Recibido: 12 de junio de 2022; Aceptado: 21 de noviembre de 2022
Métricas de control glucémico evaluadas por monitoreo de glucosa flash en adultos hospitalizados con COVID-19
Glycemic control metrics assessed by flash glucose monitoring in an adults hospitalized with COVID-19
Resumen:
Contexto:
el uso del monitoreo de glucosa flash (MCG) intrahospitalario puede facilitar la toma de decisiones médicas.
Objetivo:
describir el comportamiento glucémico en pacientes hospitalizados con COVID-19, evaluados mediante MCG, y explorar la asociación entre el control glucémico intrahospitalario y los desenlaces adversos. Adicionalmente, describir la seguridad del esquema de corrección resistente.
Metodología:
cohorte prospectiva.
Resultados:
en el estudio se incluyó a 27 pacientes, de los cuales 25 presentaron al menos un desenlace adverso (25,9 % UCI, 11,1 % choque séptico, 40,7 % SDRA, 25,9 % lesión renal aguda y 22,2 % lesión cardiaca aguda). La glucosa capilar promedio fue de 245 mg/dl, el promedio de glucosa intersticial fue de 180 mg/dl, el tiempo en rango (TIR) fue de 70- 180 mg/dl 52,9 %, el tiempo por encima del tiempo en rango fue de (TAR) > 180 mg/dl 43,7 %, por debajo del tiempo en rango estuvo en (TBR) < 70 mg/dl 4,8 % y el coeficiente de variación (CV) fue de 35,2 %. La mejor capacidad discriminativa fue para CV con un AUC de 0,70 (IC95 % 0,45-0,94). En 11 pacientes se realizó al menos una corrección mediante el esquema resistente de la guía internacional del 2012 sin inducir hipoglucemia y el 69 % logró una medición en metas cinco horas después.
Conclusiones:
el MCG puede facilitar el entendimiento de la relación entre el control glucémico durante la hospitalización y los desenlaces clínicos adversos. El coeficiente de variación mostró el mejor rendimiento para predecir las complicaciones clínicas en comparación con el resto de las métricas, además que el control glucémico de los pacientes que reciben dexametasona es retador y exige un abordaje que incluya, no solo la insulina basal y prandial, sino también un esquema de corrección apropiado.
Palabras clave:
COVID-19, esteroides, hiperglucemia, monitoreo, control glucémico, mortalidad, desenlaces adversos..Abstract:
Background:
The use of in-hospital flash glucose monitoring (CGM) can facilitate medical decision.
Purpose:
Describe the glycemic behavior in hospitalized patients with COVID-19 evaluated by CGM and to explore the association between in-hospital glycemic control and adverse outcomes. Additionally describe the security of the resistant correction scheme.
Methodology:
Prospective cohort.
Results:
27 patients were included. Twenty-five had at least one adverse outcome. (25.9% ICU, 11.1% septic shock, 40.7% ARDS, 25.9% acute kidney injury, and 22.2% acute cardiac injury). Mean capillary glucose was 245 mg/dl, mean interstitial glucose 180 mg/dl, time in range (TIR) 70-180 mg/dl 52.9%, time above time in range (TAR) >180 mg /dl 43.7%, below the time in range (TBR) <70 mg/dl 4.8% and the coefficient of variation (CV) 35.2%. The best discriminative capacity was for CV with an AUC of 0.70 (95% CI 0.45-0.94). In 11 patients, at least one correction was performed using the resistant scheme of the 2012 international guideline without inducing hypoglycemia. 69% achieved a goal measurement five hours later.
Conclusions:
The CGM can facilitate the understanding of the relationship between glycemic control during hospitalization and adverse clinical outcomes. The coefficient of variation showed the best performance to predict clinical complications compared to the rest of the metrics. Glycemic control in patients receiving dexamethasone is challenging and requires an approach that includes not only basal and prandial insulin but also an appropriate correction regimen.
Keywords:
COVID-19, Steroids, Hyperglycemia, Monitoring, Glycemic Control, Mortality, Adverse Outcomes..Introducción
La infección por SARS-CoV-2 es reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como pandemia desde marzo del 2020 (1), donde esta infección se asocia a daño pulmonar difuso (2). El estudio Recovery demostró que el uso de glucocorticoides reduce la mortalidad a 28 días en pacientes con ventilación mecánica invasiva y con requerimiento de oxígeno (3), sin embargo, este manejo se asocia frecuentemente a hiperglucemia, incluso en ausencia de antecedentes de diabetes (4). Además, varios estudios han reportado la asociación entre la hiperglucemia al momento del ingreso hospitalario y el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), ingreso a unidad de cuidado intensivo (UCI), soporte ventilatorio invasivo y muerte por COVID-19 (4-10).
Un mejor control glucémico del paciente hospitalizado se ha asociado a mejores desenlaces clínicos en otros escenarios (11) y es un objetivo en el tratamiento de todo paciente ingresado con diabetes mellitus o hiperglucemia de estrés (12). Durante la pandemia, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) aprobó el uso del monitoreo continuo de glucosa intermitente flash para limitar la exposición del personal de salud, sin embargo, actualmente hay pocos datos del uso de esta tecnología en el ámbito hospitalario (13).
El presente estudio describe el comportamiento glucémico usando el monitoreo continuo de glucosa intermitente flash en pacientes diabéticos o con hiperglucemia con COVID-19 hospitalizados y analiza de forma exploratoria la asociación entre el control glucémico durante la hospitalización y los desenlaces adversos. También se explora la respuesta al esquema de corrección resistente propuesto por la guía internacional del 2012 en el grupo de pacientes que reciben glucocorticoides (12).
Materiales y métodos
Describimos una cohorte prospectiva de 27 pacientes adultos hospitalizados con diabetes mellitus o hiperglucemia de estrés, quienes durante su estancia hospitalaria requirieron insulina subcutánea por presentar dos o más mediciones capilares de glucosa mayores a 180 mg/dl y en quienes se confirmó infección por COVID-19 mediante PCR.
El muestreo utilizado fue no probabilístico por conveniencia y durante su estancia en el servicio de urgencias, a los participantes se les insertó un sensor Freestyle libre con la indicación de realizar una cantidad ilimitada de escaneos con un mínimo de tres escaneos al día, los cuales podían ser realizados por el paciente, su acompañante o el servicio de enfermería y fueron tomados independientemente del horario en el que se administraban los esteroides para los pacientes que los recibieron. Los valores extremos eran confirmados con glucometría capilar y el manejo de la insulina se realizó por el grupo tratante, siguiendo los lineamientos institucionales que adoptaron de la guía internacional del 2012, también se utilizó el dispositivo de monitoreo durante su vida útil de 14 días o hasta que el paciente obtuviera el egreso.
Para explorar la respuesta al factor de corrección “resistente” propuesto por la guía internacional, el grupo investigador realizó directamente esta corrección a un subgrupo de pacientes de quienes se obtuvieron los registros a las dos y cinco horas poscorrección, a través del escaneo del sensor. Las métricas del control glucémico se obtuvieron a través de la plataforma LibreView y los análisis estadísticos se realizaron con el programa R versión 4.0.5. Para el análisis descriptivo de las variables cualitativas se usaron porcentajes y para las cuantitativas medias y desviaciones estándar, o medianas y rangos intercuartílicos según era necesario. De forma exploratoria se realizó una curva ROC para evaluar cuál punto del coeficiente de variación de la glucosa tuvo mejores características operativas para predecir el desenlace adverso compuesto preespecificado: ingreso a la UCI, choque séptico, SDRA, lesión renal aguda (LRA), lesión cardiaca aguda (LCA) y muerte. Este estudio fue aprobado por el comité de ética de investigación del Hospital Universitario Clínica San Rafael.
Resultados
En la tabla 1 se presentan las características basales clínicas y demográficas de la población, la severidad de la infección y el tipo de esteroides recibidos, el cual fue predominantemente dexametasona intravenosa.
Notas aclaratorias: X: media y DE: desviación estándar. Fuente: elaboración propia.
Tabla 1: Características clínicas y demográficas
En 3 de los 27 pacientes incluidos no fue posible descargar los datos que permitieran obtener las métricas del control glucémico por pérdida del lector antes de la descarga de los datos.
En la tabla 2 se describen las métricas del control glucémico en los 24 pacientes evaluados. Se tomaron las categorías recomendadas por el consenso internacional en monitoreo de glucosa (tiempo en rango (TIR) para porcentaje de tiempo en el sensor con valores entre 70 a 180 mg/dL, tiempo debajo del rango (TBR) al porcentaje de tiempo con valores menores a 70 mg/dL y tiempo encima del rango (TAR) al porcentaje del tiempo con valores superiores a 180 mg/dL).
Notas aclaratorias: X: Media, DE: Desviación estándar Fuente: elaboración propia.
Tabla 2: Métricas del control glucémico medidas por monitoreo continuo de glucosa (MCG)
El tiempo de uso de los sensores en promedio fue de ocho días. El 17,4 % de los pacientes estuvieron por fuera del objetivo del TBR con 70 mg/dl, menor al 4 %, y un porcentaje igual (4 %) presentaron un tiempo mayor al 1 % cuando se evaluó el TBR < 54 mg/dl.
La frecuencia de cada uno de los componentes del desenlace compuesto se presenta en la tabla 3.
Fuente: elaboración propia.
Tabla 3: Desenlaces presentados durante la hospitalización
Para el desenlace compuesto mediante curvas ROC, se encontró una mala capacidad discriminativa del TIR y del TAR para los desenlaces propuestos de forma preespecificada y evaluados de forma compuesta (figuras 1A y 1C). Aunque se encontró, sin embargo, una mejor capacidad discriminativa (aunque limitada) del tiempo debajo del rango (TBR) y del coeficiente de variación (CV) (figuras 1B y 1D).
Figuras 1: Curvas ROC para desenlaces compuestos (UCI, choque séptico, SDRA, LRA, LCA y muerte). Figura 1A. Tiempo en rango (TIR), Figura 1B. Tiempo debajo del rango (TBR), Figura 1C. Tiempo encima del rango (TAR) y Figura 1D. Coeficiente de variación (CV).
Finalmente, se exploraron las respuestas al esquema de corrección en 13 momentos. Se indicó un ayuno de cinco horas antes de la corrección y cinco horas después de la administración de insulina. Para calcular la dosis de corrección, se utilizó el valor registrado en el glucómetro institucional de marca Optium Neo H (tabla 4).
Fuente: elaboración propia.
Tabla 4: Descripción de las glucometrías de los pacientes en quienes se realizó la corrección
En este subgrupo de pacientes, el 84,6 % (11 pacientes) recibieron esteroides, siendo la dexametasona el único utilizado a una dosis estándar de 6 mg al día y, por esta razón, estos pacientes fueron asignados al esquema resistente. Además, el 69 % presentó un control adecuado a las cinco horas (tabla 5)
Notas aclaratorias:* > 70 años, TFG < 60 ml/min/1,73, nada vía oral;**> 5 mgde prednisolona o equivalente, > 80 unidades de dosis total de insulina. Fuente: elaboración propia.
Tabla 5: Esquema de corrección y desenlaces (hipoglucemia y control adecuado a las cinco horas)
Discusión
Las guías internacionales publicadas en el 2012 sobre el manejo de la hiperglucemia en el hospital recomienda un esquema basal-bolo más corrección, lo cual exige un automonitoreo capilar frecuente (12). Los dispositivos de monitoreo continuo de glucosa en tiempo real o intermitentes pueden ser útiles, tanto para disminuir la exposición del personal de salud como para obtener datos más completos del comportamiento de la glucosa, la cual es una variable continua con eventuales cambios frecuentes y que pueden pasarse por alto con el uso del automonitoreo capilar (13).
Reportar la experiencia con este tipo de dispositivos en pacientes hospitalizados es importante como un primer acercamiento a esta tecnología en este ámbito. Así, este estudio descriptivo con componente analítico y con un tamaño de muestra pequeño tiene poco poder estadístico para encontrar asociaciones, sin embargo, dada la naturaleza del monitoreo intermitente, es posible considerar muy superior al poder que puede tener un estudio similar que usa solamente glucometría capilar. A pesar de que algunos centros han reportado en nuestro país un tiempo en rango mayor al 70 % en pacientes diabéticos ingresados con COVID-19 que requieren insulina (15), nuestro estudio muestra que la mayoría de los pacientes estuvieron por fuera de esta meta. En nuestra cohorte solo el 18,5 % de los pacientes alcanzaron la meta en tiempo en rango. Esto puede ser explicado por diferencias en las características de la población que pudieron generar una severidad mayor de la enfermedad, dado que, en nuestra cohorte, el 40 % de los pacientes desarrollaron SDRA frente al 25 % en la cohorte de (15). No se pueden descartar, sin embargo, las diferencias en el abordaje terapéutico de la hiperglucemia, especialmente en la frecuencia de las correcciones.
La cohorte que reportamos en esta publicación también estuvo por fuera de las metas en otras métricas como coeficiente de variación, tiempo por encima del rango y tiempo por debajo del rango. A diferencia de la publicación de Gómez et al. (15), las curvas ROC mostraron un mejor rendimiento predictivo, aunque imperfecto, de las métricas para el desenlace compuesto. Esto puede nuevamente ser explicado por la diferencia en diversas características clínicas, incluyendo el comportamiento glucémico. Puede considerarse que si una población mantiene de forma global un buen tiempo en rango y una baja variabilidad glucémica, será más difícil encontrar relación entre estas métricas y los desenlaces adversos, y aunque estos últimos dependerán más fuertemente de otros factores de riesgo, su frecuencia será menor, reforzando de forma especulativa la necesidad de mantener un buen control de las métricas del control glucémico
El esquema basal-bolo de insulina propuesto desde el 2012 en las guías internacionales ha sido fácilmente adoptado en la mayoría de las instituciones, pero nuestra percepción es que con frecuencia la recomendación de la corrección de la hiperglucemia con dosis extras de insulina de rápida acción es pasada por alto. La ausencia de corrección no solo perpetúa la hiperglucemia, sino que también puede inducir cambios imprudentes en la dosis de insulina basal y prandial con un posible mayor riesgo de hipoglucemia en el mediano plazo.
Nuestro grupo ha evaluado la seguridad del esquema de corrección propuesto por la guía del 2012, encontrándolo seguro y eficaz, sin que se justifique la recomendación de empezar siempre en nuestros pacientes con el esquema sensible bajo la falsa presunción de un exceso de dosis de corrección con el esquema usual o resistente, dado que fue creado en una población anglosajona (14), sin embargo, la evaluación del esquema de corrección resistente está reservado a circunstancias especiales que no son habituales en nuestro hospital. Por esta razón, realizamos una evaluación de este esquema de corrección resistente en algunos pacientes de esta cohorte y en esta acción de corrección, en ciertos momentos, en 11 pacientes encontramos este esquema seguro y eficaz, lo cual refuerza la hipótesis de una falta de dosis de corrección por parte de los grupos tratantes, como explicación de un tiempo en rango global bajo, aunque no pudimos evaluarlo por subregistro de esta acción en la historia clínica.
Conclusiones
El monitoreo de glucosa intermitente y el monitoreo continuo de glucosa abren una nueva posibilidad para la vigilancia y el seguimiento de los pacientes hospitalizados que requieren insulina. El control glucémico de los pacientes que reciben dexametasona es retador y exige un abordaje que incluya no solo la insulina basal y prandial, sino también un esquema de corrección apropiado.
El monitoreo de glucosa puede facilitar el entendimiento de la relación entre el control glucémico y los desenlaces adversos, para lo cual se requieren estudios clínicos con el poder estadístico apropiado. En esta cohorte, el tiempo por debajo del rango y el coeficiente de variación mostraron el mejor rendimiento para predecir las complicaciones clínicas preespecificadas en comparación con el resto de las métricas propuestas internacionalmente.
Agradecimientos
Al Hospital Universitario Clínica San Rafael, sus pacientes, a su departamento de Medicina Interna y a cada una de las personas que contribuyeron con la ejecución de este proyecto.
Declaración de fuentes de financiación
Agradecemos a la Asociación Colombiana de Endocrinología por el suministro de los sensores Freestyle libre que se utilizaron en este estudio.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés.