Individualización y empoderamiento

Entre los objetivos del cuidado del paciente con diabetes, se incluye la individualización de metas basado en las comorbilidades, complicaciones y las decisiones compartidas con el paciente. La implementación de la tecnología en la medicina ha emergido como una herramienta complementaria para alcanzar estas metas, a través del uso de aplicaciones móviles, sistemas de infusión continua de insulina, lapiceros de insulina inteligentes y el uso de MCG, entre otros. Con estos se han instaurado los cimientos de ecosistemas digitales donde se puede hacer trazabilidad, monitoreo clínico y recomendaciones puntuales a los pacientes según sus condiciones particulares (15).

El primer paso en el abordaje del paciente usuario de tecnología, es enseñarle la finalidad clínica y objetivos de la herramienta a usar, a través de un programa de educación continua. Basados en las características de cada uno, se ofrece la tecnología y el sistema de monitoreo específico (13, 16). El paciente debe brindar información respecto al tiempo de alimentación, cantidad de ingesta de carbohidratos, actividad diaria, ejercicio, dosis de insulina y medicamentos antidiabéticos, e inclusive, circunstancias extenuantes como estrés, viajes, ciclo menstrual, cambios en los parámetros de los sistemas de infusión continua (si este aplica), uso de esteroides y posición al dormir. Si bien se puede capturar esta información en el dispositivo, es importante que el paciente pudiese llevar un diario y que registre en él todas estas variables con fecha y hora (17).

Análisis estructurado del monitoreo continuo de glucosa

La HbA1C sigue siendo el parámetro con que se determina el riesgo individual de que un paciente desarrolle complicaciones macro o microvasculares (18, 19), sin embargo, otras métricas aportadas por el MCG, como el TIR, están siendo usadas como referencia, no solo por su asociación con complicaciones a largo plazo (21, 22), si no por su facilidad en la interpretación de una forma mucho más intuitiva (23). No obstante, esta evidencia clínica no ha sido validada completamente en estudios prospectivos aleatorizados en donde se evalúe como objetivo principal el TIR.

Con el AGP, se busca resumir de forma estandarizada la información obtenida en el MCG (10). Existen 14 parámetros estadísticos que se deberían incluir en la interpretación de MCG (10), proceso que fue simplificado a 10 variables métricas y al cual, se adicionó el uso del TIR como estrategia de optimización en el manejo (11) (figura 2). En el consenso internacional de uso MCG (11); se definieron una serie de objetivos terapéuticos para el TIR dependiendo si es diabetes tipo 1 o tipo 2, haciendo énfasis en individualizar mujeres embarazadas diabéticas tipo 1 y pacientes con un riesgo incrementado de hipoglucemia (ejemplo: ancianos frágiles, hipoglucemias inadvertidas, enfermedad renal crónica, entre otros). Aún falta evidencia clínica sólida para dar recomendaciones de TIR en mujeres embarazadas diabéticas tipo 2 (tabla 1).

El arte de la interpretación de esta información está en lograr identificar la causa de dichas excursiones, tal y como se realiza un diagnóstico diferencial con un síntoma clínico; el análisis de estos datos debe de estar encaminado a identificar las posibles etiologías que expliquen el comportamiento glucémico, situación que en algunas ocasiones sólo se logrará revisando en conjunto con el paciente los diferentes eventos del día a día (24).

A continuación, describimos 4 sencillos pasos para interpretar los datos del MCG de forma retrospectiva (figura 3).

Paso 1: determine si el estudio es confiable

Determine primero el tiempo de uso del dispositivo y luego la exactitud de los datos capturados. Se espera que el uso del sensor sea idealmente > 70% en un periodo mínimo de 7 días. El uso de MCG por 14 días se correlaciona fuertemente con el promedio de glucosa en los últimos 3 meses, TIR y métrica de hiperglucemia (25, 26, 27). El análisis de días adicionales no aumenta sustancialmente esta correlación (26). La exactitud de los datos se logra mediante un adecuado número de calibraciones pareadas con el sensor (idealmente 3 a 4 en el día), sin embargo, este requisito no es aplicable a todos los dispositivos de MCG disponibles, por ejemplo, el sistema de monitoreo intermitente Flash FreeStyle ® no requiere de calibraciones (28). En resumen, podríamos concluir que la confiabilidad de los datos obtenidos por el MCG estaría determinada por la adherencia del uso del sensor por parte del paciente y de los requerimientos específicos para cada tipo de MCG disponible en el mercado (tabla 2).

Si no se cumple con los requisitos de adherencia y/o exactitud, los datos no son confiables y no se debería de proseguir en el análisis de la información. En este punto, es importante evaluar las causas de las fallas en la adherencia, por ejemplo, la falta de educación en el uso del dispositivo, la disminución en la frecuencia de escaneos en caso de uso de MCG intermitentes como FreeStyle ®, viajes, estrés, alergias a los adhesivos, actividad física inusual, enfermedad o uso de esteroides, entre otros (29). En este orden de ideas, analizando la situación clínica con el paciente, determinaremos la necesidad de repetir el estudio si es necesario, o la búsqueda de apoyo de forma multidisciplinaria (psicología, educador en diabetes, etc.) (29).

Figura 2. : Ejemplo de resumen estandarizados de los datos obtenidos con MCG con Ejemplo de resumen estandarizados de los datos obtenidos con MCG con el dispositivo FreeStyle Libre Notas aclaratorias: 1. Ayuda a identificar el tiempo en que se hizo el registro y el porcentaje de tiempo que se uso el sensor. 2. Ayuda a identificar las metas integradas e individuales de control glucémico (indicador de glucosa, coeficiente de variación y tiempos en rango). 3. Ayuda a identificar hiper p hipoglucemias a través de graficas de superposición del registro de glucosa a lo largo del tiempo evaluado.

Fuente: elaboración propia

Tabla 1: Objetivos recomendados de TIR en diferentes grupos poblaciones TIR* TBR* TAR*

Nota aclaratoria: *TIR: tiempo en rango; *TBR: tiempo por debajo del rango; *TAR: tiempo por encima del rango; Ϯ No hay evidencia clínica suficiente para recomendar TIR específicos.

Fuente: adaptado de Danne et al. (10).

Figura 3: Flujograma para la interpretación secuencial del MCG. Nota aclaratoria: Diagrama de flujo de atención al paciente asistido con un sistema de monitoreo continuo de glucosa (MCG). Es fundamental durante todo el proceso garantizar la educación continua y el apoyo por parte del educador en nutrición, diabetes (DM), endocrinología. Este apoyo debe individualizarse tantas veces como sea necesario para alcanzar los objetivos de atención integral.

Fuente: elaboración propia.

Tabla 2: Requerimientos específicos para cada unos de los MCG disponibles en Colombia

Nota aclaratoria: * MARD (Mean Absolute Relative Difference), diferencia de medias entre las tomas de glucometría capilar y el MCG; Ϯ Varían de acuerdo con el dispositivo utilizado. No hay convenciones estandarizadas en los dispositivos disponibles. Se recomienda consultas las recomendaciones para cada dispositivo para una adecuada interpretación.

Fuente: elaboración propia.

Paso 2: defina el problema o escenario

A través del GMI, expresado en porcentaje (%), se determina el control glucémico a corto plazo. Su asociación con HbA1c en sangre será más fuerte cuando los datos del MCG sean como mínimo de 14 días e inmediatamente precedan al momento en que se analizó en sangre la HbA1C (26). El GMI, es calculado a partir de la media de glucosa del MCG y se puede comparar con la HbA1C, sin embargo, estas dos mediciones no son idénticas y pueden llegar a diferir hasta en el 81% de los casos analizados (31). El GMI tendrá una importancia relevante en la práctica clínica para conocer el control glucémico a corto plazo o cuando el proceso de glicación se ve afectado por factores no glucémicos (anemia, ferropenia, etnia, disfunción renal, etc.). Este no debe de usarse aisladamente, pues un valor cercano a la meta o por encima de este, no descarta la posibilidad de eventos de hipoglucemias (4, 32).

Para la identificación del problema o escenario se deben de tener claros los objetivos individuales de cada paciente (tabla 1) (10,11). Estos umbrales, se han definido como el TIR, codificado con colores para ilustrar el porcentaje del tiempo en que el paciente permanece dentro y fuera del rango objetivo general (70 - 180mg/dL). Este rango no debería ser menor del 70% - 75% del tiempo, porcentaje que se ha asociado con un valor de HbA1c de 6,7% (27) y con menor riesgo de complicaciones (21,22). Otras métricas como el GMI, el promedio de glucosa y el coeficiente de variación (CV), ayudarán en conjunto a determinar con mayor claridad el tipo de problema del paciente. Esta triple meta, es la más cercana en la práctica clínica convencional a la medicina de precisión (33, 34). Tendremos entonces los siguientes problemas o escenarios metabólicos a través del MCG, que orientarán a tomar una medida correctiva:

1.Normo glucemia (tiempo en rango) - “Más verde”: es muy difícil que un paciente en tratamiento con insulina logre un TIR del 100 %, dada las múltiples variables que intervienen en el control glucémico.

2.Hipoglucemia (Tiempo debajo del rango) - “Más rojo”: la hipoglucemia es la principal barrera para alcanzar el adecuado control glucémico, además del riesgo inherente de complicaciones y alteración en la calidad de vida (35). Según el consenso internacional de MCG, si la hipoglucemia dura menos de 15 minutos por debajo del umbral definido como < 54mg/dl, se considera un evento; cuando dura 120 minutos o más, se considera hipoglucemia prolongada (11). Esta definición estandarizada tiene importancia al momento de evaluar su asociación con desenlaces clínicos. Se recomienda clasificar la hipoglucemia basándose en los niveles de presentación:

Nivel I: es un nivel de alerta. La glucemia esta entre 70-54mg/dL, con o sin síntomas asociados. El paciente está en riesgo de desarrollar hipoglucemia grave. Por ende, se debería de tomar una pronta acción correctiva para de esta manera, minimizar el tiempo que permanezca en este rango.

Nivel II: es un nivel de glucemia menor de 54mg/dL con o sin síntomas. Es un rango de significancia clínica y requiere atención inmediata.

Nivel III: hipoglucemia grave que se manifiesta requiriendo asistencia de un tercero. No hay un valor especifico que la determine.

3. Hiperglucemia (tiempo encima del rango) - “Más amarillo”: las repercusiones clínicas de este patrón no solo están representadas por magnitud de la excursión, sino también por su durabilidad en el tiempo (36, 37). Se definen dos niveles de hiperglucemia (tabla 1) (11).

4. Mixto (o variable): al tener datos continuos de una variable dinámica en el tiempo, es posible obtener la desviación estándar (SD) y rangos intercuartílicos (IQR). Esta dispersión se conoce como variabilidad. Estas fluctuaciones estarán determinadas por la amplitud, frecuencia y duración (38). Es importante señalar que la variabilidad puede ser diferente según el marco de tiempo analizado y se puede obtener durante el día o durante diferentes segmentos de este (mañana, desayuno, almuerzo o cena). Se define un registro o segmento variable a través del coeficiente de variación (CV), el cual se estima a partir de la desviación estándar de glucosa sobre la media de glucosa multiplicado por 100 (10). Valores por debajo del 36%, se consideran de baja variabilidad y posiblemente, con menor riesgo de complicaciones relacionadas con estrés oxidativo e hipoglucemias recurrentes (35, 38, 39).

Es importante tener presente que estos escenarios no son mutuamente excluyentes y que la mayoría de las veces se pueden presentar más de uno en el mismo paciente (figura 4).

Figura 4 Identificación de patrones: Nota aclaratoria: Paciente de 38 años con historia de DM1 desde los 15 años, sin complicaciones vasculares asociadas. HbA1c en 8,6% recibiendo manejo con esquema basal bolo dosis fijas; 40U de Insulina Glargina y 7-8-7 de Gluisina. Registro de MCG retrospectivo Medtronic iPro2 de 7 días donde se evidencia patrón de hipoglucemias sostenidas en el segmento de la ma-drugada (segmento 1) e hiperglucemia con variabilidad secundaria compen- satoria a lo largo del día (segmento 2 y 3).

Fuente: elaboración propia

Paso 3: determine donde está el problema

El siguiente paso será determinar en qué horario se está presentando el problema. Aquí, la gráfica de superposición o AGP será determinante. A través del AGP, se logra tener una visión resumida de patrones y tendencias del control glucémico (40). Es fundamental identificar la hipoglucemia (figura 5), sobre todo en aquellas ocasiones donde exista más de un escenario metabólico (ejemplo: hiperglucemia con hipoglucemia y variabilidad asociada) (figura 4). Siempre que se identifique una hipoglucemia, debe de caracterizarse según la frecuencia del evento (patrón en el tiempo del registro), el horario (momento del día), la profundad y duración (severidades determinadas por niveles) y posteriormente, evaluar la presencia de hiperglucemias (figura 6) o situaciones de comportamiento mixto (variable) (figura 4).

Figura 5: Ejemplos de hipoglucemia en diferentes segmentos del día

Fuente: elaboración propia.

Figura 6: Ejemplos de hiperglucemia en diferentes segmentos del día

Fuente: elaboración propia.

Paso 4: identifique la etiología delproblema y trátela

Tras la identificación adecuada del problema y su localización en el segmento del día, el último paso es la identificación de la causa. Deben evaluarse siempre aquellos problemas con patrón; es decir, que se repitan en el tiempo. Sin embargo, ante la presencia de un solo evento que por definición sea clínicamente significativo, amerita una acción correctiva inmediata; ejemplo hipoglucemia nivel II y III (figura 4). Siempre se recomienda evaluar el segmento previo al evento clínicamente significativo, idealmente 4 a 6 horas antes.

Un gran obstáculo que tenemos con la interpretación de los registros, es capturar todos los factores de exposición que generaran cambios en la glucosa; como por ejemplo comidas, momento del ejercicio, medicamentos ingeridos o aplicados como la insulina y su temporalidad con la comida, correcciones, etc. Sería fundamental que hubiera una automatización en los registros de estos factores de exposición (15).

Son tres esferas principales en cada paciente, que serán limitantes para lograr tratar adecuadamente el problema metabólico identificado (figura 7):

- Educación (conocimiento): un componente educativo deficitario respecto al empoderamiento de la enfermedad, asociado a mala adherencia a las recomendaciones dietarías, conductuales o terapéuticas, hace difícil el control metabólico.

- Comportamiento (autocuidado): se debe alentar a cada paciente al automonitoreo, auto control y empoderamiento de la enfermedad (manejo de hipo e hiper glucemias, correcciones en los días de enfermedad y durante viajes, etc.). Todos los pacientes deben de cumplir con un régimen nutricional, de actividad y adherencia a la toma de medicamentos.

- Enfermedad (progresión): determinado principalmente por el tiempo en evolución de la enfermedad, el daño de célula beta, el agotamiento en la célula alfa y la asociación con complicaciones micro y macrovasculares. Son quizá los casos más difíciles de tratar, pues muchos de ellos requerirán basales diferenciales y manejos específicos con infusores continuos de insulina.

Figura 7: Rangos IQR (intercuartílicos) e IDR (interdecil) con su respectiva interpretación y acción correctiva

Fuente: Adaptado de Kröger J, Reichel A, Siegmund T, Ziegler R. Clinical Recommendations for the Use of the Ambulatory Glucose Profile in Diabetes Care. J Diabetes Sci Technol. 2020 May;14(3):586-594

Situaciones y acciones correctivas según el tipo de problema

1. Hipoglucemia: suele observarse en pacientes con sobredosificación de insulina o medicamentos antidiabéticos con importante efecto hipoglucemiante. La sobredosificación de insulina puede ser dependiente de insulina basal o prandial (figura 5). La mejor forma para evaluar un segmento de la insulina basal es durante la madrugada, durante el día podría plantearse omitir la ingesta de alimentos por un periodo determinado (6 a 8 horas) y así, no “contaminar” el registro con insulina prandial activa. La diferencia entre la glucosa al acostarse y la glucosa en ayunas a primera hora de la mañana, puede ayudar a identificar sobre insulinización. Es importante caracterizar el tipo de ejercicio realizado y el horario de este para lograr determinar el riesgo que pueda tener en el desarrollo de hipoglucemia.

Las hipoglucemias relacionadas con el bolo prandial pueden ser fácilmente identificadas si al momento de aplicarse la insulina (idealmente 10 a 15 minutos antes de cada comida principal) se generara una marca en la curva del monitoreo. De esta manera, objetivamente pueden determinarse las variaciones de glucosa, durante la primera y segunda hora postabsorción. Una vez identificado los periodos de comida en cada segmento, es importante enfocarse en las curvas postprandiales, tratando de identificar la tendencia y los ángulos de inclinación. Cuando evaluamos la curva de descenso de la glucosa, hay que identificar la bisectriz de un ángulo, entendiendo esta como la semirrecta con origen en el vértice del ángulo que lo divide en dos ángulos de igual medida (figura 5). Al trazar esta bisectriz, si el ángulo es agudo, lo más probable es que la causa de hipoglucemia sea por un gran diferencial en el índice (o ratio) o con la sensibilidad; por el contrario, si el ángulo es recto u obtuso (sería lo usual), podría representar, según el comportamiento glucémico, un fenómeno de hipoglucemia tardía. En la tabla 3 se resumen las principales causas de hipoglucemia temprana (3 a 4 horas) y tardías (4 a 6 horas) y en la figura 7, se representa con ejemplos cómo la dispersión de la glucosa, a partir de la mediana con sus respectivos IQR, ayuda a identificar si el problema es inherente a la conducta (adherencia del paciente) o a la enfermedad y sus potenciales estrategias terapéuticas que se podrían implementar.

2. Hiperglucemia: estas excursiones usualmente son explicadas, o por exceso de comida o por falta de insulina. Al igual como se analizó en la hipoglucemia, debe diferenciarse si el problema es dependiente del segmento basal o prandial. A diferencia de la hiperglucemia basal, los picos de excursión post-prandial suelen ser de ángulo más agudo (figura 7). Las curvas prandiales de glucosa durante las siguientes 3-4 horas posterior a un bolo de insulina, serán los momentos ideales para determinar la exactitud de la dosis, además de determinar el tiempo de acción de esta (17). Es de anotar que las dosis altas de insulina suelen tener una curva de acción más larga que las dosis pequeñas, esto varia de persona a persona, dependiente de su tasa metabólica y del patrón de absorción subcutáneo de la insulina. Al analizar las hiperglucemias postprandiales, las potenciales etiologías son dosis insuficientes de insulina prandial (por índice de carbohidratos o mal conteo de estos), bolo de administración tardía en relación con el inicio de la comida o la no administración de éste. En estos casos, en los gráficos de monitoreo se manifiestan los episodios de hiperglucemia con una curva en forma de cúpula acompañado de variabilidad, usualmente con amplios rangos interdecílicos (figura 6 y 7), explicado por factores inherentes al paciente. En la tabla 3 resumimos las principales causas de hiperglucemia postprandial temprana (3 a 4 horas) y tardía (4 a 6 horas), con las potenciales estrategias terapéuticas que se podrían implementar.

3. Mixto o variable: la alta oscilación o variabilidad glucémica en el segmento basal suele estar en relación con un diferencial de los requerimientos de insulina en un segmento determinado, el ejemplo típico de este hallazgo es el fenómeno del Alba. La alta variabilidad postprandial, usualmente está determinada por factores inherentes al paciente (conducta o adherencia) o la misma enfermedad (tiempo de evolución y disfunción de célula beta). Podríamos encontrar entonces pacientes con hiperglucemias o hipoglucemias variables, reflejo de omisión u olvidos de bolos, marcada disfunción de célula beta con compromiso total o parcial de hormonas contrarreguladoras como el glucagón, alimentos con bajo contenido de carbohidratos o alto contenido lipídico, mal conteo de carbohidratos (en los pacientes que lo realicen), dosis variables prandiales, entre otros (figura 8). Una forma práctica de identificar este problema es cotejando los registros con el diario de alimentos y conductas que el paciente haya realizado durante el estudio. En la tabla 3 y en la figura 7, se presenta un resumen de las principales causas etiológicas de alta oscilación postprandial.

Figura 8: Estrategias de intervención según la esfera comprometida

Fuente: elaboración propia.

Tabla 3: Causas de diferentes patrones glucométricos

Fuente: elaboración propia.