Introducción

El síndrome de ovario poliquístico (SOP), hiperandrogenismo ovárico funcional o anovulación crónica hiperandrogénica, como también se le conoce, es un heterogéneo trastorno endocrino-metabólico (1) que se caracteriza por la presencia de ovarios de morfología poliquística, oligoanovulación e hiperandrogenismo clínico o bioquímico, afectando gravemente la calidad de vida de la mujer que lo padece (1, 2).

De acuerdo con los criterios de Rotterdam (3), se han descrito cuatro fenotipos clínicos del SOP: fenotipo “A” (oligoanovulación+hiperandrogenismo o hiperandrogenemia + ovarios poliquísticos), fenotipo “B” (oligoanovulación+ hiperandrogenismo o hiperandrogenemia), fenotipo “C” (hiperandrogenismo o hiperandrogenemia + ovarios poliquísticos) y fenotipo “D” (oligoanovulación + ovarios poliquísticos) (tabla 1).

Tabla 1: Criterios diagnósticos según los consensos y fenotipos clínicos del síndrome de ovario poliquístico

Fuente: elaboración propia. Notas aclaratorias: HA (hiperandrogenismo o hiperandrogenemia), OA (oligoanovulación), OP (ovarios poliquísticos).

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), a nivel mundial, más de 116 millones de mujeres (3,4 %) se ven afectadas por el SOP (4); sin embargo, los estudios internacionales (5) informan que la prevalencia del SOP oscila entre el 4 y el 10 % de las mujeres en edad reproductiva; convirtiéndolo en el trastorno endocrino más común en mujeres en edad reproductiva (3). En Colombia, en la población general joven (18 a 45 años), la prevalencia ha sido reportada entre el 4 y el 8 % (6).

En la fisiopatología del SOP ocurren una serie de alteraciones interrelacionadas entre sí, como son:

a) Disfunción neuroendocrina (hipersecreción de la hormona luteinizante (LH) y una secreción normal o disminuida de la hormona foliculoestimulante (FSH)) (7, 8).

b) Trastorno metabólico (resistencia a la insulina e hiperinsulinemia con mayor secreción de andrógenos por el ovario y las suprarrenales (hiperandrogenismo bioquímico) (9, 10).

c) Disfunción de la esteroidogénesis ovárica/ suprarrenal (incremento de la actividad de la enzima citocromo P450c17, con aumento en la producción de andrógenos ováricos y adrenales) (11).

d) Disfunción de la foliculogénesis ovárica (aumento de folículos preantrales y antrales pequeños con mayor reclutamiento folicular, además de detención del proceso de selección folicular y ausencia de ovulación, lo que favorece un incremento del pool de folículos en crecimiento productores de andrógenos) (12).

Las manifestaciones clínicas en el SOP suelen ser multivariadas y polimorfas, las que fluctúan su aparición de acuerdo con la edad de la mujer (3). Se destaca la presencia de alteraciones menstruales (75 a 85 %) del tipo oligomenorrea, amenorrea primaria/secundaria o episodios de metrorragia e infertilidad; la obesidad del tipo androide (“forma de manzana”: índice de cintura/cadera > 0,85) y signos de hiperandrogenismo (acné, hirsutismo, seborrea/piel grasosa y alopecia androgénica con patrón masculino) suelen estar presentes hasta en dos tercios de las mujeres afectadas, de igual manera aparecen alteraciones dermatológicas como la acantosis nigricans en las zonas de pliegues o papilomas filiformes o acrocordones (marcadores cutáneos de resistencia a la insulina) (13-16).

Al ser una enfermedad sindrómica, las pacientes con SOP se encuentran en un amplio espectro clínico a la hora de establecer el diagnóstico; si bien existen varias pautas de diagnóstico y, aunque son diferentes, cada una se basa en la combinación de tres principales elementos para hacer el diagnóstico: oligoanovulación, hiperandrogenismo o hiperandrogenemia y ovarios poliquísticos (17-20).

A la fecha actual y desde hace tres décadas se han venido ejecutando cambiantes y distintos propósitos para estandarizar los criterios diagnósticos del SOP; al comienzo se realizó e inauguró un consenso auspiciado por el National Institute of Health (NIH) (21), seguido del consenso de expertos en Rotterdam de la European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) y la American Society for Reproductive Medicine (ASRM) (3), y los criterios propuestos por la Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report (22).

En la última década, el NIH hizo una reevaluación de los criterios diagnósticos publicados o existentes, sacando un nuevo consenso en el que se reconocieron los criterios de Rotterdam y como resultado se sugirió su utilización junto con la descripción detallada de la clasificación del fenotipo clínico del SOP (23) (tabla 1).

La bioquímica sanguínea en las mujeres con SOP se caracteriza por elevación de los andrógenos (testosterona total, testosterona libre, androstenediona, dehidroepiandrosterona sulfato e índice de andrógenos libres) (24). La 17-hidroxiprogesterona ayuda a descartar el déficit de la enzima 21-hidroxilasa, cuya deficiencia hace que los niveles elevados de la 17-hidroxiprogesterona sean altamente sensibles para diagnosticar hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío (25)

La relación elevada de la LH/FSH (mayor de 2,5) se asocia con la resistencia a la insulina (26). Su normalidad no descarta el diagnóstico del SOP, pero no tiene utilidad como criterio diagnóstico, aunque es un reporte orientador siendo posible detectarla en mujeres delgadas (3). La resistencia a la insulina es conveniente estudiarla mediante la medición de la glucosa e insulinemia basal (26). Por otra parte, en las mujeres con SOP es importante descartar hiperprolactinemia, disfunción tiroidea, hiperplasia adrenal y síndrome de Cushing como diagnósticos diferenciales (25), de manera que el diagnóstico de SOP requiere imperativamente descartar las otras patologías mencionadas.

La ultrasonografía pélvica (transvaginal) es útil para detectar la morfología de los ovarios (27). El volumen ovárico en las mujeres sexualmente maduras oscila entre 6 y 8 ml, mientras que en las mujeres con SOP, según los criterios de Rotterdam, se requiere un aumento del volumen ovárico > 10 ml y demostrar 12 o más folículos que midan entre 2 y 9 mm de diámetro en cada ovario; sin embargo, hasta un 30 % de las mujeres pueden presentar volúmenes ováricos normales (27-29).

Hasta donde hemos investigado no se ha publicado ninguna investigación en la población del Eje Cafetero, donde se evalúe tanto la prevalencia como la caracterización de los fenotipos clínicos del SOP, por lo que el objetivo de la presente investigación consistió en estimar la prevalencia, describir la frecuencia de los fenotipos y caracterizar los fenotipos del SOP en las mujeres del Eje Cafetero (Armenia, Pereira y Manizales), Colombia.

Materiales y métodos

Resultados

En la tabla 2 se describen las características de las variables sociodemográficas. En su mayoría (88,53 %) pertenecían al régimen contributivo, en el sistema de seguridad social en Colombia y el 86,73 % procedían del área urbana. El grupo más representativo fueron las menores de 30 años (45,16 %).

Tabla 2: Características sociodemográficas de las mujeres con SOP en el Eje Cafetero, Colombia, 2016-2020

Fuente: elaboración propia.

El principal motivo de consulta fue la irregularidad menstrual (69,17 %), seguida de la obesidad (49,46 %) e infertilidad (47,67 %) (tabla 3).

Tabla 3: Motivo de consulta de las mujeres con SOP en el Eje Cafetero, Colombia, 2016-2020

Fuente: elaboración propia.

En los hábitos el 16,96 % fumaba con una mediana de consumo de 6 cigarrillos/día (rango entre 3 y > 15), el 80,88 % ingería alcohol de manera social y el 5,13 % consumía sustancias psicoactivas. Por otro lado, el 77,89 % eran sedentarias.

La distribución del estado nutricional, en el total de las mujeres participantes, fue el siguiente: 58 (6,92 %) tenían peso normal, 127 (15,17 %) sobrepeso y 652 (77,89 %) obesidad (grado I: 50,46 % (n = 329/652), grado II: 43,71 % (n = 285/652) y grado III: 5,82 % (n = 38/652). En el total de las participantes la media en el peso fue de 76,82 ± 7,35 kg, en la talla 159,31 ± 4,85 cms, para un promedio de 30,57 ± 4,69 kg/m2 en el IMC.

En los antecedentes gineco-obstétricos, la edad promedio de la menarquia fue a los 13,67± 1,48 años (mínimo 11 y máximo 19) y la edad media de inicio de la actividad sexual fue a los 17,92 ± 2,57 años (mínimo 16 y máximo 23); la mediana en el número de embarazos fue de 3 (rango entre 0 y 7), en la paridad fue de 2 (rango entre 0 y 5), en el número de abortos fue de 2 (rango entre 0 y 4); la infertilidad primaria se hizo presente en el 32,85 % (n = 275/837) de las participantes, el uso de métodos anticonceptivos (no hormonales) se detectó en el 42,89 % (n = 359/837).

Con respecto a la presencia de los diferentes fenotipos, estos se clasificaron como fenotipo “A” 56,39 %, fenotipo “B” 13,85 %, fenotipo “C” 10,99 % y fenotipo “D” 18,75 % (tabla 4). El 13,85 % de las mujeres participantes no presentaron ovarios poliquísticos en el estudio ecográfico transvaginal, el 18,75 % no reportó hiperandrogenismo (tabla 4).

Tabla 4: Caracterización de los fenotípico del SOP en mujeres del Eje Cafetero, Colombia, 2016-2020

Fuente: elaboración propia.

En el examen físico, en el 41,8 % (176/837) se detectaron signos de hiperandrogenismo, mientras que el 10,99 % (n = 92/837) tenían ciclos menstruales regulares. El examen clínico mostró que el 45,87 % de las mujeres participantes tenían acné, el 38,35 % seborrea/piel grasosa, el 27,24 % acantosis nigricans, el 18,99 % acrocordones/ papilomas filiformes y el 15,41 % alopecia androgénica, mientras que el hirsutismo se hizo presente en el 8,96 % (puntuación de FG ≥ 12).

De las 745 mujeres que presentaron oligomenorrea/amenorrea, el 21,07 % (n = 157/745) se identificaron como oligomenorreicas no hiperandrogénicas y el 78,92% (n = 588/745) como oligomenorreicas hiperandrogénicas, mientras que al 15,57 % (n = 116/745) no se le detectaron ovarios poliquísticos en la ecografía transvaginal.

En la ecografía transvaginal, las mujeres con ovarios poliquísticos reportaron niveles séricos más elevados de testosterona total (3,29± 1,25 nmol/l; p < 0,001), androstenediona (3,97 ± 1,28 ng/ml; p < 0,001), sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) (3158,38 ± 874,53 μg/dl; p < 0,001), índice de andrógenos libres (FAI) (9,56 ± 4,12; p < 0,001) y prolactina (25,31 ± 14,69 ng/ml; p < 0,001) frente a las que no tenían ovarios poliquísticos en la ecografía transvaginal. La tabla 5 muestra los perfiles hormonales de los cuatro fenotipos de las mujeres con SOP.

Tabla 5: Características hormonales de las mujeres con SOP en el Eje Cafetero, Colombia, 2016-2020

Fuente: elaboración propia.

El cociente LH/FSH ≥2,5 se detectó en el 45,16 % de las participantes, pero mucho más entre las mujeres con ovarios poliquísticos en la ecografía transvaginal (57,42 %), p < 0,001.

La TSH en el 12,18 % de las mujeres estuvo por encima de 4,5 mUI/l (valor normal del laboratorio), coincidiendo con enfermedad tiroidea (hipotiroidismo).

La tabla 6 describe los perfiles metabólicos y el valor de HOMA-IR de los cuatro fenotipos de las mujeres con SOP.

Tabla 6: Características metabólicas de las mujeres con SOP en el Eje Cafetero, Colombia, 2016-2020

Fuente: elaboración propia.

Se detectó hipercolesterolemia en el 35,84 %, hipertrigliceridemia en el 29,98 % y dislipidemia mixta en el 18,27 % del total de las mujeres participantes, las que fueron más altas entre las mujeres con ovarios poliquísticos en la ecografía transvaginal (39,52 %), p < 0,001.

La glicemia en ayunas se encontró entre 100-125 mg/dl en el 9,67 % del total de las mujeres, lo que las clasifica con glicemia en ayunas alterada (GAA)/prediabetes; mientras que el 20,43 % reportó una glucemia ≥ 126 mg/dl, diagnosticándolas con diabetes tipo 2.

El índice HOMA-IR ≥ 2,5 se observó en el 24,73 % de todas las mujeres, siendo mayor en las que presentaron ovarios poliquísticos en la ecografía transvaginal (30,23 %), p < 0,001. La insulinorresistencia (IR), según las categorías del IMC, reportó un mayor incremento entre las participantes con sobrepeso/obesidad. En las mujeres con un IMC ≥ 25 kg/m2, la proporción de IR fue de 50,49 %, mientras que en las mujeres con un IMC menor de 25 kg/m2 fue de 22,44 %.

La tabla 7 detalla las características antropométricas, el volumen ovárico y las cifras tensionales de los cuatro fenotipos de las mujeres con SOP.

Tabla 7: Características antropométricas, volumen ovárico y cifras tensionales de las mujeres con SOP en el Eje Cafetero, Colombia, 2016-2020

Fuente: elaboración propia.

En el 15,41 % de las mujeres se observaron cifras tensionales ≥ 140/90 mmHg, compatibles con hipertensión.

El perímetro abdominal se encontró dentro de límites normales en el 41,93 % del total de las participantes.

Las participantes con insulinorresistencia, respecto de las que no la tenían, presentaron mayores promedios en el IMC, perímetro abdominal, presión arterial sistólica y diastólica, triglicéridos, colesterol total, glicemia e insulina.

Discusión

En este estudio, en las mujeres del Eje Cafetero (Colombia) se detectó una prevalencia del SOP del 14,26 %, con mayor porcentaje del fenotipo “A”, seguido del fenotipo “D” (18,75 %). Nuestros resultados son superiores a los informados por Bozdag et al. (31), quienes en una revisión sistemática y un metaanálisis de estudios publicados que informaron la prevalencia del SOP, de acuerdo con los criterios de diagnóstico de los NIH, Rotterdam y AE-PCOS Society, fue del 6 % (de 5 a 8 %, n=18 ensayos), 10 % (de 8 a 13 %, n = 15 ensayos) y 10 % (de 7 a 13 %, n=10 ensayos), respectivamente. Cuando solo se incluyeron estudios de población no seleccionadas, los porcentajes fueron casi similares: 6 % (de 5 a 8 %, n=3 ensayos), 9 % (de 7 a 12 %, n = 6 ensayos) y 10 % (de 7 a 14 %, n=3 ensayos), respectivamente (31), sin embargo, es inferior al 35,3 % documentado por Ganie et al. (32) en 964 mujeres de 15 a 40 años en Cachemira (India), la cual se constituye, probablemente, en la más alta prevalencia de SOP publicada a nivel mundial. Con relación a Latinoamérica, nuestra prevalencia es superior a los hallazgos de un estudio mexicano de corte transversal, que incluyó a 150 mujeres de 20 a 45 años, donde Moran et al. (33) reportaron una prevalencia del 6,6 % (IC95 %: 2,3-10,9 %).

Con relación a la caracterización de los diferentes fenotipos, Pehlivanov et al. (34), en una población búlgara que incluyó a 70 mujeres con SOP (edades entre 17 y 35 años), en la que se evaluación las características clínicas, bioquímicas y hormonales, encontraron los siguientes porcentajes para los diferentes fenotipos: 58,6 % (“A”), 11,4 % (“B”), 10,0 % (“C”) y 20,0 %(“D”), respectivamente, datos concordantes con nuestros resultados; sin embargo, esta población de mujeres fue diagnosticada de acuerdo con los criterios de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología/Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (European Society of Human Reproduction & Embryology/American Society for Reproductive Medicine Criteria), lo cual difiere con los resultados de Vaggopoulos et al. (35) en Grecia, los que en una muestra constituida por 266 mujeres con una edad media de 25 ± 5,6 años, la prevalencia de los cuatro subgrupos de los diferentes fenotipos fueron: 44,4 % (fenotipo “A”), 18 % (fenotipo “B”), 26,3 % (fenotipo “C”) y 11,3 % (fenotipo “D”). La prevalencia en un estudio transversal realizado en Teherán por Amini et al. (36), en un importante centro de infertilidad (entre enero del 2014 y abril del 2017), en 635 mujeres con edad media de 28,74 ± 4,62 años, encontraron el fenotipo “A” en el 58,6 % de los casos, fenotipo “B” en el 4,4 %, fenotipo “C” en el 5,4 % y fenotipo “D” en el 31,7 %. Las diferencias en la prevalencia de los diferentes estudios publicados, a pesar del uso de los criterios de Rotterdam, quizás se deban al origen étnico, la ubicación geográfica, las características culturales y sociales, lo cual facilita que se presenten modificaciones nutricionales, que terminan por afectar la prevalencia de los distintos fenotipos del SOP.

Si bien, la distribución de los fenotipos del SOP es variable, esta depende en gran medida de cómo se identifica la población seleccionada. En el año 2016, Lizneva et al. (36), en una revisión sistemática y metaanálisis, la cual incluyó 41 estudios elegibles, concluyó que la prevalencia de fenotipos más completos en el SOP y el IMC medio fueron más altos en las mujeres identificadas en las poblaciones de derivación frente a las no seleccionadas, lo que sugiere la presencia de un significativo sesgo de derivación. Ellos reportaron estimaciones agrupadas de la prevalencia en poblaciones derivadas frente a poblaciones no seleccionadas, como fenotipo “A”, 50 % (IC95 %: 46-54 %) frente al 19 % (IC95 %: 13-27 %); fenotipo “B”, 13 % (IC95 %: 11-17 %) versus 25 % (IC95 %: 15-37 %); fenotipo “C”, 14 % (IC95 %, 12-16 %) versus 34 % (IC95 %: 25-46 %) y fenotipo “D”, 17 % (IC95 %: 13-22 %) versus 19 % (IC95 %: 14-25 %).

A pesar de que se han propuesto múltiples umbrales de diagnóstico para el SOP, aún no se ha informado o documentado con exactitud hasta qué punto los nuevos criterios diagnósticos afectan la prevalencia de los diferentes fenotipos y es algo en lo que estamos en deuda con la comunidad médica, aunque no dudamos que, en cuanto a la presentación clínica, el exceso de andrógenos tiene un papel principal en los criterios diagnósticos (37); por otra parte, no podemos desconocer que la diferencia esencial podría asociarse a las variaciones en las participantes de los estudios, pero es claro que los hallazgos de nuestro estudio indican la posibilidad de una mayor prevalencia del SOP y del fenotipo “A”, en comparación con las mujeres de otros países.

A pesar de que realizar una prueba de hipótesis no hace parte de los objetivos de este estudio, se detectó que la presencia de ovarios poliquísticos se asoció con hiperandrogenismo, mayor resistencia a la insulina, hiperglucemia y obesidad, lo cual está en línea con los resultados mencionados por Mehta et al. (38) en sus conclusiones. Por otro lado, es posible que la herencia interactúe con el estilo de vida y otros factores ambientales para afectar la expresión clínica y fenotípica del SOP.

A la luz de los presentes hallazgos de esta investigación, se sugiere la necesidad de adoptar estrategias e intervenciones nutricionales y de educación para la salud, así como del esmero tanto en la prevención como en el tratamiento del SOP en las mujeres del Eje Cafetero, especialmente en aquellas que presentan sobrepeso u obesidad.

En las limitaciones del estudio se destaca que la población tenía un sesgo potencial, ya que las participantes se reclutaron en función de su diagnóstico del SOP. En las fortalezas se destaca la implementación homogenizada, en todas las participantes, de las pruebas diagnósticas; en segundo lugar, la caracterización de los fenotipos está fuertemente avalada por el importante tamaño de la muestra y además las pacientes fueron clasificadas según el consenso de Rotterdam (3), el cual usa parámetros clínicos, hormonales y ecográficos aceptados a nivel internacional, lo cual indica que los resultados no solo son válidos a nivel regional o nacional, sino que pueden compararse con los hallazgos obtenidos en otras latitudes. Adicionalmente, este es el primer estudio a gran escala, que evaluó la prevalencia del síndrome de ovario poliquístico entre las mujeres en edad reproductiva en el Eje Cafetero, y es posible que en toda Colombia.

Futuras investigaciones deberían examinar la prevalencia del SOP y cada uno de sus fenotipos entre las mujeres de Colombia, con el objetivo de arrojar luces a nivel nacional, sobre el modo de abordaje del diagnóstico y tratamiento de las mujeres con SOP.

Conclusión

Es alta la prevalencia del SOP en las mujeres del Eje Cafetero, con mayor predominio del fenotipo “A”. Es importante determinar la utilidad de la caracterización de los fenotipos clínicos del SOP, ya que se postulan como dianas del tratamiento.

Al conocer que el SOP lograría poner, a las mujeres que lo padecen, en riesgo de presentar graves efectos en su salud reproductiva y el riesgo cardiovascular que implica, no solo en quien lo padece sino en sus familiares, algunos de las cuales podrían resultar difíciles de tratar, obliga a que se promuevan y promocionen cambios oportunos e importantes en el estilo de vida. Conocer su prevalencia permitirá una adecuada e individualizada planificación terapéutica.

Agradecimientos

A Hathor, Clínica Sexológica por su valioso apoyo e incondicionalidad puesta en este estudio. A un amigo y maestro, el doctor Germán Guillermo Barón Castañeda, por quien elevamos nuestras plegarias para su pronta recuperación; a las auxiliares de enfermería que nos acompañaron en este proyecto y en especial a la doctora Lilian Orozco Santiago, su oportuna gestión fue lo que hizo posible la finalización de este trabajo. Al señor José Francisco Espitia Hernández (“Pacho” Espitia) y a la señora Rosa Mercedes Sierra Trocha, por su generosa contribución en nuestra formación académica.

Declaración de fuentes de financiación

El presente estudio no recibió financiamiento de ninguna clase, es fruto del esfuerzo económico del autor.

Conflictos de interés

El autor declara no tener conflictos de interés referente al presente artículo.