Recibido: 25 de febrero de 2021; Aceptado: 18 de noviembre de 2021
Evidencia de hiperplasia multinodular de paratiroides en un paciente con enfermedad renal crónica
Evidence of multinodular parathyroid hyperplasia in a patient with chronic kidney disease
Resumen
Introducción:
los desórdenes óseos y minerales son una complicación común en la enfermedad renal crónica. El tratamiento inadecuado de los mismos puede dar lugar a hiperparatiroidismo severo.
Objetivo:
describir los hallazgos histológicos que se pueden desencadenar como parte de la evolución de los desórdenes óseos y minerales.
Presentación del caso:
paciente de 54 años, con enfermedad renal crónica, quien desarrollo hiperparatiroidismo severo, el cual fue refractario a las terapias actuales. Por imágenes se confirmó la presencia de adenoma paratiroideo, requiriendo paratiroidectomía.
Discusión y conclusión:
el tratamiento inadecuado de los desórdenes óseos y minerales en pacientes con enfermedad renal crónica puede dar lugar a hiperplasia nodular de la glándula paratiroides, la cual es refractaria a los tratamientos medicamentosos actuales.
Palabras clave:
enfermedad renal crónica, hiperparatiroidismo.Abstract
Introduction.
Introduction: Bone and mineral disorders are a common complication in chronic kidney disease. Inadequate treatment of these can lead to severe hyperparathyroidism.
Objective:
To describe the histological findings that can be triggered as part of the evolution of bone and mineral disorders.
Case presentation:
54-year-old patient with chronic kidney disease who developed severe hyperparathyroidism, which was refractory to current therapies. Imaging confirmed the presence of a parathyroid adenoma, requiring parathyroidectomy.
Discussion and conclusion:
Inadequate treatment of bone and mineral disorders in patients with chronic kidney disease can lead to nodular hyperplasia of the parathyroid gland, which is refractory to current drug treatments.
Keywords:
Chronic Kidney disease, hyperparathyroidism.Introducción
El hiperparatiroidismo es una complicación común de la enfermedad renal crónica (ERC) y afecta al 41.6 % de los pacientes en terapia dialítica (1). Clásicamente se ha considerado que esta entidad evoluciona desde una hiperplasia difusa a multinodular y posteriormente uninodular, pero la evidencia histológica al respecto es escasa (2). Estas últimas variedades tienen la característica de presentar baja respuesta a la terapia medicamentosa, de ahí la importancia de su comprobación (3). El objetivo de este reporte es demostrar la evidencia histológica de la presencia de hiperplasia multinodular de glándula paratiroides en un paciente con las características clínicas y de laboratorio, en quien se requirió como última alternativa terapéutica la realización de paratiroidectomía.
Exposición del caso
Paciente de sexo masculino, edad 54 años, periodista, trasladado desde una unidad renal de Inglaterra (Londres) a Colombia por motivación personal. Refería antecedentes de ERC de etiología desconocida, habiéndose iniciado hemodiálisis por catéter venoso central, ante la presencia de urgencia dialítica (sintomatología urémica) en Inglaterra, 10 años antes de su traslado, posteriormente construcción de fístula arterio- venosa en antebrazo derecho (radiocefálica), la cual presentaba al ingreso, y por la que se practicaba las hemodiálisis. No tenía antecedentes familiares de patología renal, ni personales que orientaran al origen de su enfermedad renal. Al momento de su admisión recibía tratamiento del desorden óseo y mineral con carbonato de calcio, 2 tabletas/día (con desayuno y almuerzo), y calcitriol 0.25 ug/ día. Refería como datos de importancia dolores óseos difusos y muy mala adherencia a la dieta, su examen físico fue satisfactorio, con cifras normales de presión arterial, lo cual sugería como probable origen de su enfermedad renal crónica nefropatía tubulointersticial crónica.
Los exámenes solicitados iniciales mostraron hipercalcemia e hiperfosfatemia, con notoria elevación en la paratohormona (PTH) (tabla 1), motivo por el cual se optó por suspender el carbonato de calcio e iniciar clorhidrato de sevelamer, un captor de fosfato intestinal sin efecto hipercalcémico.
Fuente: elaboración propia.
Tabla 1: Evolución de exámenes y ajustes medicamentosos
Se solicitó ecografía de cuello, la cual se practicaba rutinariamente en el centro de diálisis a todo paciente con PTH mayor a 600 pg/ml, y se detectó imagen compatible con un adenoma paratiroideo posteroinferior derecho, con un volumen de 853 mm3 (0.853 cm3), lo cual motivó a continuar con igual manejo medicamentoso. Con la terapia previamente anotada se logró reducir transitoriamente el fósforo, calcio y PTH, pero meses más tarde todos los parámetros previos se elevaron nuevamente, decidiéndose iniciar cinacalcet (un calcimimético) en dosis en ascenso, hasta llegar a 90 mg por día, lográndose reducción transitoria y por varios meses en los niveles de PTH y calcio sérico. Sin embargo, meses más tarde comentó la familia del paciente que habían notado en él la presencia de nauseas, alucinaciones visuales y auditivas, optándose por reducir la dosis de cinacalcet, y actualizar la ecografía de cuello, en la cual se observó que el tamaño de la glándula paratiroides había progresado a 1150 mm3 (1.150 cm3) (figura 1).
Se solicitó gammagrafía de cuello, con Sestamibi marcado con Tecnecio 99m, observándose a los 120 minutos persistencia de hipercapatación en la región inferior de la glándula tiroides, compatible con adenoma paratiroideo (figura 2).
Figura 1: Ultrasonido de cuello: imagen compatible con adenoma paratiroideo en la región posteroinferior de la glándula paratiroides, con un volumen de 1150 mm3 (1.150 cm3)
Figura 2: Gammagrafía de paratiroides con Sestamibi marcado con Tecnecio 99m. Se observa a los 120 minutos persistencia de la hipercaptación en área inferior de glándula tiroides
Finalmente, ante la falta de resolución del cuadro e incapacidad para aumentar la dosis de cinacalcet por sus efectos colaterales, se le indicó paratiroidectomía, la cual se llevó a cabo con mejoría notable en todas las variables de laboratorio y sintomatología.
En el reporte de patología el nódulo extirpado tenía un tamaño cercano a 2 x 1 cm (peso no reportado). Se informó al corte en la observación macroscópica tejido con presencia de nódulos (once), trabéculas y cordones (figura 3). En la microscopia se informó células pequeñas, uniformes, con citoplasma regular, eosinófilo y núcleos redondeados, correspondiente a células principales, rodeadas por una cápsula fibrosa. Se concluyó por patología hallazgos compatibles con adenoma multinodular de paratiroides (figura 4).
Figura 3: Aspecto macroscópico de la glándula paratiroides, tamaño y visión al corte, con nódulos (once), trabéculas y cordones
Figura 4.: Apariencia microscópica de la glándula paratiroides. Células pequeñas,uniformes, con citoplasma regular, eosinófilo y núcleos redondeados, correspondientes a células principales, rodeadas por una cápsula fibrosa
Discusión
En pacientes con ERC el tratamiento inadecuado de los desórdenes óseos y minerales los lleva a la aparición de hiperparatiroidismo secundario.
La hiperfosfatemia resultante de la reducción en la tasa de filtración glomerular estimula la liberación por los osteocitos del factor de crecimiento fibroblástico 23, el cual bloquea la reabsorción tubular renal de fosfatos e inhibe la enzima 1 alfahidroxilasa renal, reduciéndose la síntesis de vitamina D activa (calcitriol) y posterior absorción intestinal de fósforo y calcio (4).
La hipocalcemia generada representa luego el estímulo principal para la secreción de paratohormona, cuyo propósito es estimular la actividad de los osteoclastos, resorción ósea y restauración en los niveles séricos de calcio (4). El mecanismo es eficiente y compensador, pero en ausencia de una intervención adecuada da lugar a modificaciones en la proliferación celular de las glándulas paratiroides, desde una variedad policlonal hacia una monoclonal con cambio de un patrón histológico de la glándula de hiperplasia difusa a multinodular y, finalmente, uninodular (2, 5, 6).
Para su diagnóstico se utilizan aparte de los niveles séricos de PTH estudios imagenológicos. La ecografía de cuello habitualmente no permite la detección de las glándulas paratiroides normales por su bajo tamaño, pero cuando el volumen de las glándulas hiperplásicas es superior a 300 mm3 pueden ser detectadas fácilmente con el ultrasonido (7). Las formas de hiperplasia difusa generalmente presentan volúmenes entre 500 mm3 a 1000 mm3 (0.5 a 1.0 cm3), y con peso entre 500 mg a 1000 mg. Cuando el volumen es mayor a 1000 mm3 (1.0 cm3), hay altas probabilidades de que la hiperplasia sea multinodular o uninodular (8, 9).
La ecografía de paratiroides debe siempre complementarse con la gammagrafía, puesto que tumores de la glándula tiroides y de estructuras vecinas pueden dar imágenes semejantes. La gammagrafía con Sestamibi marcado con Tecnecio 99m es la ideal, y su principal característica es la persistencia de la hipercaptación en imágenes tardías (a los 120 y 180 minutos) en el territorio que comparten la glándula tiroides y paratiroides (10).
Una de las características importantes de las variedades de hiperplasia multinodular o uninodular de las glándulas paratiroides y que impacta en la decisión de sospecharlas, es la baja respuesta que presentan al tratamiento con vitamina D, análogos de la vitamina D, y calcimimeticos, lo que se explica por su carácter autónomo y reducción significativa que poseen en el número de receptores para la vitamina D activa y calcio, lo que ha sido demostrado en diversos estudios (11-16). Situación semejante ocurre cuando el número de glándulas detectadas por imágenes es mayor de uno, en condiciones inclusive cuando su volumen es menor de 1000 mm3 (1,0 cm3) (17).
Se resalta además que continuar el intento terapéutico de reducir la secreción de la PTH en pacientes con estas variedades con calcio y vitamina D activa, los puede llevar a la aparición de hipercalcemia y calcifilaxis (18,19).
Las alternativas terapéuticas recomendadas para pacientes con estas variedades pueden ser aplicación percutánea e intranodular de etanol cuando se detecta un solo adenoma paratiroideo (20-22) o calcitriol (23, 24), u otro análogo de la vitamina D como el paricalcitol, en pacientes con más de un adenoma y no candidatos a tratamiento quirúrgico (25). La paratiroidectomía en pacientes que cumplen con los criterios para practicarla es también una excelente alternativa, puesto que evita punciones repetitivas de los adenomas y aporta los mejores resultados a largo plazo (26).
Conclusión
En los pacientes con ERC e hiperparatiroidismo secundario, principalmente cuando los valores de PTH son mayores de 600 pg/ml se debe sospechar la presencia de hiperplasia nodular o multinodular de las glándulas paratiroides. La sospecha se debe confirmar con imágenes y su resultado debe estimular al ajuste de su terapia.
Financiación
Los autores no recibieron recursos para la elaboración o publicación de este artículo.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés.