Recibido: 28 de julio de 2023; Aceptado: 21 de septiembre de 2023
Osteítis fibrosa quística como manifestación clínica de hiperparatiroidismo secundario
Osteitis fibrosa cystica as a clinical manifestation of secondary hyperparathyroidism
Resumen:
Introducción:
los tumores pardos son una forma localizada de osteítis fibrosa quística, complicación no neoplásica del hiperparatiroidismo (HPT), histológicamente caracterizada por la sustitución de osteocitos por tejido fibroso, secundaria a la activación de osteoclastos. Estas lesiones pueden aparecer en cualquier parte del esqueleto, con mayor frecuencia en los huesos largos y con menor frecuencia en arcos costales, pelvis y huesos faciales. Sin embargo, muchos de los pacientes que presentan este tipo de lesiones en localizaciones inusuales son tratados incorrectamente desde el comienzo, por lo que se pierde la oportunidad de inicio temprano del manejo.
Objetivo:
contribuir a la concientización de esta manifestación para lograr identificar, diagnosticar y abordar temprano este grupo de pacientes para disminuir el riesgo de complicaciones.
Presentación del caso:
paciente de 22 años con enfermedad renal crónica (ERC), hiperparatiroidismo secundario refractario y lesión expansiva palatina que configura una osteítis fibrosa de localización inusual en la que se dio manejo quirúrgico con paratiroidectomía subtotal, la cual resultó insuficiente para el manejo del HPT avanzado de la paciente y sus complicaciones, por lo que se propone una nueva intervención.
Discusión:
en pacientes con ERC se altera la síntesis de calcitriol y la reabsorción de calcio como consecuencia de la pérdida de masa renal. Ante esto, se presenta un incremento en la actividad paratiroidea que busca regular los niveles séricos de calcio y fósforo mediante la síntesis de PTH, estimulando la resorción ósea que, al ser persistente, conlleva al desarrollo de la osteítis fibrosa quística, una de las manifestaciones de la enfermedad mineral ósea, complicación sistémica del HPT.
Conclusión:
los tumores pardos se presentan como consecuencia de estados de HPT avanzado. Por esto, resulta importante la educación del personal médico respecto al HPT en ERC y el reconocimiento de sus complicaciones para favorecer el diagnóstico y tratamiento temprano.
Palabras clave:
calcio, calcitriol, glándulas paratiroides, hiperparatiroidismo, hormona paratiroidea, paratiroidectomía, osteítis fibrosa quística, vitamina D, quistes..Abstract:
Introduction:
Brown tumors are a localized form of osteitis fibrosa cystica, which is a non neoplastic complication of hyperparathyroidism (HPT), hystologically characterized for the substitution of osteocytes by fibrous tissue. These lesions can appear anywhere along the bone skeleton, more frequently in long bones, and less frequently in ribs, pelvis and facial bones. However, most patients with these kind of lesions in unusual localizations, are initially wrongly diagnosed and their chances of getting an early treatment are diminished.
Purpose:
Contribute to awareness of this manifestation to accomplish the right identification, diagnosis, and early approach of these patients, diminishing the risk of developing complications.
Case presentation:
22 year old patient, with chronic kidney disease (CKD), who consult with refractory hyperparathyroidism, with an expansive palatal lesion, configuring an unusually localized osteitis fibrosa, surgically intervened with subtotal parathyroidectomy, which was insufficient for patient’s hyperparathyroidism and its established complications.
Discussion:
In patients with CKD, synthesis of calcitirol and calcium’s reabsorption are affected as a consequence to the loss of functional kidney tissue. In order to keep the regulation of serum levels of calcium and phosphorus, parathyroid’s activity is increased and so is the synthesis of parathyroid hormone, which stimulates bone resorption. Once bone resorption becomes persistent, it leads to the development of osteitis fibrosa cystica, one of the manifestations of Bone Mineral Disease, a systemic complication of hyperparathyroidism.
Conclusion:
Brown tumors are a consequence of advanced HPT, which is why medical staff should be educated in the course of HPT in patients with CKD, and develop skills to recognize its complications in order to favor early diagnosis and treatment.
Keywords:
Calcium, Calcitriol, Parathyroid glands, Hyperparathyroidism, Parathyroid Hormone, Parathyroidectomy, Osteitis fibrosa cystica, Vitamin D, Cysts..Introducción
Mujer de 22 años que fue remitida desde su unidad renal a la consulta de endocrinología por un cuadro de aproximadamente tres años de evolución, consistente en dolores óseos de predominio en miembros inferiores y aparición de lesión tumoral en paladar duro, la cual está asociada a pérdida de peso no intencional y astenia.
Como antecedentes médicos relevantes de la paciente se sabe que en la infancia presentó múltiples infecciones urinarias en repetidas ocasiones, con posterior desarrollo de enfermedad renal crónica (ERC); estuvo en terapia de reemplazo renal con hemodiálisis por cuatro años previo a la consulta a través de fístula arteriovenosa. Adicionalmente, se le diagnosticó HPT refractario, con manejo médico; hipertensión arterial, y cardiopatía hipertensiva, con manejo antihipertensivo con losartán, nifedipino y minoxidil; recibió estatina, eritropoyetina (EPO) y suplencia de ácido fólico.
En el examen físico se evidenciaron signos vitales dentro de rangos de normalidad, excepto por taquicardia de 110 latidos por minuto; auscultación cardiopulmonar normal, con presencia de fístula arteriovenosa funcional para hemodiálisis en antebrazo derecho, con hiperreflexia generalizada y lesión palatina de características óseas de aproximadamente 4 cm de diámetro, sin otros hallazgos relevantes (figura 1).
Figura 1: Lesión palatina de aproximadamente 4 cm de diámetro, de características óseas, que desplaza piezas dentarias
La bioquímica sanguínea evidenció hormona paratiroidea intacta elevada con calcio normal e hiperfosfatemia leve, hemograma con anemia normocítica, normocrómica, sin compromiso de otras líneas celulares, como se muestra en la tabla 1.
Fuente: elaboración propia a partir de los resultados y valores de referencia del laboratorio clínico del Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia
Tabla 1: Resultados de bioquímica sanguínea al ingreso
En cuanto a los estudios imagenológicos, la ecografía de cuello evidenció glándula tiroides de ubicación, tamaño y vascularidad normal y glándulas paratiroideas de 11 y 13 mm. En la radiografía de cadera se observó pérdida de la densidad ósea significativa para la edad en fémur izquierdo. Adicionalmente, se realizó tomografía axial computarizada de senos paranasales (figura 2).
Figura 2: Tomografía axial computarizada de senos paranasales Nota: se observa lesión osteolítica en aspecto posterior de paladar duro de 15 x 10 mm en el plano axial. Adicionalmente, hay múltiples lesiones de características osteolíticas a nivel de tabla interna y externa, ángulo y cuerpo de mandíbula y en ala mayor del esfenoides de 18 x 16 mm.
Se consideró que era hiperparatiroidismo secundario a ERC y osteítis fibrosa palatina asociada. Se indicó manejo quirúrgico con paratiroidectomía subtotal, dejando in situ la glándula paratiroides superior izquierda, con resección de glándulas paratiroides superior e inferior derechas, así como la inferior izquierda con histopatología, que concluyó en hiperplasia paratiroidea (figura 3).
Posterior a la intervención quirúrgica, la paciente requirió vigilancia en la unidad de cuidados intensivos, durante la cual la paciente desarrolló hipocalcemia severa sintomática sostenida, lo que configuró un síndrome de hueso hambriento, para lo cual recibió manejo con calcio parenteral y oral. Después de una semana se logró la estabilidad en niveles de calcio. Se dio egreso con suplementación de calcio oral, calcitriol, manejo antihipertensivo y eritropoyetina; además, se le dieron órdenes para seguimiento ambulatorio con endocrinología y en su unidad renal. La bioquímica sanguínea de egreso se puede ver en la tabla 2.
Figura 3. : Nota: placa Glándula paratiroides histológica, objetivo 40x, tinción hematoxilina-eosina. Tejido paratiroideo en el que se observa aumento del componente celular y disminución del componente adiposo, sin reconocerse lesiones neoplásicas.
Fuente: elaboración propia con base en los resultados y valores de referencia del laboratorio clínico del Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia.
Tabla 2: Resultados de bioquímica sanguínea al egreso
Discusión
Clásicamente, el hiperparatiroidismo (HPT) se ha definido en función de su etiología: hiperparatiroidismo primario, en el que se presenta un aumento de la hormona paratiroidea (PTH) debido a una alteración directa de las glándulas paratiroides; hiperparatiroidismo secundario, con elevación de la PTH debido a hipocalcemia ocasionada por otras enfermedades que no comprometen directamente a las glándulas paratiroideas, especialmente la enfermedad renal crónica; finalmente, el hiperparatiroidismo terciario, el cual se define como la cronificación del hiperparatiroidismo secundario, que sigue su curso incluso cuando la causa primaria ha sido corregida (1). Cabe resaltar que, en la actualidad, gracias al aumento de la disponibilidad de pruebas bioquímicas, especialmente en países desarrollados donde los niveles de calcio sérico, fósforo y PTHi (hormona paratiroidea intacta) forman parte de la evaluación rutinaria, se ha convertido en una condición frecuentemente diagnosticada antes de ser sintomática (2).
En el caso de pacientes con ERC, se explica que con la pérdida de masa renal, se disminuye la depuración de fósforo y se altera la síntesis de calcitriol, disminuyendo la capacidad renal para la reabsorción de calcio. Como consecuencia, y para regular los niveles séricos de calcio y fósforo, se incrementa la actividad paratiroidea, aumentando así la síntesis de PTH. Posteriormente, la PTH se une a los receptores de los osteoblastos, generando la expresión del RANK-L, el cual se une al receptor RANK en los precursores de los osteoclastos, promoviendo su formación. Una vez activos los osteoclastos, provocan resorción ósea, destrucción del hueso cortical y, posteriormente, formación de quistes fibrosos. Con el tiempo, la resorción ósea persistente promueve la desmineralización y la formación de tejido fibroso vascularizado que reemplaza la médula ósea, causando microfracturas y microhemorragias que dan como resultado la formación de tumores pardos (3).
Los tumores pardos corresponden a una forma localizada de osteítis fibrosa quística. Contrario a lo que se podría suponer, no son producto de un proceso neoplásico, sino que son lesiones óseas focales, producto de una remodelación ósea secundaria a aumento en la actividad de osteoclastos, osteoblastos y osteoide. Histológicamente, se describen como unas lesiones cuyo color parduzco es característico; este hallazgo da lugar al nombre de tumor pardo, y es producto de la combinación de hemosiderina, sangre, tejido conectivo y fibroso (4, 5).
Quienes los padecen presentan lesiones quísticas expansivas a nivel óseo, que pueden ser únicas o múltiples. Usualmente, son mal diagnosticadas, como lesiones granulomatosas, neoplásicas o como abscesos del hueso, y pueden aparecer en cualquier parte del esqueleto, con mayor frecuencia en tibia, fémur, clavículas, arcos costales y pelvis. En cuanto a los huesos faciales, su frecuencia es menor al 2 % y afecta principalmente a los huesos maxilares con predominio de compromiso mandibular (6-9). Esta condición se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, especialmente hacia la quinta o sexta década de la vida, con una incidencia reportada, según se relacione con HPT primario o secundario, del 3 % y 5 %, respectivamente (10).
A pesar de los avances que se han logrado en el manejo médico del hiperparatiroidismo en pacientes refractarios, según la guía KDIGO 2017, está indicado el manejo quirúrgico con paratiroidectomía. El caso clínico presentado reporta la aparición de una lesión correspondiente a osteítis fibrosa quística en una localización inusual, como consecuencia de un HPT secundario sin respuesta a manejo farmacológico, en el cual se indicó paratiroidectomía subtotal, la cual resultó insuficiente para el manejo de la patología de la paciente y sus complicaciones instauradas.
Conclusiones
Los tumores pardos son lesiones óseas secundarias a estados de HPT avanzado; usualmente comprometen huesos largos y rara vez tienen una localización diferente. Es importante la sensibilización del personal médico respecto a la tamización del HPT en ERC y al conocimiento de las complicaciones asociadas con el fin de lograr un diagnóstico temprano que permita realizar intervenciones oportunas, evitando así complicaciones mayores.
Contribuciones de los autores
Andrea Carolina Nieva Flórez: investigación, conceptualización, escritura (borrador original); Raúl Andrés Vallejo Serna: conceptualización, escritura (borrador original), supervisión; Javier Camilo Murcia Caicedo: investigación, conceptualización, escritura (borrador original).
Financiación
El estudio es autofinanciado. Ningún autor ha recibido de algún patrocinador recursos monetarios relacionados con la investigación.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflicto de interés.
Implicaciones éticas
Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Por otro lado, los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de los datos de los pacientes, el derecho a la privacidad y el consentimiento informado. El paciente otorgó consentimiento para la publicación y su autorización reposa en poder del autor de correspondencia.