Recibido: 24 de septiembre de 2021; Aceptado: 12 de junio de 2022
Liraglutida como manejo de pacientes con pérdida de peso inadecuada posterior a manga gástrica
Liraglutide for the management of patients with inadequate weight loss after gastric sleeve
Resumen:
Contexto:
el sobrepeso y la obesidad se han convertido en patologías comunes en la actualidad, con una prevalencia en Colombia del 37.7% y 18.7% respectivamente. La cirugía bariátrica se considera la terapia más efectiva para esta patología, sin embargo, los pacientes pueden presentar pérdida de peso inadecuada o re-ganancia de este luego de la intervención quirúrgica. El manejo médico con agonistas del receptor de GLP-1 como el liraglutide constituye una opción como manejo complementario en estos pacientes.
Objetivo:
evaluar la efectividad del manejo con liraglutida asociada a dieta cetogénica y ejercicio en pacientes con pérdida de peso inadecuada (< 20 % del peso corporal) posterior a manga gástrica.
Metodología:
se realizó la recolección de los datos de 18 pacientes que fueron sometidos a manga gástrica en el Centro Médico Imbanaco y que dos años después del procedimiento quirúrgico presentaron una pérdida de peso inadecuada, definida como menos del 20 % respecto al peso inicial. Se controló el peso de los pacientes en las semanas 0, 12 y 24 de tratamiento y los datos fueron analizados con el método de Friedman para variables dependientes.
Resultados:
el 55,6 % son hombres: 22,2 % tenían antecedentes de diabetes y 55,6 % hipertensión arterial. Luego de 24 semanas de tratamiento con liraglutida, la pérdida de peso fue de 22,22 % (21,27 kg) respecto al peso prequirúrgico y fue estadísticamente significativa (P < 0,005).
Conclusiones:
el manejo con liraglutida puede llegar a ser una opción efectiva en pacientes con pérdida de peso inadecuada posterior al manejo quirúrgico de la obesidad.
Palabras Clave:
obesidad, cirugía bariátrica, análogos GLP-1, liraglutida, manga gástrica, dieta cetogénica..Abstract:
Background:
Overweight and obesity currently have become common diseases and the prevalence in Colombia is of 37.7% and 18.7% respectively. Bariatric surgery is considered the most effective therapy for these pathologies; however, patients may have inadequate weight loss or regain it after surgery. Medical management with GLP-1 receptor agonists such as liraglutide is an option as complementary management in these patients.
Purpose:
To evaluate the effectiveness of Liraglutide for management of patients with inadequate weight loss (<20% of body weight) after gastric sleeve.
Methodology:
Data was collected from 18 patients who underwent gastric sleeve at the Centro Medico Imbanaco, who 2 years after the surgical procedure presented an inadequate weight loss, defined as a loss of less than 20% respect to initial weight. 55.6% were men, 44.4% were women, 22.2% had a history of diabetes and 55.6% of arterial hypertension. The weight of the patients was monitored at weeks 0, 12 and 24 of treatment. The data were analyzed with the Friedman method for dependent variables.
Results:
Weight reduction was found at the end of liraglutide management, the mean weight loss was 22.22% (21.27 kg) with respect to the pre-surgical weight and it was statistically significant (P <0.005).
Conclusions:
Management with liraglutide is an effective option in patients with inadequate weight loss after gastric sleeve surgery.
Keywords:
obesity, bariatric surgery, GLP-1 analogs, liraglutide, gastric sleeve, ketogenic diet.Introducción
La obesidad y el sobrepeso corresponden al espectro de una patología caracterizada por la acumulación anormal o excesiva de grasa, de etiología múltiple, en la cual intervienen factores genéticos, ambientales y psicológicos, siendo su principal causa, pero no la única, el desbalance energético entre calorías consumidas y gastadas (1). Además, estas enfermedades tienen repercusiones sistémicas, comportándose como un importante factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares, del aparato locomotor y en algunos tipos de cáncer (2).
En Colombia, según cifras de la encuesta nacional de la situación nutricional del 2015 (Ensin), la prevalencia de exceso de peso en adultos de 18-64 años equivale a 56,3 %, que corresponde a 37,7 % de sobrepeso y 18,7 % de obesidad (3).
La cirugía bariátrica fue realizada por primera vez en la década de 1960 y es considerada actualmente la terapia más efectiva para el manejo de la obesidad a largo plazo, sus efectos mejoran o incluso resuelven comorbilidades como la diabetes y la hipertensión arterial (1, 4).
Existen varios tipos de cirugía bariátrica, entre los que se incluye la banda gástrica laparoscópica ajustable (LAGB), la manga gástrica por laparoscopia (LSG), el bypass gástrico en Y de roux (RYGB) y la derivación biliopancreática con cruce duodenal (BPD) (5).
En el año 2013 se realizaron cerca de 468.609 procedimientos de cirugía bariátrica en todo el mundo, 49 % de bypass gástrico Y de Roux, 40 % de manga gástrica y 11 % de banda gástrica ajustable (6).
Según el boletín informativo número 53 de abril del 2019, en el Centro Médico Imbanaco (Cali, Colombia) se realizaron un total de 1418 cirugías bariátricas durante el periodo comprendido entre octubre del 2014 y noviembre del 2018, 70 % de las cuales corresponden a mujeres y 30 % a hombres y donde el 25 % fueron realizadas a pacientes menores de edad (7).
Una de las complicaciones que se debe evitar luego de estos procedimientos es el aumento de peso posterior su realización (50 % de los pacientes ganan el 5 % de su peso durante los dos primeros años), la recidiva de obesidad (> 10 % de ganancia de peso (del peso más bajo posterior a la cirugía), pérdida de peso inadecuada (< 20 % de pérdida de peso desde el primer peso prequirúrgico) o meseta (el paciente desea mayor pérdida de peso, pero no encaja en ninguna de las otras dos categorías) (3, 13). Para estos pacientes existen diversas alternativas de manejo, siendo las farmacológicas algunas de las más efectivas y con mayor adherencia (3).
La liraglutida se ha aprobado para el tratamiento de la obesidad, su mecanismo de acción consiste en ser un agonista del receptor de GLP-1 de acción prolongada, el cual es una hormona incretina que disminuye los niveles de glucosa en sangre al estimular la liberación de insulina por parte de las células beta-pancreáticas, reduciendo así el vaciamiento gástrico, la ingesta de alimentos y el peso corporal debido a su acción mixta a nivel del sistema nervioso central y retraso del vaciamiento gástrico (8, 10).
El objetivo del presente estudio es evaluar la efectividad del manejo con liraglutida asociada a ejercicio y dieta cetogénica en pacientes con pérdida de peso inadecuada (< 20 % del peso corporal) posterior a manga gástrica.
Materiales y métodos
Diseño del estudio: serie de casos
Metodología y análisis de resultados: se realizó un seguimiento durante el primer semestre del 2019 en una institución de salud privada ubicada en Santiago de Cali, donde se llevó a cabo la evaluación de peso en 18 pacientes que formaban parte de la consulta especializada de Endocrinología y que habían sido sometidos a manga gástrica en esta misma institución, pero que luego de dos años del procedimiento quirúrgico presentaron una pérdida de peso inadecuada (< 20 % de pérdida respecto al peso inicial), tomando este como único criterio de selección. A la totalidad de los pacientes que cumplieran con esta pauta se les sometió a las siguientes intervenciones durante 24 semanas:
Dieta cetogénica: semanas 1-8 hasta 20 gr carbohidratos, semanas 8-16 de 20 a 50 gr carbohidratos y semanas 16-24 de 50 a 100 gr carbohidratos.
Liraglutida dosis ascendente: 0,6 mg/ sc/día primera semana, 1,2 mg/sc/día segunda semana, 1,8 mg sc/día tercera semana y 3,0 mg sc/día hasta la semana 24.
Ejercicio: 150 minutos/semana y pesas dos veces/semana 1,5 a 2 horas.
Se evaluaron tres momentos: al inicio del tratamiento, semana 12 y semana 24. Los datos fueron consignados en un formato de Excel y se analizaron en el programa estadístico SPSS versión 26. Para las variables cuantitativas se calculó el promedio y la desviación estándar y para las cualitativas se realizaron tablas de frecuencias (absolutas y relativas), la comparación entre los tres momentos se realizó utilizando el estadístico de Friedman (Anova no paramétrico para comparación de medianas de grupos dependientes); adicionalmente se elaboró un diagrama de cajas que ilustró los cambios presentados en el peso durante el periodo de estudio.
Para identificar diferencias estadísticas entre dos momentos se utilizó prueba de rangos con signo de Wilcoxon y la significancia estadística se estableció a un nivel de 0,005.
Resultados
Se incluyó a 18 pacientes con una pérdida inadecuada de peso posterior a dos años de la intervención quirúrgica (manga gástrica), las características de los pacientes se observan en la tabla 1. Con evidencia de que hay una mayor frecuencia de pérdida inadecuada de peso en los hombres (55,6 % vs. 44,4 %). Adicionalmente, se encontró una pérdida inadecuada de peso del 22,2 % en pacientes con antecedente de diabetes mellitus y del 55,6 % en aquellos que tienen historia de hipertensión arterial (figura 1).
El peso prequirúrgico promedio fue de 96 kg, con un mínimo de 69 kg y máximo de 100 kg. Después de 24 meses de tratamiento con liraglutida, se observó un porcentaje de pérdida de peso del 6 al 13 %, comparado con el peso mínimo posoperatorio y del 18 al 26 % al compararlo con el peso prequirúrgico (tabla 2).
La media de pérdida de peso posquirúrgico fue de 14,22 kg, es decir, un 14,83 % respecto al peso inicial. A las 24 semanas de seguimiento, la pérdida de peso posintervención promedio fue del 22,22 % que corresponde a 21,27 kg con las dos intervenciones, tanto quirúrgica como farmacológica (manga gástrica y liraglutida),
Fuente: elaboración propia. Notas aclaratorias: 1: % pérdida de peso luego de 24 semanas con liraglutida (según peso mínimo POP). 2: % pérdida de peso luego de manejo con liraglutida (según peso prequirúrgico).
Tabla 1: Características de los pacientes intervenidos con manga gástrica y con pérdida inadecuada de peso
Figura 1: Frecuencia de pérdida de peso inadecuada posterior a manga gástrica según: (A) sexo, (B) antecedente de diabetes mellitus y (C) antecedente de hipertensión arterial
Fuente: elaboración propia.
Tabla 2: Descripción de peso inicial o prequirúrgico y en seguimiento en semanas 0, 12 y 24 de manejo con liraglutida
con una diferencia estadísticamente significativa al compararlo con el peso prequirúrgico (P < 0,0025) y una pérdida de peso de 7,05 kg (8,66 %) en pacientes con pérdida de peso inadecuado posterior a 24 meses de tratamiento con liraglutida (P < 0,002) (figura 2).
Fuente: elaboración propia. Notas aclaratorias: 1: % pérdida de peso luego de 24 semanas con liraglutida (según peso mínimo POP). 2: % pérdida de peso luego de manejo con liraglutida (según peso prequirúrgico).
Tabla 3: Datos específicos de las variables medidas en los pacientes
Figura 2: Tendencia de pérdida de peso posquirúrgico y posterior a 24 semanas de tratamiento con liraglutida Nota aclaratoria: (*) P < 0,005
Discusión
La obesidad es una enfermedad cuya incidencia se ha duplicado en los últimos 30 años, se estima que para el 2025 su prevalencia a nivel mundial alcance el 18 % para los hombres y más del 21 % para las mujeres (11), el sobrepeso se define como un índice de masa corporal (IMC) de 25 a 29,9 kg/m2 y la obesidad como un IMC de ≥ 30 kg/m2 (12).
Esta patología es uno de los principales factores que contribuyen a múltiples condiciones adversas como hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad coronaria, de la vesícula biliar, apnea del sueño y ciertos tipos de cáncer, entre otras (8, 11, 12), con un impacto psicosocial importante e implicaciones económicas sustan- ciales en salud pública (12).
Por este motivo, se resalta la importancia del desarrollo de estrategias e intervenciones para la disminución de peso (8, 9), las intervenciones inician en pacientes con IMC ≥ 25 kg/m2 con la asesoría en cambios en el estilo de vida (2), si bien la cirugía bariátrica ha demostrado ser una opción exitosa para el tratamiento de la obesidad en pacientes con IMC ≥ 40 kg/m2 o ≥35 kg/m2 asociado a una comorbilidad (8, 12), existelanecesidaddealternativasmenosinvasivas (8, 9), entre estas, el tratamiento con liraglutida ha demostrado ser eficaz y es aceptado por la FDA para la reducción y el mantenimiento del peso perdido luego de una intervención quirúrgica (8).
La liraglutida es un agonista del receptor de GLP-1 de acción prolongada, clasificada como una hormona incretina porque disminuye los niveles de glucosa en sangre al estimular la liberación de insulina por parte de las células beta-pancreáticas posterior a su ingesta (9, 11) y aprobada para el tratamiento de la obesidad, ya que es eficaz para controlar la glucosa en sangre y porque también suprime la secreción de glucagón (11). Su mecanismo de acción para la pérdida de peso es mixto, ya que regula el apetito a nivel del sistema nervioso central, específicamente en los núcleos arcuato, eminencia media, paraventricular y supraóptico; por otro lado, retrasa el vaciamiento gástrico, causando mayor saciedad (9).
En un estudio retrospectivo realizado en Canadá, se incluyeron 33 pacientes entre los 18 y 65 años con indicaciones para manejo farmacológico con liraglutida 3,0 mg/día SC. Se tomaron como indicaciones de inicio de manejo farmacológico a pacientes que cumplieran con criterio de recidiva (> 10 % de ganancia de peso (del peso más bajo posquirúrgico), pérdida de peso inadecuada (< 20 % de pérdida de peso desde el primer peso prequirúrgico) y meseta (paciente que desea una mayor pérdida de peso, pero no encaja en ninguna de las otras dos categorías). Se encontró que 20 pacientes cumplieron los requisitos y se realizó seguimiento de estos con medidas de IMC a las semanas 16 y 28, luego de iniciar manejo farmacológico. Se encontró entonces una disminución de peso significativa en los pacientes durante un periodo de siete meses y se reportaron efectos adversos gastrointestinales, de predominio náuseas (37,9 %), sin embargo, ningún paciente tuvo que suspender el medicamento durante el estudio.
Existen diferentes situaciones médicas en las que se encuentra indicado el tratamiento quirúrgico de la obesidad, los criterios específicos fueron definidos desde 1991 en el panel de consenso de los Institutos Nacionales de Salud, indicando que la cirugía bariátrica es acertada en pacientes con índice de masa corporal (IMC; kg/m2) > 40 o con IMC entre 35-40 con condiciones comórbidas asociadas; sin embargo, el uso de terapias farmacológicas adicionales deben ser consideradas cuando no se logra una pérdida adecuada de peso posterior a un procedimiento quirúrgico. La liraglutida se ha considerado como una opción válida y efectiva incluso como posible reemplazo de opciones más invasivas para el manejo de la obesidad como la cirugía bariátrica (16).
Existen numerosos estudios que comprueban que la asociación de la cirugía bariátrica (particularmente la manga gástrica) a liraglutida (durante el periodo del posoperatorio) en pacientes con obesidad, se ha convertido en un método eficaz para potenciar la pérdida de peso, incluso en pacientes con pérdida de peso inadecuada o con reganancia de peso posquirúrgico (16).
En un estudio retrospectivo con 52 pacientes, publicado en el Johns Hopkins Medical Institute en el año 2020 (14), se recolectaron datos de pacientes que se les realizaría el procedimiento de manga gástrica, a los cuales se les ofreció manejo con liraglutida (n = 26) durante cinco meses posoperatorio y se comparó la información con los pacientes que se sometieron al mismo procedimiento pero que no recibieron manejo farmacológico asociado (n = 26). Se encontró una mayor pérdida de peso estadísticamente significativa en los pacientes que habían utilizado liraglutida (24,72 +/- 2,12 % versus 20,51 +/- 1,68 % (p < 0,0001) los 12 meses posquirúrgico.
Incluso, en estudios en los que se ha comparado liraglutida (n = 12) con placebo (n = 11) en pacientes que han sido sometidos a manga gástrica (15), se ha encontrado que a dosis inicial de 0,6 mg/ día, que se incrementa gradualmente hasta llegar a 3,0 mg/día durante seis meses posoperatorio, hubo pérdida de peso estadísticamente significativa a las 24 semanas (p = 0,043). Además, todos los pacientes con diabetes y prediabetes tuvieron resolución de la disglicemia, comparado con el 50 % de mejoría en el grupo del placebo. De manera que la liraglutida ha demostrado ser un complemento valioso y eficaz que aumenta significativamente la pérdida de peso en pacientes obesos llevados a manga gástrica.
Conclusión
En el presente estudio se puede sugerir el efecto benéfico del uso de tratamiento farmacológico asociado a dieta cetogénica y plan de ejercicio, en pacientes con pérdida inadecuada de peso posterior al manejo quirúrgico de la obesidad, encontrando una media de pérdida de peso posoperatorio a las 24 semanas de seguimiento de 21,27 kg con las tres intervenciones ya descritas en la población estudiada, con una diferencia que fue estadísticamente significativa al compararlo con el peso prequirúrgico.
Declaración de fuentes de financiación
Los autores de la presente investigación declaran que no existen fuentes de financiación.
Conflictos de interés
Los autores de la presente investigación declaran que no existen conflictos de intereses que puedan afectar el contenido, los resultados o las conclusiones del artículo.