determinó la prevalencia de hipotiroidismo en pacientes hospitalizados por trastorno psiquiátrico mayor. La prevalencia general de hipotiroidismo fue del 10,5 % (determinado por un valor de TSH $>$ 4,0 mUI/L), y fue más frecuente en aquellos con trastorno de pánico (12,5 %) y depresión mayor (11,1 %) [13].

Otro estudio descriptivo llevado a cabo en un hospital de alta complejidad en un servicio de consulta externa encontró que cerca de la tercera parte de los pacientes recibía suplencia hormonal con levotiroxina. Entre aquellos que no recibían levotiroxina, se documentó hipotiroidismo en el 12,9 % [14].

Estudios a partir de fuentes secundarias de información
Un estudio de corte transversal utilizó una fuente de información secundaria a partir de registros de laboratorio y encontró una prevalencia de niveles elevados de TSH ($>$ 4,0 mUI/L) del 19 %, con una prevalencia de hipotiroidismo subclínico del 5,9 %; la elevación de la TSH se documentó con mayor frecuencia en personas $>$ 64 años, niños, adolescentes y mujeres [15].

Estudios de base poblacional
En esta categoría, hasta la fecha, se dispone de tres estudios: en el primero, se evaluaron individuos de alto riesgo y se encontró una prevalencia de hipotiroidismo del 18,5 %. En este estudio, los anti-TPO fueron positivos en el 28,9 % de los sujetos, con prevalencia significativamente mayor entre aquellos con un valor de TSH $>$10 mUI/L y en fumadores [16]. El segundo estudio de esta categoría evaluó población escolar, en la que se encontró que el 42,75 % de los participantes tuvo anti-TPO positivos y el 2,87 %, anti-Tg positivos; el 3,62 % tuvo ambos autoanticuerpos positivos y ninguno de los sujetos presentó positividad de los TRAb; el 10 % presentó niveles de TSH elevados ($>$ 4,0 mUI/L) [17]. El tercer y último estudio en esta categoría (en adultos) encontró una prevalencia de autoinmunidad tiroidea de la siguiente forma: 5,8 % tuvo TRAb positivos; 10 %, anti-Tg positivos; y 15,6 %, anti-TPO positivos. 31,3 % de los participantes tuvo uno de los 3 autoanticuerpos positivos; 20,6 % de los participantes tuvo valores elevados de TSH ($>$4,0 %) y, de estos, el 82,3 % tuvo valores de T4L normales y el 17,7 % tuvo niveles de T4L por debajo del valor normal [18].

Estudios que evalúan la presencia de hipotiroidismo en gestantes
Pocos estudios han evaluado este aspecto en Colombia, uno de ellos evaluó en gestantes (de base hospitalaria) en una institución prestadora de servicios. La prevalencia de autoinmunidad tiroidea se distribuyó de la siguiente manera: 4,5 % presentó anti-TPO positivos; 12,61 %, anti-TG positivos; la frecuencia de hipotiroidismo subclínico (TSH $\ge$ 4 mUI/L y $\le$ 10 mUI/L) fue del 9,9 %; y al utilizar un rango de TSH entre 3 mUI/L y $\le$ 10 mUI/L, la frecuencia de hipotiroidismo subclínico fue de 19,82 %. La frecuencia de autoinmunidad tiroidea fue del 13,5 % en pacientes eutiroideas, mientras que en gestantes con hipotiroidismo subclínico (con TSH entre 3 y 10 mUI/L) la frecuencia fue de 18,9 % [19].

Otro estudio de corte transversal en mujeres gestantes determinó la prevalencia de hipotiroidismo entre las semanas 6 y 39 de gestación y con edades comprendidas entre 18 y 42 años en 3 clínicas de alta complejidad. En este estudio, la prevalencia de hipotiroidismo global fue de 38,75 % (22,69 % con hipotiroidismo clínico y 15,99 % con hipotiroidismo subclínico). El 12,41 % de las gestantes presentó anti-TPO positivos [20].

Discusión

A nivel mundial se estima que el hipotiroidismo puede afectar al 5 % de la población general, con un 5 % adicional de individuos que, teniendo la enfermedad, no son diagnosticados, lo cual indicaría (hipotéticamente) que para la población colombiana de 51 154 255 habitantes (DANE, 2021) 5 115 425 tendrían hipotiroidismo, de los cuales, 2 557 712 tendrían la condición sin diagnóstico y, por ende, sin manejo [21]. No obstante, hacer este tipo de cálculos a partir de poblaciones diferentes (en términos de edad, sexo, hábitos, raza, herencia, factores medioambientales, estado poblacional de yodo, entre otros) es incorrecto. Hasta la fecha, los estudios realizados en instituciones de salud de alta complejidad en servicios de atención en endocrinología o medicina interna evidentemente sobreestiman la frecuencia real de hipotiroidismo; de igual forma, los estudios desarrollados en poblaciones específicas (sujetos con dislipidemias, trastornos psiquiátricos, embarazadas, adultos mayores) solo pueden extrapolarse para poblaciones con características basales sociodemográficas y clínicas similares; por tanto, son útiles para evaluar la distribución y el comportamiento en tales individuos y permiten plantear hipótesis y mecanismos o posibles factores de riesgo asociados. En este sentido, los estudios de base poblacional describen de mejor manera y con menor incertidumbre la distribución de ciertas condiciones en salud de los individuos que conforman una población específica; aun así, la gran diversidad que tiene nuestro país en muchos ámbitos (geográficos, costumbres, hábitos nutricionales, nivel socioeconómico, entre otros) también impide extrapolar al total de los individuos los resultados encontrados en los estudios que tienen una base poblacional; por ende, dicha información solo se extrapolaría a la población en la cual se evaluaron los desenlaces.

Hasta la fecha, en Colombia se desconocen los mecanismos que inducen a la pérdida de la tolerancia del sistema inmune y a la alta frecuencia de autoinmunidad tiroidea. Si se tiene en cuenta que la susceptibilidad genética y diversos factores medioambientales son los 2 desencadenantes principales, es evidente entonces que también debe llevarse a cabo estudios que evalúen estos 2 componentes y que permitan entender cómo las diferentes variantes genéticas pueden llevar al desarrollo de autoinmunidad tiroidea. De igual forma, el exceso poblacional de yodo (altamente prevalente en gran parte de nuestro territorio) plantea la posibilidad que el exceso per se de este oligoelemento aumente la antigenicidad de la tiroglobulina, incrementando la probabilidad de mayor generación y secreción de anticuerpos (anti-Tg) y, potencialmente, de los anti-TPO, lo cual explicaría, al menos parcialmente, la alta frecuencia de anticuerpos antitiroideos [22, 23]. Adicionalmente, es claro también que el exceso poblacional de yodo es una causa establecida de hipotiroidismo en las poblaciones que lo padecen, entre estas, Colombia.