Definición de fragilidad

Dentro del continuum de la funcionalidad, que va desde la autonomía hasta la discapacidad, se encuentra la fragilidad física, a partir de ahora mencionada como “fragilidad” y que se define como un síndrome geriátrico, previo a la discapacidad, complejo, multicausal, que es reversible y tratable, que confiere al sujeto un estado de vulnerabilidad fisiológica para enfrentar situaciones de estrés agudo (hospitalizaciones, enfermedad aguda, cambio de fármacos o condicionantes sociales) y que puede desencadenar resultados adversos como mayor mortalidad, discapacidad, institucionalización, visitas a urgencias, hospitalización o caídas (3,4).

Prevalencia e importancia del diagnóstico de la diabetes y la fragilidad

Para el 2019, se estimó en EE. UU. que una de cada cuatro personas mayores presentaba diabetes y, en España, una de cada tres por encima de los 75 años también la presenta (5).

En América Latina existen datos sobre prevalencia de diabetes en personas de 60 años o más que van desde el 13 % en Santiago de Chile (Chile) hasta el 22 % en Ciudad de México (México) y Bridgetown (Barbados) (6), mientras que a nivel país en Colombia se encontró que fue del 18,5 % (7) y en Bogotá (Colombia) del 17,5 % (6,8).

Asimismo, la prevalencia de fragilidad a nivel mundial se encuentra entre el 8 % y el 20,4 % y en Colombia varía entre el 9,4 % y el 12,1 % en estudios de diferentes ciudades, esto relacionado a su heterogeneidad en la definición y en los criterios diagnósticos (9,10). Esta condición se ha asociado a desenlaces adversos como las caídas (HR a 3 años 1,23, IC 95 % 1,00-1,68), la discapacidad (HR a 3 años: 1,70, IC 1,47-2,17), el delirium (OR 8,5, IC 95 % 4,8-14,8), la institucionalización (OR 2,60, IC 1,36-4,96), la hospitalización (HR a 3 años: 1,27, IC 1,11-1,46) y la mortalidad (OR ajustado: 3,69, IC 2,26-6,02) (11).

La fragilidad tiene vías fisiopatológicas comunes con la diabetes (12), encontrándose una relación bidireccional (13,14): en un estudio con población de ascendencia mexicana en Estados Unidos, se encontró que la diabetes presenta un aumento en el riesgo de desarrollar fragilidad hasta en un 32 % (14), otro estudio realizado en España evidenció que el aumento de la hemoglobina glucosilada se asocia con un mayor riesgo de presentar fragilidad (OR 1,48 %, IC 1,20-1,81) (15). Por otro lado, la fragilidad es un factor predictor independiente de diabetes mellitus tipo 2 en ancianos (12, 13), por su asociación con obesidad, hipertensión arterial, disminución de reserva de la función renal, disfunción cognitiva, caídas, depresión, entre otros (13,16,17).

Así es que se ha descrito que entre el 20 % y el 30 % de las personas con diabetes presentan fragilidad, relacionándose con el aumento en riesgo de complicaciones cardiovasculares, hipoglucemia, deterioro de la calidad de vida, discapacidad funcional, mayor riesgo de caídas y fracturas, deterioro cognitivo, mortalidad por cáncer o complicaciones cardiovasculares y mayores costos en salud (18, 19).

Fisiología endocrina en el envejecimiento y desarrollo de la fragilidad

A medida que avanza la edad se generan cambios en el sistema endocrino, en relación con la diabetes, existe disfunción en los canales de ATP-K voltaje-dependientes, disfunción mitocondrial y apoptosis de las células beta de la glándula pancreática, generando cambios en la frecuencia y la amplitud de los pulsos de insulina, además se ha descrito que existe una disminución a nivel periférico de los receptores GLUT-4 (20, 21).

Se estima que la glucemia en ayuno aumenta 1 mg/dl por década a partir de los 40 años, asimismo, dos horas después de una carga de glucosa de 75 gramos, la glucemia aumenta gradualmente y en mayor proporción que la glucosa en ayuno. Con el paso de los años también se evidencian cambios antropométricos, sobre todo en relación con la distribución de la grasa corporal, aumentando la resistencia a la insulina en el músculo y a nivel hepático, a pesar de la ausencia de obesidad. En cuanto a las hormonas contrarreguladoras, hay mayor irregularidad en el patrón de secreción de cortisol, disminuyendo la secreción de hormona de crecimiento y de IGF-1 hasta en un 70 %, principalmente dado que su producción se encuentra a nivel muscular (20-22).

De acuerdo con lo anterior, se podría considerar que a mayor edad los cambios fisiológicos aumentan la predisposición de desarrollar diabetes tipo 2, asociado también a un estado proinflamatorio donde se involucran interleucinas 1 y 6 y TNF alfa, relacionándose con condiciones como malnutrición, disminución de actividad física, depresión, deterioro cognitivo, aumento de riesgo cardiovascular y alteraciones metabólicas como la resistencia a la insulina, disminución de vitamina D, hormona de crecimiento y testosterona. Estas condiciones contribuyen con el desarrollo de sarcopenia y de fragilidad, dado que el estado proinflamatorio asociado con la malnutrición y la actividad física disminuida genera mayor fatigabilidad, debilidad muscular y disminución de la resistencia física, produciendo disminución en la velocidad de la marcha y predisponiendo a caídas, morbilidad y deterioro de la calidad de vida (12).

Es importante resaltar la alta relación entre la presencia de diabetes, fragilidad y sarcopenia de manera simultánea, siendo aún más prevalente en la población que recibe insulinoterapia (22).

Evaluación de la fragilidad

En los últimos años se han planteado diferentes criterios para definir la fragilidad. Dentro de los modelos descritos, la definición más utilizada y validada para la investigación es el fenotipo de fragilidad propuesto por Linda Fried et al. (23), el cual incluye la descripción de la fragilidad desde el dominio físico y se fundamenta en el cumplimiento de tres de los siguientes cinco criterios: pérdida de peso involuntaria, fatiga, disminución en la velocidad de la marcha, disminución en fuerza de prensión y baja actividad física (23). Adicionalmente, los autores describieron un estado intermedio definido como el cumplimiento de uno o dos de los cinco criterios, que se conoce como prefragilidad. Esta herramienta es la más utilizada en investigación, sin embargo, debido a que algunos criterios son difíciles de extrapolar como la baja actividad física y los puntos de corte para la fuerza de prensión y para la velocidad de la marcha (dependientes de la población evaluada), ello hace que su uso sea más limitado en la práctica clínica asistencial.

Rockwood et al. describieron un modelo que aborda la fragilidad como un acúmulo de déficits que va más allá del dominio físico, incluyendo el dominio clínico y psicosocial, conocido como el índice de fragilidad (24, 25). Posteriormente, diseñan una escala clínica que permite identificar a las personas con capacidad física disminuida, que tiene un puntaje de 0 a 9, con punto de corte para fragilidad de 4 puntos o más. Últimamente ha surgido el interés en la aplicación de esta herramienta para evaluar la fragilidad, ya que permite interrogar al familiar y así realizar una evaluación más rápida en la persona mayor; sin embargo, incluye igualmente a los ancianos con discapacidad, por lo que no cumple estrictamente con la definición de fragilidad, donde esta condición se sitúa en el continuum de la funcionalidad como un estado previo a la discapacidad. Por lo tanto, se podría utilizar para clasificar a las personas mayores, pero siempre con precaución, considerando la diferencia semiológica y clínica entre fragilidad y discapacidad (26).

En 2006, Rolfson, Majumdar, Tsuyuki y Rockwood (27) construyeron una herramienta denominada la escala de fragilidad de Edmonton, en la cual se evalúa a la fragilidad de una forma global, incluyendo ítems sobre el estado de salud general, la presencia de incontinencia urinaria, el consumo de medicamentos y tiene en cuenta la esfera nutricional, social, cognitiva, afectiva y el dominio funcional, incluyendo el desempeño físico. Su puntaje varía entre 0 y 17 puntos, siendo 0 no frágil y 17 fragilidad severa, con un punto de corte de 6 y 7 para vulnerabilidad y 8 o más puntos para fragilidad con diferentes niveles de gravedad. Por lo anterior, a pesar de que es una herramienta que evalúa integralmente a la persona mayor, puede llegar a ser dispendioso.

Para el año 2013, surge a partir de The I.A.N.A. Task Force on Frailty assessment of older people in clinical practice, la escala Frail, liderada por Morley, Vellas, van Kan y Anker (3), que incluye los siguientes criterios: fatiga, resistencia, deambulación, comorbilidades y pérdida de peso; las puntuaciones de la escala varían de 0 a 5 puntos, indicando que existe fragilidad si la persona tiene 3 o más puntos (28-30). El beneficio de este instrumento es que fue diseñado para que pueda ser aplicado en atención primaria dirigida directamente a la persona, adicionalmente, requiere de pocos minutos en consulta y no necesita de instrumentos en la evaluación. Asimismo, existe evidencia de que al compararla junto con los criterios de fenotipo de fragilidad y el índice de fragilidad de Rockwood, las tres escalas son clínicamente útiles para predecir el deterioro funcional y la admisión hospitalaria (31).

Adicionalmente, se encuentra el Short Physical Performance Battery (SPPB) o Test de Guralnik, una prueba de ejecución que permite evaluar la fragilidad física y que otros investigadores también utilizan para evaluar el desempeño físico, siendo incluida en el algoritmo de diagnóstico de severidad de la sarcopenia. Esta prueba ya se encuentra validada en Colombia (32) y se trata de un constructo de tres subpruebas que incluyen la evaluación del equilibrio en bipedestación, la velocidad de la marcha en cuatro metros a paso usual y, finalmente, levantarse de una silla cinco veces de forma consecutiva sin utilizar los miembros superiores como apoyo. Cada subprueba puntúa desde 0 como peor desempeño, hasta 4 como el mejor desempeño; el puntaje final se obtiene sumando los resultados de las tres subpruebas, variando de 0 a 12, donde un resultado menor o igual a 9 se relaciona con un alto riesgo de desarrollar discapacidad, convirtiéndose en punto de corte a nivel mundial para considerar frágil a una persona mayor (33, 34). Resulta importante resaltar que existe un debate a nivel internacional en cuanto a si esta prueba está más enfocada en evaluar discapacidad o fragilidad.

Recomendación actual para la evaluación de la fragilidad

Para el 2019 se construye la guía de práctica clínica internacional para la identificación y el manejo de la fragilidad física (37). En esta guía se destaca la importancia de comprender la fragilidad como un estado dinámico, previo a la discapacidad y resalta que este síndrome no es propio del envejecimiento normal. Recomiendan realizar tamizaje de fragilidad en toda persona de 65 años o más con la escala clínica de fragilidad de Rockwood, la escala Frail o la escala de fragilidad de Edmonton. Posteriormente, para quienes tengan un tamizaje positivo para prefragilidad o fragilidad se recomienda aplicar los criterios de fenotipo de fragilidad (criterios de Fried et al.) para confirmar el diagnóstico. Adicionalmente, se sugiere realizar un plan de cuidado sistemático e integral que incluye buscar e identificar la causa de la fatiga y la pérdida de peso y plantear un esquema con las etiologías más frecuentes.

Manejo de la persona mayor con diabetes

El objetivo principal en el manejo es preservar la funcionalidad y disminuir la discapacidad. Asimismo, en el manejo de los ancianos con diabetes se debe tener en cuenta la red de apoyo y la polifarmacia, considerando los avances en los medicamentos antidiabéticos y la tecnología en el tratamiento de la diabetes para evitar episodios de hipoglucemia y poder garantizar calidad de vida.

A continuación, se describirán brevemente las recomendaciones de las guías internacionales:

Sociedad de Endocrinología

Desde 2019 esta sociedad (35) recomienda que toda persona de 65 años o más con diabetes debe ser valorada por un geriatra de forma integral con consideraciones personales para determinar metas y estrategias de tratamiento. Se sugiere realizar una valoración general de salud, la realización de pruebas generales y específicas de la diabetes. De acuerdo con la evaluación, se divide a los pacientes en tres grupos para definir la meta de hemoglobina glucosilada y además se tienen en cuenta los medicamentos que generan hipoglucemia.

Respecto a la funcionalidad, se describe la importancia de evaluar la fragilidad tempranamente e implementar intervenciones en aquellos que presentan caídas, cambios en la movilidad y alteraciones en la funcionalidad con compromiso en actividades instrumentales luego del egreso hospitalario.

En aquellas personas mayores que presenten alguna alteración en las actividades instrumentales, se recomienda evaluar la presencia de hipo o hiperglucemia, complicaciones micro y macrovasculares y la esfera cognitiva. En caso de deterioro físico moderado o severo o alteración cognitiva (con Minimental Test o Montreal Cognitive Assessment) debe ser remitido a geriatría.

La Sociedad de Endocrinología propone evaluar la fragilidad con los criterios de fenotipo de fragilidad de Fried, índice de fragilidad de Rockwood o escala de Frail. En la tabla 1 se platean los dominios que deberían predominar en la valoración geriátrica de la persona mayor con diabetes y las posibles pruebas que se podrían utilizar.

Tabla 1: Propuesta de la Sociedad de Endocrinología sobre la evaluación geriátrica de la persona mayor con diabetes

Fuente: adaptado de LeRoith (35)

Nota aclaratoria: fenotipo de fragilidad:Fried et al.(23) Índice de fragilidad: Rockwood et al. (24, 25) Escala Frail: Morley et al. (3) MMSE: minimental state examination. MoCA: Montreal cognitive assessment. SPPB: short physical performance battery.

Guía española del 2018

En esta guía se recomienda determinar una meta individualizada, tener precaución con los efectos secundarios y las contraindicaciones de medicamentos. También promueve el ejercicio, en especial multicomponente de forma individualizada (aeróbica, resistencia, flexibilidad y balance), y se recomienda evitar dietas hipocalóricas. Respecto a la funcionalidad, propone evaluar la fragilidad con los criterios del fenotipo de fragilidad. En cuanto a la evaluación de los dominios cognitivos, propone el uso de Minimental Test o Montreal Cognitive Assessment y a nivel afectivo sugiere la realización de tamizaje de síntomas depresivos. Finalmente, para plantear los objetivos y los planes terapéuticos, se hace énfasis en realizar un abordaje individualizado donde se evalúe la expectativa de vida total y activa, basada en la valoración geriátrica integral, teniendo en cuenta el soporte social para garantizar, con el cuidador, la adherencia y la seguridad en el manejo del paciente (5).

Guía de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)

Esta guía para el 2021 hace énfasis en la importancia de la valoración geriátrica integral, incluyendo el dominio clínico (comorbilidades y complicaciones), funcional, nutricional, mental y social.

En cuanto al tamizaje de complicaciones de la diabetes, recomiendan que se haga de forma individualizada y que sea periódicamente revisado. Del mismo modo, enfatizan en evaluar síndromes geriátricos como la polifarmacia, la depresión, la incontinencia urinaria, las caídas y la persistencia de dolor, además de la sarcopenia y la fragilidad, ya que se consideran condiciones que podrían comprometer el autocuidado y la calidad de vida. No hacen recomendaciones sobre escalas para evaluar sarcopenia o fragilidad.

En relación con el manejo, describen que las personas mayores son heterogéneas. Asimismo, se debe individualizar la meta de hemoglobina glucosilada que en ocasiones puede estar falseada por condiciones crónicas como la anemia o la enfermedad renal. Se debe tomar en cuenta el control de la tensión arterial y la dislipidemia de acuerdo con metas también individualizadas, optimizar el manejo nutricional y el consumo proteico, promover la actividad física realizando ejercicio de resistencia y cardiovascular. En cuanto al manejo farmacológico, promueven simplificar el esquema de manejo y realizar ajustes a la terapia de acuerdo con las comorbilidades y la expectativa de vida del paciente (36).

Metas de hemoglobina glucosilada en personas mayores

En la tabla 2 se resumen las metas de hemoglobina glucosilada para personas mayores, de acuerdo con sus comorbilidades, nivel cognitivo, funcionalidad, uso de medicamentos causantes de hipoglucemia, presencia de fragilidad y expectativa de vida, según las diferentes guías de manejo internacionales (ADA 2021, Sociedad de Endocrinología 2019, guía española 2018, guía canadiense 2018).

Tabla 2: Metas para hemoglobina glucosilada en personas mayores de acuerdo con guías internacionales

Fuente: elaboración propia

Nota aclaratoria: actividades básicas de la vida diaria (ABVD): se usa escala de Barthel o Katz. Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): se usa escala de Lawton y Brody. *Medicamentos que puedan causar hipoglucemias: insulinas, sulfonilureas, glinidas.