Recibido: 1 de junio de 2022; Aceptado: 27 de diciembre de 2022
Síndrome de Marine Lenhart: reportes de caso de una presentación inusual de hipertiroidismo
Marine Lenhart syndrome: Case reports of an unusual hyperthyroidism presentation
Resumen:
Introducción:
el síndrome de Marine Lenhart es una forma presentación poco frecuente de la enfermedad de Graves o bocio hipercaptante difuso, que se asocia a nódulos tiroideos autónomamente funcionantes. Tiene una prevalencia de 0.8-2.7 % entre los pacientes con enfermedad de Graves, se sospecha en los pacientes que requieren dosis altas de fármacos antitiroideos y su diagnóstico se basa en el hallazgo de una glándula aumentada de tamaño hiperfuncionante, asociada a uno o más nódulos dependientes de tirotropina (TSH) e histológicamente benignos. El tratamiento consiste en dosis altas de antitiroideos o yodo radiactivo y en casos seleccionados, tiroidectomía.
Objetivo:
esta serie de casos tienen como objetivo determinar el perfil sociodemográfico, clínico y terapéutico de las pacientes con el síndrome de Marine Lenhart atendidas en un centro de tercer nivel de la ciudad de Medellín.
Presentación del caso:
a continuación se presentarán los casos de dos pacientes, quienes consultaron por un cuadro clínico compatible con tirotoxicosis, a las cuales se les realizó una gammagrafía asociada a la ecografía y cuyos resultados establecieron el diagnóstico. Se les realizó manejo con antitiroideos hasta lograr el eutiroidismo previo a la terapia definitiva con cirugía.
Discusión y conclusión:
en este artículo se discute la definición, presentación clínica, diagnóstico, y tratamiento del síndrome de Marine Lenhart. Adicionalmente, se presentan dos casos clínicos de pacientes con la enfermedad, imágenes diagnósticas, paraclínicos y enfoque clínico.
Palabras clave:
clave: hipertiroidismo, enfermedad de Graves, tirotoxicosis, nódulo tiroideo..Abstract:
Introduction:
Marine Lenhart syndrome is a rare form of presentation of Graves’ disease or diffuse hypercapting goiter, which is associated with autonomously functioning thyroid nodules. It has a prevalence between 0.8-2.7% among patients with Graves’ disease. This pathology is suspected in patients who require high doses of antithyroid drugs, its diagnosis is based on the finding of an enlarged hyperfunctioning gland, associated with one or more thyrotropin (TSH) dependent and histologically benign nodules. Treatment consists of high doses of antithyroid or radioactive iodine, and in selected cases, thyroidectomy.
Objective:
The objective of these clinical cases is to determine the sociodemographic, clinical, and therapeutic profile of patients with Marine Lenhart syndrome treated at a third level center in Medellín.
Case presentation:
Therefore, we present the cases of two patients who consulted due to a clinical presentation compatible with thyrotoxicosis, who underwent a scintigraphy associated with ultrasound, and whose results established the diagnosis. Management with antithyroids was performed until euthyroidism was achieved prior to definitive therapy with surgery.
Discussion and conclusion:
This article discusses the definition, clinical presentation, diagnosis and treatment of Marine Lenhart syndrome. In addition, this paper presents two clinical cases of patients with the disease, diagnostic imaging, paraclinical findings and clinical approach.
Keywords:
hyperthyroidism, Graves’ disease, thyrotoxicosis, thyroid nodules..Introducción
La tirotoxicosis es el conjunto de manifestaciones clínicas que resulta del exceso de hormonas tiroideas circulantes, mientras que el hipertiroidismo es el estado clínico de tirotoxicosis inducido por un aumento anormal en la secreción de estas hormonas, debido a una hiperactividad de la glándula tiroidea; de esta manera, todo hipertiroidismo genera tirotoxicosis, sin embargo, este no es la única causa de la tirotoxicosis (1). La enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo, con una incidencia de 20 a 50 casos por 100.000 habitantes y un pico de incidencia entre los 30 y 50 años (2). El síndrome de Marine Lenhart ocurre cuando en el contexto de una enfermedad de Graves o bocio hipercaptante difuso, se asocia la presencia de nódulos tiroideos autónomamente funcionantes (NTAF). Es una forma de presentación infrecuente del hipertiroidismo con una prevalencia de 0.8-2.7% en los pacientes con enfermedad de Graves (3).
Presentación de casos
Caso clínico 1
Paciente femenina de 40 años de edad, residente en Urabá, con antecedente de cefalea de tipo migraña con aura. Consultó en el 2014 por un cuadro clínico de dos años de evolución consistente en cefalea, palpitaciones ocasionales, pérdida de peso y ansiedad. Las pruebas de laboratorio eran compatibles con tirotoxicosis, por lo que se le realiza una gammagrafía de glándula tiroidea, que reporta un bocio con tendencia a la hipercaptación con índice de atrapamiento (IA) del 7 % (valor normal (VN) 3.5-5 %), el cual presenta múltiples áreas de hipocaptación rodeadas de una hipercaptación difusa (figura 1A), que en contexto de sintomatología hipertiroidea, sugiere como posibilidad diagnóstica el síndrome de Marine Lenhart. Posteriormente, se realizó una ecografía que evidenció una glándula tiroidea homogénea pero nodular, con presencia de una lesión dominante en el lóbulo tiroideo derecho. Al examen físico, se palpa una tiroides nodular bilateral y se descarta orbitopatía distiroidea.
Se inició manejo con metimazol en junio del 2014, posterior a la mejoría clínica y de laboratorio, se inicia desmonte del antitiroideo, logrando titular la dosis hasta 5 mg al día, asociado a propranolol de 20 mg al día. Sin embargo, al hacer la reducción de dosis del medicamento, la TSH (Hormona estimulante de la tiroides o Tirotropina) vuelve a suprimirse y la triyodotironina (T3) total vuelve al límite superior, asociado de nuevo a pérdida de peso, sin evidencia de otros signos y síntomas. El resultado de autoanticuerpos contra el receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TRAb) es negativo. Se realiza una nueva ecografía en la cual se evidencia crecimiento nodular bilateral, por lo cual, se indica estudio con ACAF (aspiración con aguja fina) que resulta no satisfactorio en dos oportunidades: (Bethesda 1) en nódulo del lóbulo tiroideo derecho y Bethesda 2 (lo que representa un nódulo benigno con una probabilidad de malignidad de menos del 3%) en el lóbulo tiroideo izquierdo (tabla 1) y con resultado de biopsia compatible con el síndrome de Marine Lenhart (figura 1B) por características adenomatosas. Se realizó ecografía de control en el 2016, dónde se evidenció estabilidad en el patrón de crecimiento nodular con tendencia a la disminución, se optó por manejo médico por consideración de la paciente asociado a observación ecográfica.
Figura 1A. : Gammagrafía de tiroides compatible con síndrome de Marine Lenhart. Figura 1B. Patología compatible con síndrome de Marine Lenhart, caso 1 (tinción Hematoxicilina-Eosina, 40X)
Fuente: elaboración propia.
Tabla 1: Resultados de ecografías de las dos (2) pacientes
Caso clínico 2
Paciente femenina de 52 años, residente de Santa Fe de Antioquia, quien consultó en el 2017 por un cuadro clínico de un año de evolución consistente en ansiedad, pérdida de peso y palpitaciones. Al examen físico se encuentra la tiroides palpable asimétrica izquierda, el resto del examen y la anamnesis dentro los parámetros normales, sin orbitopatía distiroidea. Debido al cuadro clínico compatible con tirotoxicosis, se sospecha y confirma por laboratorio, se ordena estudio con gammagrafía de tiroides y se inicia tratamiento con metimazol a dosis de 20 mg al día en junio de 2017, no se inicia betabloqueador al no hallarse indicación para el mismo en el momento.
En la gammagrafía de tiroides, se evidenció la presencia de un bocio heterogéneo hipercaptante, sugiriendo un posible diagnóstico de síndrome de Marine Lenhart, IA 9 % (figura 2A). La ecografía de tiroides reportó la presencia de un nódulo tiroideo dominante izquierdo hipervascularizado de 11 x 10 mm sin características sospechosas de malignidad. Tras el inicio del tratamiento, la paciente presenta mejoría clínica importante y normalización del perfil tiroideo, por lo cual se inicia el desmonte del antitiroideo con vigilancia activa logrando suspenderlo, pero 6 meses después con nueva supresión de la TSH y T3T por encima del límite superior normal, con reaparición de los síntomas de tirotoxicosis. La ecografía de tiroides muestra cambios en las características del nódulo tiroideo izquierdo (tabla 1) y se indica estudio por ACAF que resulta no satisfactorio (Bethesda 1) y con resultado de biopsia compatible con el síndrome de Marine Lenhart (figura 2B) por características adenomatosas; por lo cual, se reinicia metimazol a bajas dosis, asociado en este momento a betabloqueador y se remite a cirugía para considerar manejo definitivo.
Figura 2: Gammagrafía de tiroides compatible con síndrome de Marine Lenhart Figura 2B. Patología compatible con síndrome de Marine Lenhart, caso 2 (tinción Hematoxicilina-Eosina, 40X)
Discusión
El síndrome de Marine Lenhart, Graves con bocio multinodular o simplemente Graves nodular, es una causa de tirotoxicosis por hipertiroidismo, fue acuñado en 1911 por Marine y Lenhart cuando describieron once casos de bocio exoftálmico con nódulos y con una alta concentración intranodular de yodo (4).
Este síndrome constituye una forma infrecuente de presentación de la enfermedad de Graves, esta última se caracteriza por ser la principal causa de tirotoxicosis en países con suficiencia de yodo (5) y al igual que la mayoría de enfermedades autoinmunes, es más común en la población femenina (6). Tiene una incidencia anual de 20 a 50 casos por 100.000 personas, con un pico máximo de incidencia entre los 30 y 50 años de edad, siendo el riesgo de padecer esta enfermedad en la vida del 3% para las mujeres y del 0.5% para los hombres (2).
La enfermedad de Graves es una condición clínica caracterizada por la presencia de hipertiroidismo, que cursa con bocio y en menor medida con orbitopatía, entre 20 y 25 % (7) y mixedema localizado o pretibial entre 1 y 4 % (2). Es causada por la presencia de autoanticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb) que cumplen una función estimulante y promueven el aumento de secreción de hormonas tiroideas (hipertiroidismo) y el crecimiento de la glándula por hiperplasia folicular (8). Dichos autoanticuerpos, actúan también sobre otras células donde se encuentre su receptor, principalmente sobre adipocitos y fibroblastos del tejido graso periorbitario, pudiendo causar orbitopatía debido al aumento del tejido muscular, conectivo y adiposo en dicha zona, por la proliferación de los fibroblastos e inflamación inducida por estos anticuerpos (9). Se han asociado los autoanticuerpos de la enfermedad de Graves al desarrollo de los nódulos tiroideos autónomamente funcionantes (10), propios del síndrome de Marine Lenhart, sin embargo, en la literatura se encuentran 3 reportes de caso que describen la presencia del síndrome de Marine Lenhart con títulos (TRAb) negativos y hallazgos radiológicos compatibles con la patología (11-13).
En los exámenes de laboratorio se encuentra un aumento de la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3) con disminución de la TSH, lo que constituye un hipertiroidismo clínico o manifiesto (14).
La presencia de nódulos tiroideos ocurre en un 10-15 % de los pacientes con enfermedad de Graves y pueden estar presentes como pseudonódulos, nódulos hiperplásicos, cáncer diferenciado de tiroides o, como nódulos tiroideos autónomamente funcionantes (NTAF) (15). Los NTAF son de origen clonal y son dependientes de la TSH para el crecimiento y la función (12). La presencia de estos últimos en la enfermedad de Graves, constituye lo que se denomina síndrome de Marine Lenhart, el cual tiene una prevalencia de 0.8 - 2.7 % en los pacientes con enfermedad de Graves, aunque otros estudios han evidenciado una prevalencia de hasta el 4.1 % (12).
En un paciente con enfermedad de Graves tratado con antitiroideos y que requiere altas dosis, en quien haya recurrencia del hipertiroidismo al iniciar el desmonte del medicamento o que no respondan al uso de tionamidas, se debe sospechar un síndrome de Marine Lenhart (13).
Sin embargo, se deben de tener en cuenta diagnósticos diferenciales como el bocio multinodular toxico, en el que hay aumento de captación en las áreas nodulares pero el resto de la glándula es hipocaptante (13), o la enfermedad de Plummer, que se caracteriza por la presencia de un nódulo con autonomía tiroidea (12).
Los criterios diagnósticos de este síndrome no están establecidos, sin embargo, en un artículo publicado en 1972 respecto a enfermedad de Graves con nódulos funcionantes (4), en una evaluación SPECT/CT híbrida (16) y en un reporte de caso del 2018 (3), se propusieron las siguientes pautas:
A la estimulación de los nódulos con TSH, estos incrementan la absorción global de yodo radioactivo.
En la gammagrafía los nódulos son “fríos” y muestran menor acumulación de yodo radioactivo en comparación con el tejido extranodular.
Los nódulos son más resistentes a la terapia de yodo radioactivo y por lo tanto, se requiere mayor dosis terapéutica en el síndrome de Marine Lenhart que en la enfermedad de Graves.
Tras el tratamiento exitoso con yodo radioactivo, los nódulos muestran un aumento relativo en la captación de yodo, que no sucede en la enfermedad de Plummer.
Histológicamente los nódulos son adenomas.
El tratamiento de esta patología se basa en el uso de yodo radiactivo 131 a dosis más altas que las usadas en enfermedad de Graves, como se mencionó previamente; se ha determinado que la dosis de 25 mCi se ha asociado al 75 % de erradicación nodular y generalmente requiere una segunda dosis de yodo y finalmente, la tiroidectomía como segunda línea de tratamiento, previa a la estabilización de la función tiroidea con los antitiroideos (13).
Conclusión
El síndrome de Marine Lenhart es una variante de la enfermedad de Graves, con una frecuencia de presentación baja, que responde poco a antitiroideos a dosis usuales y requiere terapia definitiva con yodo radiactivo o cirugía; presentamos aquí dos casos de pacientes con este síndrome, en donde la gammagrafía asociada a la ecografía fueron diagnósticas y se realizó manejo con antitiroideos hasta lograr el eutiroidismo previo a la terapia definitiva con cirugía.
Declaración de fuentes de financiación
El estudio es autofinanciado. Ningún autor ha recibido de parte de alguna compañía farmacéutica o algún otro patrocinador becas, honorarios o apoyo de cualquier tipo, relacionado con la investigación o diferente a ella.
Conflicto de interés
Los autores no presentan ningún conflicto de interés en la realización del artículo.
Agradecimientos
Los autores agradecen a la Clínica Universitaria Bolivariana, a la Universidad Pontificia Bolivariana y a las pacientes que aceptaron hacer parte de este proyecto.