Nota biográfica

David Marine (1880-1976) nació en una finca del estado de Maryland, Estados Unidos. Era descendiente de Hugonotes (los puritanos de Francia), quedó huérfano a los 7 años y pasó a vivir con un tío hasta los 16. Obtuvo un BA en Artes Liberales (historia, literatura, inglés, alemán y francés) en el Western Maryland College. A los 20 años entró a estudiar Zoología en la Universidad Johns Hopkins, pero después de un año se pasó a Medicina, de donde se graduó con honores en 1905. En la Facultad tuvo profesores como Osler, Halsted, Abel y Welch, todos de renombre.

Ingresó como residente de Patología en el Hospital Lakeside, afiliado a la Universidad Case Western Reserve de Cleveland, observando a su llegada varios perros con bocio. Aún bajo la influencia de William Halsted, que en una parte de su ejercicio se dedicó a la cirugía de tiroides, no dudó en decir que quería hacer investigación en tiroides, cuando al ingreso le preguntaron sobre un complemento de su trabajo clínico. No tenía aún experiencia en investigación, así que fue autodidacta (devoraba la literatura científica), pero unos años más tarde trabajaría en Europa con Kocher y Wegelin, habiendo aprendido antes la clínica de tiroides a través de William Osler.

Durante sus estudios observaría bocios en Ohio y en toda la región aledaña a los Grandes Lagos. Al ver también estos cuellos inflamados en otros mamíferos, asumió que alguna sustancia tóxica común era ingerida con los alimentos. Examinó las aguas consumidas y descartó la teoría del tóxico, pasando más bien a la idea de que faltaba yodo, ya que también el agua de ese lugar era deficiente en dicho micronutriente (8).

Ya en el siglo anterior se había determinado la relación del halógeno con el bocio y el cretinismo endémicos (1, 4, 9). A los dos años de iniciada la investigación, Marine publicó un artículo en el Boletín de Johns Hopkins, sobre sus observaciones en bocios de animales de las fincas, de la forma en cómo pastores de ovejas curaron los casos con sal yodada, terapia preventiva que había usado con éxito en algunos perros con bocio, en los que la reducción del tamaño se asoció con altos niveles de yodo (8, 13). ¿Era el yodo curativo de alguna enfermedad infecciosa? Como el yodo hacía parte de los procesos metabólicos, ¿se trataría de una deficiencia en la dieta o de una malabsorción?

Al conocer que ese era tema de investigación de Marine, de un sitio local de venta de truchas le llamaron para solucionar un problema de “carcinoma de tiroides” observado en varios de esos peces (16). Encontró que desaparecía agregando yodo al agua de las peceras o alimentando las truchas con tajadas de corazón e hígado de cerdo, afirmando entonces (con Halsted) que no había evidencia alguna de que el bocio se debiera a una sustancia tóxica o a un agente infeccioso, sino que más bien era una hipertrofia compensadora de una deficiencia nutritiva. Consideró que esta deficiencia de yodo era el factor más importante (no el único) en la fisiopatología del bocio (13). Entonces, habría una deficiencia nutritiva o una mala absorción del halógeno.

Diez años más tarde encontraría en Hopkins que el bocio desarrollado en conejos utilizados para un estudio de sífilis se debía a un bociógeno presente en la col, usada como único alimento de los animales (14, 15). La col, el coliflor y otros vegetales similares eran ricos en tiocianatos, uno de los varios bociógenos naturales. Marine estudió exhaustivamente la glándula tiroides y su método de investigación tenía cuatro características:

1) Cada problema debería examinarse desde varios ángulos.

2) Para entender el bocio endémico había que conocer muy bien la anatomía, la fisiología y la patología de la glándula.

3) El bocio endémico afecta por igual hombres y animales.

4) Los métodos curativos de la enfermedad eran limitados.

Estudió la tiroides, no solo en humanos, sino en numerosas especies animales. Era un “workaholic” y hubo años en los que trabajó los siete días de la semana. Por su acervo de conocimientos fue considerado el “Néstor” de la tiroidología (14).

Convencido ya de la relación bocio-yodo, en 1911 propuso un tratamiento para la enfermedad de Graves con yodo, que doce años más tarde aceptó Henry Plummer, cirujano de la Clínica Mayo, cuyo nombre fue tomado luego como epónimo del bocio nodular tóxico (7). En un consultorio para problemas de tiroides logró aliviar a niños con bocio, administrándoles yodo en cantidades similares a las que alguna vez usó Coindet (13).

Posteriormente, elaboró un protocolo bien diseñado para incluir estudiantes de Akron, zona bociosa como otras tantas en el estado de Ohio. Mostró su proyecto a las autoridades de la ciudad, pero el director de la Junta de Programas Estudiantiles (se trataba de un médico) vetó el proyecto porque el yodo era tóxico. Un tiempo más tarde volvió a intentarlo, consiguiendo esta vez que le permitieran dar microdosis de yodo a 2000 estudiantes libres de enfermedad tiroidea en el comienzo, comparando a los pacientes tratados (estudiantes con permiso de los padres para participar en el estudio) con otros 2000 alumnos de iguales características, que (sin el permiso paterno) funcionarían como grupo control. Como las mujeres presentaban el doble de casos de bocio que los hombres, Marine decidió hacer su estudio solo con personas de sexo femenino y con observaciones semanales, durante un par de años, encontró que solo cinco estudiantes presentaron alguna patología tiroidea en el grupo tratado, clínica que se observó en 475 alumnos del grupo control. Para el estudio clínico contó con la ayuda del colega O. P. Kimball y en 1917 publicó “The Prevention of Simple Goiter in Man” (8, 18), había pasado cerca de un siglo desde el de descubrimiento del yodo.

Considerado ya como un experto en el tema, Marine fue invitado a dictar la Conferencia Harvey en 1924. Después del estudio de Akron (y una vez perdido el miedo a la toxicidad del yodo), siete estudios exitosos se llevaron a cabo en zonas bociosas de Suiza e Italia (21). En dicha conferencia, Marine comenzó dividiendo las enfermedades funcionales en “insuficiencia tiroidea” (en las que incluyó el bocio simple y el mixedema, con el cretinismo como su forma pediátrica) y al bocio exoftálmico lo llamó “hipertiroidismo”.

Como podemos ver en la tabla 1, los resultados de la administración de yodo fueron dramáticos en relación con los grupos controles. La escogencia de estos últimos no fue aleatorizada.

Tabla 1: Porcentaje de estudiantes mujeres cuyos tiroides cambiaron de tamaño, en relación con que recibieran suplementación de yodo o no

Fuente: adaptado de (18).

Efectos de la investigación de Marine

El trabajo de Marine y Kimball resucitó la idea de Boussingault de añadir yodo a la sal. Estados Unidos inició en 1924 su propio programa de yodación de la sal, a razón de 100 mg/kg de yoduro de potasio, lo que suministraría 0,5 mg diarios de yodo, una cantidad ligeramente superior a los requisitos diarios de 0,15 a 0,3 mg/d, aunque otros países utilizan dosis menores con similares resultados. En un comienzo se notó que, en zonas endémicas, la administración de yodo aumentaba la cantidad de casos de hipertiroidismo en bocios exoftálmicos marginales o en bocios nodulares, sin embargo, se comprobó que era algo transitorio (10). En ciertas zonas se han transado por una inyección anual de solución oleosa de yodo (22).

En 1960, la Organización Mundial de la Salud presentó la primera revisión completa de la problemática del bocio a escala mundial, señalando la magnitud del problema. Sabemos por ejemplo que el elemento yodo no es constituyente corriente de los alimentos (como es el caso de los minerales y de las vitaminas), sino que se encuentra en el suelo, por lo que los territorios cercanos a los mares son yodo-suficientes. Un 30 % de los habitantes del planeta están en riesgo de desarrollar un trastorno por deficiencia de yodo o IDD (alrededor de mil seiscientos millones de personas), pues residen en tierras pobres en su contenido de yodo, por lo que requieren una suplencia del halógeno (18-21).

En 1974, el Consejo Mundial de Alimentos hizo un llamado por la eliminación del bocio endémico en el mundo (24). En 1983 se introdujo el término de trastornos por deficiencia de yodo o IDD, haciendo énfasis en sus efectos sobre la función cerebral; en 1985 se fundó el Consejo Internacional para el Control de los Desórdenes por Deficiencia de Yodo (ICCIDD), que originalmente recibió el apoyo de la OMS, de la UNICEF y del Gobierno australiano, con el objeto de cerrar la brecha entre el conocimiento adquirido y la aplicación práctica de la suplencia (23, 24).

Otros años claves fueron: 1987 (el Sub- Comité de Nutrición de las Naciones Unidas estableció un grupo de trabajo para IDD, el cual debe rendir un informe anual); 1990 (la Asamblea No. 43 de la OMS reunida en Ginebra reconoce al IDD como una prioridad mayor de salud pública); el mismo año, una cumbre de las Naciones Unidas sobre problemas de los niños, que reunió a 71 jefes de estado y representantes de 15 naciones más, adoptaron un plan de acción para erradicar la IDD para el año 2000, propósito que se ha cumplido parcialmente, como veremos más adelante.

Para el año 2000, cincuenta millones de niños padecían IDD y cien mil desarrollaban anualmente cretinismo, había tres millones de personas con cretinismo en el mundo y sesenta millones están en riesgo en América Latina en 17 países estudiados; ciento noventa millones de personas tienen bocio en el planeta y la detección de niveles elevados de hormona por la prueba de TSH neonatal ocurre aproximadamente en uno de cada tres mil nacimientos.

En Colombia, hemos publicado algunos artículos de revisión sobre la historia del bocio y del estado del yodo en el país, en diferentes épocas (24-30). En años recientes, en el Departamento del Cauca se ha observado una concentración de yodo elevada en sus habitantes y también un aumento en el número de casos de carcinoma papilar de tiroides.

En la tabla 2 vemos una cronología de eventos en relación con la historia del bocio endémico y del yodo.

Tabla 2: Cronología del bocio y el yodo

Fuente: elaboración propia