Introducción

La osteoporosis es el trastorno endocrino del metabolismo óseo más prevalente en adultos mayores y genera a nivel mundial una gran morbimortalidad (1, 2). Solo de un 20 % a un 30 % de los casos de osteoporosis en mujeres se debe a una causa secundaria, mientras que en los hombres representan hasta el 80 % (3-5). Dentro de las causas más frecuentes se encuentran el uso de esteroides sistémicos, la diabetes mellitus, el hiperparatiroidismo, el hipertiroidismo y el hipercortisolismo, así como enfermedades gastrointestinales y hematológicas (1, 5-8).

La hipercalciuria definida como la excreción urinaria de calcio superior a 4 mg/kg/día puede estar asociada a causas absortivas, resortivas y al aumento de la excreción renal (9-11). La VSG está asociada principalmente a enfermedades inflamatorias, cuando es mayor a 100 mm/h tiene una alta probabilidad (99 %) de deberse a una afección subyacente y clínicamente relevante (12). Aquí se presenta el caso de un hombre con hipercalciuria significativa y niveles muy elevados de VSG que fueron claves en el proceso del diagnóstico final.

Presentación del caso

Paciente masculino de 55 años, con antecedente de nefrolitiasis bilateral, con hospitalizaciones previas por cólico renal y sin tratamiento actual. Consulta por cuadro clínico de un mes de evolución caracterizado por dorsalgia súbita, posterior a cargar peso, irradiado a zona lumbar izquierda, atenuado con la respiración superficial y asociado a limitación progresiva para movimientos y actividades diarias. No se documenta fiebre, pérdida de peso o alteraciones de su salud sexual y reproductiva.

A su ingreso, los signos vitales eran normales, presentaba murmullo vesicular disminuido en base izquierda, tanto el abdomen como sus extremidades no revelaban alteraciones, los genitales estaban normoconfigurados con testículos eutróficos sin masas y no se halló alteración neurológica. Lo más llamativo era que refería dolor a nivel dorsal en línea media.

En el abordaje inicial se toman paraclínicos con evidencia de función renal y hepática normal, hemograma con anemia leve y perfil inflamatorio positivo (tabla 1). Se toma una radiografía de tórax con opacidad en base de pulmón izquierdo que impresiona atelectasia y también se toma una tomografía de tórax simple que evidencia fractura patológica de T9, T10, L1 y una hernia diafragmática izquierda. Fue valorado por el servicio de Medicina Interna, que considera cursa con fracturas por fragilidad y solicita densitometría ósea que confirma osteoporosis (figura 1).

Figura 1: Osteodensitometría por DXA

Fuente: suministrado por el paciente

Fue valorado por Endocrinología, donde se interpreta osteoporosis severa de causa secundaria por reporte de Z-Score menor a -2,0. Al interrogar no se halló antecedente de consumo de fármacos, tóxicos o síntomas relacionados con trastornos malabsortivos. Para su estudio de causas secundarias se descartó hiperparatiroidismo, deficiencia de vitamina D, alteración de función renal, tiroidea o hepática. Lo positivo fue la presencia de anemia leve normocítica, VSG severamente elevada, perfil que sugiere hipogonadismo hipogonadotrófico y, como hallazgo relevante, hipercalciuria significativa (tabla 1). Al evaluar la alimentación del paciente se encontró aporte adecuado en la ingesta de calcio, proteínas y sodio.

Por su anemia y VSG elevada se solicita el apoyo del servicio de Hematología y Oncología, quienes en estudios de extensión confirman la presencia de mieloma múltiple IgG estadio IIIa de Durie Salmon e indican un tratamiento con politerapia de alta toxicidad (bortezomib, dexametasona, talidomida y ácido zoledrónico)

Tabla 1: Resumen laboratorios

Fuente: elaboración propia.

Discusión

En el caso descrito se evidencia anemia leve, VSG severamente elevada y, como hallazgo significativo, la presencia de hipercalciuria. La hipercalciuria tiene una prevalencia en la población general del 5 % al 10 % y se define como la excreción urinaria de calcio superior a: 250 mg/día en mujeres o 300 mg/día en hombres, aceptando como límite 4 mg/kg/día con una dieta de calcio de 1000 mg/día. Algunos autores mencionan que los valores de corte son arbitrarios, dado que la población general no tiene una distribución gaussiana y otros que fueron establecidos en función del riesgo de la formación de cálculos renales, haciéndolos restrictivos al aplicarlos a la población general (10,13).

La hipercalciuria puede ser primaria en relación con polimorfismos de genes que codifican proteínas involucradas en la reabsorción tubular de calcio o fosfato (VDR, SLC34A1, SLC34A4, CLDN14, CaSR, TRPV6) o que intervienen en la prevención de la precipitación de sales de calcio (CaSR, MGP, OPN, PLAU, UMOD) (14).

Puede ser secundaria como consecuencia de hipercalcemia, aumento de la absorción por el aparato digestivo, aumento de la resorción ósea o debida a escape de calcio urinario (9, 10).

En muchos pacientes no se encuentra una causa claramente identificable, pero está asociada a nefrolitiasis en la mitad de los casos (13). El algoritmo diagnóstico debe iniciar con la medición del perfil fosfocálcico, evaluando la ingesta en la dieta del paciente donde se incluye calcio, sodio y proteínas, y que fue considerada normal para nuestro caso. Posteriormente, mediante el test de Pak, denominado así por Charles Pak, quien lo describió por primera vez en 1975 (15) (figura 2), se evaluó la relación calciuria en ayunas/ creatinuria que nos orienta entre las causas absortivas, resortivas o debidas al aumento de la excreción renal (9-11).

Figura 2: Algoritmo diagnóstico de la hipercalciuria

Fuente: adaptado de (9)

La hipercalciuria absortiva es la causa más común (50 %), se da por aumento en la absorción gastrointestinal (GI), suplementación excesiva de vitamina D o ingestión excesiva de alimentos que contienen calcio (síndrome de leche álcali). Se caracteriza por normocalcemia, hipervitaminosis D y PTH normal o baja. La segunda causa es la hipercalciuria renal, se presenta entre un 5 % y un 10 % de los formadores de cálculos de calcio, por defecto en la reabsorción de calcio del túbulo renal con pérdida urinaria excesiva de calcio que lleva a un aumento en PTH, vitamina D y absorción GI de calcio, pero con normocalcemia. Por último, la hipercalciuria resortiva usualmente se debe a un hiperparatiroidismo, pero puede estar relacionada a enfermedad celiaca, medicamentos, menopausia y mieloma múltiple; esta representa del 3 % al 5 % de todos los casos de hipercalciuria (9). En nuestro caso, el test de PAK resultó ser > 0,4 que, con la presencia de desmineralización ósea, se consideró una hipercalciuria de origen resortivo por alteración del metabolismo óseo, con lo que se orienta a que la hipercalciuria está asociada a osteoporosis severa.

Otra clave para el diagnóstico del paciente fueron los niveles de VSG. Es importante tener en cuenta que los pacientes con VSG > a 100 mm/h tienen una alta probabilidad (99 %) de tener una afección subyacente clínicamente relevante, aunque sea una prueba inespecífica (12). Las causas más frecuentes de elevación mayor a > 100 mm/hora son: infecciones bacterianas (35 %), enfermedad del tejido conectivo (25 %) y malignidad como los linfomas y los mielomas (15 %). Lo anterior se explica porque la hipergammaglobulinemia disminuye la carga negativa de los glóbulos rojos, generando formación de rouleaux y una rápida sedimentación (16).

La osteoporosis es una enfermedad que se caracteriza por una pérdida de la masa ósea y una interrupción de su arquitectura, lo que resulta en una disminución de la fuerza del tejido óseo, condicionando un aumento en el riesgo de fracturas (6). Este es el trastorno endocrino del metabolismo óseo más prevalente en adultos mayores (1, 2) y el diagnóstico se realiza basado en la medición de la densidad mineral ósea, mediante la absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) de cadera o columna, sin embargo, en los últimos años se ha validado la medición de factores de riesgo clínicos mediante calculadoras, dentro de las cuales la más validada es la escala FRAX (2).

El estudio y la búsqueda de osteoporosis generalmente se indica en mujeres posmenopáusicas, hombres mayores de 70 años, personas con factores de riesgo o quienes presenten fracturas por fragilidad, la cual se define como aquella fractura que ocurre por una caída de una altura no mayor que la altura de pie del paciente (1, 7). En la población colombiana se ha encontrado que el diagnóstico de osteoporosis está asociado a fracturas por fragilidad en un 46 %, donde el 11,8 % de estas fracturas son vertebrales (2). En el caso clínico expuesto se muestra a un paciente masculino de 55 años con dorsalgia súbita en quién se evidencian fracturas vertebrales por fragilidad, no asociadas a trauma, lo que hace necesario la búsqueda de osteoporosis.

La osteoporosis primaria es la disminución de la masa ósea con alteraciones de la microarquitectura del tejido asociado al proceso del envejecimiento, existe especial asociación con la menopausia a consecuencia de la disminución en niveles de estrógenos; por el contrario, la osteoporosis que es causada o exacerbada por otros trastornos, o debida a exposición a medicamentos, se denomina osteoporosis secundaria (3, 6, 8). Un Z-Score menor a -2 se define como “por debajo del rango esperado para la edad”, lo cual puede sugerir causa secundaria (5, 7, 8, 17), como en el caso aquí expuesto.

Para el estudio inicial de la osteoporosis secundaria se deben realizar pruebas de laboratorio, con el objetivo de identificar los factores de riesgo clínicos de fracturas, medicamentos que inducen osteoporosis y enfermedades endocrinas, gastrointestinales, hematológicas o reumáticas subyacentes. Dentro de las causas más frecuentes se encuentran el uso de esteroides sistémicos, diabetes mellitus, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipercortisolismo, enfermedades gastrointestinales y hematológicas, como el mieloma múltiple y la gammapatía monoclonal de significado incierto (1, 5-8). Para lo anterior, se recomienda la realización de los estudios descritos en la tabla 2.

Tabla 2: Estudios osteoporosis secundaria

Fuente: adaptado de (1, 3, 24)

Es posible decir que el hipogonadismo del paciente es un factor favorecedor de osteoporosis secundaria, pero en este caso, no es la causa; los niveles bajos de testosterona son consecuencia de su enfermedad de base y se observan en pacientes con enfermedades crónicas. El rango de referencia de testosterona total (TT) en hombres jóvenes sanos, no obesos, propuesto por CDC es de 264 a 916 ng/dL, sin embargo, es variable entre guías (18). Aunque el hipogonadismo está presente en un cuarto de hombres mayores 70 años, la edad por sí sola no garantiza niveles bajos de testosterona. The European Male Ageing Study (EMAS) (TT < 317 ng/dl más síntomas) encontró hipogonadismo en 0,1 %, 0,6 %, 3,2 % y 5,1 % entre personas de 40-49 años, 50-59 años, 60-69 años y 70-79 años, respectivamente (19). Llamativamente, en un estudio de 561 pacientes con mieloma múltiple, la medición de TT a los seis meses del diagnóstico mostró que el 74 % tenía criterios bioquímicos de hipogonadismo (20).

Tenemos entonces un paciente con osteoporosis severa asociada a hipercalciuria significativa por resorción ósea, anemia normocítica leve y VSG muy elevada, en quien se sospecha un proceso inflamatorio crónico de tipo gammapatía monoclonal (7). Las gammapatías monoclonales de significado indeterminado (GMSI), el mieloma múltiple y la mastocitosis sistémica generan gran afección ósea (21). De las anteriores, el mieloma múltiple es la causa más común asociada a lesiones líticas en el hueso (6) y, ante su sospecha, la estrategia de detección recomendada es la electroforesis de proteína con una sensibilidad del 82 %, sin embargo, este rendimiento aumenta hasta en un 93 % si se asocia con inmunofijación sérica y en un 97 % con la adición del ensayo de cadenas ligeras libres en suero (22).

El paso ineludible en el diagnóstico es la evaluación de la médula ósea mediante aspirado y biopsia, a fin de determinar la presencia de clonas plasmáticas anormales, el porcentaje y el patrón de infiltración a la médula ósea y el origen clonal neoplásico, por ello deben realizarse, adicionalmente, tinciones de inmunohistoquímica y la valoración del fenotipo en citometría de flujo (CD38, CD 138, CD79a, CD56, CD117, CD20, CD52 Y CD10) (8). En nuestro caso, los niveles de inmunoglobulina G y electroforesis de proteínas revelaron una hipergammaglobulinemia tipo IgG, con una inmunofijación con banda monoclonal IgG kappa, y, por último, un aspirado y una biopsia de médula ósea que confirmaron el diagnóstico de mieloma múltiple, con un porcentaje de células plasmáticas clonales atípicas superior al 60 %, pese a que la relación de cadenas libres Kappa/ Lambda es inferior a 100 gr/dl (tabla 3), en quien se indicó esquema quimioterapéutico de inducción con buena respuesta.

El mieloma múltiple es una neoplasia de células B, caracterizada por una proliferación descontrolada de células plasmáticas, cuyo origen inicial es la médula ósea y puede acompañarse de nichos extramedulares llamados plasmocitomas. Clínicamente se manifiesta con dolor óseo crónico, anemia y enfermedad renal crónica (23) y es una enfermedad de mayor prevalencia en la población anciana, con una edad media de diagnóstico a los 66 años y solo un 2 % de presentación en menores de 40 años (22), además, el sexo masculino predomina y su incidencia es mayor en afroamericanos sobre caucásicos (22). El mieloma causa lesiones osteolíticas, osteopenia y osteoporosis en alrededor del 80 % de los casos, incrementa 9 veces el riesgo de fracturas, (8), de predominio para el esqueleto axial, con frecuente compromiso de cuerpos vertebrales (49 %), cráneo (35 %), pelvis (34 %) y costillas (33 %). Estas alteraciones pueden conducir a hipercalcemia severa y complicaciones graves como fracturas o compresión de la médula espinal (21). Dado que la columna vertebral es el sitio más frecuentemente afectado, se debe incluir esta identidad entre los diagnósticos diferenciales durante el abordaje sistemático de pacientes con lesiones vertebrales, ya que el reconocimiento temprano y la intervención multidisciplinaria oportuna mejoran el pronóstico e impactan sobre la calidad de vida (22).

Tabla 3: Resultados de pruebas confirmatorias de mieloma múltiple

Fuente: elaboración propia

Conclusiones

Las fracturas por fragilidad obligan a la búsqueda de osteoporosis, siendo en hombres por causa secundaria hasta en el 80 % de los casos y obliga a la búsqueda de la causa subyacente. En estos pacientes, la hipercalciuria es un trastorno que siempre debe ser caracterizado mediante la medición de un perfil fosfocálcico completo con evaluación en la ingesta de micronutrientes. No se debe olvidar que los valores extremos de VSG habitualmente tienen un significado patológico, especialmente en relación con enfermedades que generan una gran carga de inflamación.

Declaración de fuentes de financiación

Ninguno de los autores recibió financiación para la relación de este artículo.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.