Aplicaciones de calculadoras de bolo

El empoderamiento del tratamiento en la diabetes por parte del paciente es una herramienta esencial para lograr el control glucémico, sin embargo, esto puede ser un desafío para los pacientes con múltiples dosis de insulina, al tener en cuenta la complejidad de factores que influyen en la dosis correcta: conteo de carbohidratos (CHO), cálculo del ratio de insulina/ CHO, corrección de la dosis según sensibilidad e identificación de patrones.

Hasta hace poco, las calculadoras de bolos solo estaban disponibles para los pacientes con infusión continua de insulina subcutánea (ICIS). Con el advenimiento de la salud móvil y el desarrollo de aplicaciones para teléfonos inteligentes (apps), estas herramientas se encuentran al alcance de un gran número de pacientes (8).

Pese al aumento de apps para personas con diabetes, los datos son limitados respecto a su seguridad y eficacia, con una creciente preocupación sobre su uso, por lo que es de suma importancia que existan estudios que demuestren su seguridad y eficacia, que haya una regulación por las entidades competentes y que se brinde entrenamiento y seguimiento a los pacientes que las usan (9). Por este motivo, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) comenzó su regulación en el año 2015 (8).

En el caso de las apps gratis en español, lo primero a considerar es que son limitadas en comparación y lo segundo es que la mayoría de ellas no cuentan con un certificado de calidad o referencias científicas sobre su contenido (10); sin embargo de estas apps resaltan: mySugrTM, Social DiabetesTM y Diabetes:MTM, las cuales cuentan con certificados o aprobaciones por la FDA.

El uso de calculadoras de bolo en combinación con el monitoreo continuo de glucosa (MCG) ha mostrado una reducción en Hba1c y de tiempo en rango sin aumento de hipoglucemia (11), al igual que una disminución del coeficiente de variación y una mejoría en satisfacción y calidad de vida (12), por lo que se presentan como una alternativa asequible en pacientes con múltiples dosis de insulina (MDI), conocimiento en conteo avanzado de CHO, al igual que acceso y destreza en el uso de dispositivos móviles.

Monitorización de glucosa

La evaluación y el registro cotidiano de los valores de glucosa son parte fundamental del manejo para lograr un buen control metabólico en el paciente con diabetes que usa insulina. La disponibilidad del automonitoreo de la glucosa data de hace aproximadamente tres décadas y, para este propósito, actualmente se cuenta con la medición de la glucosa sanguínea capilar y el monitoreo continuo de glucosa (13, 14), el cual es la piedra angular en el manejo de la diabetes y existen diferentes modalidades con nuevas tecnologías: monitoreo continuo de glucosa flash, monitoreo continuo de glucosa en tiempo real y el monitoreo cegado o profesional (15).

La frecuencia y el tipo de monitorización debe ser individualizado, ya que depende de las características de cada paciente, el tipo de terapia y el acceso a las diversas tecnologías. De esta manera, el objetivo de la elección va encaminado a:

- Definir metas, ya que dar a conocer el objetivo terapéutico al paciente es efectivo para alcanzar la meta (16).

- Evaluar el patrón glucémico.

- Identificar el comportamiento de la glucosa ante una circunstancia específica.

- Direccionar ajuste terapéutico.

Glucosa capilar (automonitoreo)

Es el método más usado de monitoreo, el cual debe ser utilizado en una frecuencia necesaria que permita optimizar el control de la diabetes, usualmente de 6 a 10 veces por día, aunque el número debe ser individualizado, tomando en cuenta que entre más mediciones existan, mayor será el impacto en la hemoglobina glicada (HbA1c) y que el usarlo con calculadoras de bolos permite alcanzar objetivos terapéuticos con menor hipoglucemia, con la desventaja de que su medición es intermitente (2).

La personalización y la elección del perfil del paciente para el tipo de automonitoreo va a depender del tratamiento elegido. En el caso de insulina basal, se recomienda una medición en ayunas y, a medida que se agrega una dosis prandial (basal plus), adicionar una medición antes y dos horas después de dicha comida. En el caso del esquema basal de bolo, tanto para DT1 como para DT2, medir pre y dos horas posprandiales. Se debe tener presente que la elección de las mediciones a realizar deben ir encaminadas a guiar la titulación y apoyar el cambio de tratamiento requerido para alcanzar las metas.

- Evidencia. El uso estructurado del automonitoreo en pacientes con DT1 permite una reducción de HbA1c del 0,6 % (17), la cual está en relación con el número de mediciones al día (18). En el caso de los pacientes con DT2, sin insulina no es claro el beneficio del automonitoreo, por lo que se recomienda valorar el control por medio de HbA1c (19).

- Perfil del paciente. Entre los tipos de monitoreo de glucosa, este es el más asequible y se perfila entre aquellos pacientes que prefieren evitar el uso de dispositivos portátiles o alarmas para disglucemia y que no requieren de un monitoreo frecuente; también es para aquellos con un mínimo conocimiento de la tecnología y recursos (20), al igual que para quienes no cumplan con los criterios para MCG.

MCG

- Disponible en Colombia:

- MCG en tiempo real (MCG-tr): Guardian sensor 4 (Medtronic).

- MCG intermitentemente escaneado (MCG-is): FreeStyle libre (Abbott).

Es una modalidad mínimamente invasiva de monitoreo de los niveles de glucosa que provee información de manera continua, con mediciones de la glucosa intersticial cada uno a cinco minutos, y que usa tecnología enzimática, la cual reacciona con las moléculas de glucosa del líquido intersticial, liberando un electrón por cada molécula de glucosa y transfiriéndolo (usando oxígeno como cofactor) a un electrodo, donde se genera una corriente eléctrica. Esta corriente eléctrica (proporcional a la concentración de glucosa) luego se transmite desde un transmisor conectado al sensor a un lector (21).

Su uso se ha venido incrementando en los últimos años (22), principalmente por su impacto sobre el control metabólico con reducción de HbA1c y de hipoglucemias (23). Esta “tecnología” se subdivide entre aquellos que son propiedad de pacientes no ciegos y destinados para uso continuo, ya sea MCG-tr o MCG-is y los Monitoreos continuos de glucosa profesionales (MCG-p) que son aplicados en la clínica (4).

Vale destacar que el dispositivo de tipo MCG-tr envía las lecturas de glucosa a intervalos regulares y utiliza alarmas en tiempo real cuando los niveles de glucosa del sensor alcanzan un umbral predefinido de hipo o hiperglucemia. Una completa revisión de la interpretación del MCG ya ha sido abordaba previamente en esta revista (24) y no es el objetivo de este documento.

Los sistemas actuales incluyen Dexcom, Medtronic y Senseonics Eversense (25, 26), aunque otros dispositivos disponibles incluyen el MCG-tr AiDEX de Microtech Medical, con calibración de fábrica, duración de 14 días y alertas; el cual ha reportado una precisión y un MARD (Mean Absolute Relative Diflerence) del 98,69 % y 9,08 %, respectivamente (27), sin embargo, cabe resaltar que su evaluación se realizó en un estudio pequeño de 120 pacientes, de los cuales solo 14 (11,3 %) tenían DT1, lo que hace difícil su comparación con el resto de dispositivos que fueron evaluados en su mayoría en DT1, ya que es conocido que los pacientes con DT2 suelen tener menos variabilidad glucémica y características demográficas diferentes (28). La tabla 3 resume los diferentes MCG disponibles.

Entre los puntos que se deben considerar para el MCG está la exactitud, la disponibilidad de alarma, el requerimiento de calibración, el tiempo de duración del sensor, la sensibilidad de la piel, así como el conocimiento del paciente en tecnología, los costos y, muy importante, especialmente en el contexto local, el acceso a internet y la disponibilidad de teléfonos inteligentes, lo cual es requerido por algunas tecnologías, como se indica en la tabla 1 (20).

Otro de los puntos a considerar son las alarmas, pues, por un lado se encuentra el paciente reacio a MCG por la frustración relacionada con ellas o, por otro lado, un paciente que las requiere por sus hipoglucemias o variabilidad glucémica significativa para lograr las metas de control (29, 30). Asimismo, los sistemas de MCG también permiten compartir los datos con los miembros de familia y los cuidadores, con la facilidad incluso de agregar una función de alarma en los dispositivos del cuidador para alertar sobre valores predeterminados (31).

- Evidencia. En general, el objetivo de instalarlo es revisar los patrones y las tendencias del comportamiento glucémico en el paciente, ya que la evidencia es clara sobre su efectividad, tanto en DT1 (33, 34) como en DT2 (35, 36), así como su exactitud y seguridad en mujeres embarazadas con diabetes en el segundo y tercer trimestre (37), con estudios de costo-efectividad que confirman su impacto, especialmente por la reducción de las complicaciones a corto y largo plazo (38, 39), que incluye mejoría en la calidad de vida y reducción de las hospitalizaciones (22, 40).

Las recomendaciones actuales del uso del monitoreo de glucosa en Colombia plantean los siguientes escenarios. Para uso de monitoreo continuo de glucosa flash, está sugerido para: 1) pacientes con DT1 con riesgo de hipoglucemia pero sin hipoglucemias severas o inadvertidas, o pacientes con mal control metabólico asociado a programa educativo estructurado tipo DAFNE; 2) pacientes con DT2 pregestacional o diabetes gestacional, a pesar del manejo estándar nutricional y farmacológico, o en quienes se sospeche de complicaciones fetales como macrosomía, y 3) pacientes con DT2 con esquema intensivo de insulina y mal control glucémico, pese a automonitoreo de glucosa + programa de educación estructurado. Por su parte, el MCG-tr está recomendado para: 1) pacientes con DT1 con alto riesgo de hipoglucemia (hipoglucemia asintomática o antecedente de hipoglucemia severa) integrado o no a un infusor de insulina, y 2) pacientes con diabetes pregestacional tipo 1 fuera de metas (HbA1c > 6,5 %), en este último caso, de no tener acceso al MCG-tr, considerar como alternativa el monitoreo flash (14).

Tabla 1: Características generales de los MCG

Nota: d: día; h: hora; MARD: mean absolute relative difference; BI: bomba de insulina.

Fuente: adaptado de (20) y (32).

Pese a que no hay una recomendación a nivel nacional respecto al uso de MCG en pacientes con DT2 en terapia con insulina basal o antidiabéticos orales, evidencia reciente ha mostrado reducción en HbA1c, mejoría de tiempo en rango (41), satisfacción y calidad de vida en estos pacientes. Los promotores de estos beneficios incluyen una mejor comprensión de cómo los cambios en estilos de vida impactan en su enfermedad y, por lo tanto, se dan modificaciones en el comportamiento y el autocuidado (42).

Cada dispositivo tiene características propias a considerar al momento de su elección, por ejemplo, el Dexcom y el FreeStyle presentan calibración de fábrica, mientras que el Guardian y el Senseonics Eversense requieren de al menos dos glucometrías capilares al día (43). Vale destacar que actualmente ya tenemos disponibles las versiones actualizadas del Guardian Sensor 4 y el Eversense E3, el primero sin requerimiento de calibraciones y el segundo solo dos veces al día por 21 días y luego una vez al día (32). Asimismo, contar con un sistema de alertas de predicción impacta en la prevención de las excursiones (44), por lo que se ha confirmado que el MCG- tr es superior al MCG-is para reducir la hipoglucemia y mejorar el tiempo en rango (TIR, según sus siglas en inglés) en adultos con DT1 (45), e incluso, con el ensayo aleatorizado ALERTT1(46) se demostró que el cambio de MCG-is a MCG-tr mejora significativamente el control glucémico y la preocupación por hipoglucemia.

Por otra parte, la presencia de situaciones clínicas que requieren una mayor exactitud del monitoreo, como la historia de hipoglucemia severa o inadvertida, o el embarazo (47), hace necesaria la elección de un monitoreo más exacto, como es el caso del Guardian, que comparado frente al MCG-is tiene un menor promedio de la diferencia absoluta relativa (MARD) (9,7 % vs. 17,5 %) (48), donde destaca también muy bien el Eversense, el cual tiene un MARD < 10 % en general, con una exactitud sostenida y seguridad hasta por 180 días (49), con un desempeño superior comparado con Dexcom y Libre Pro con menor MARD comparativo (50). Actualmente, la mayor exactitud la tienen el Dexcom G7, el Freestyle Libre 3 y el Eversense E3 (20).

El MCG-p es beneficioso en pacientes que no desean continuar o no califican para un MCG personal (26), el cual ha demostrado que puede ser utilizado como una herramienta diagnóstica para implementar cambios en el estilo de vida o la medicación, con cambios significativos en el TIR, así como en la HbA1c, independiente del tiempo de duración (51, 52), con implementación en modelos de atención primaria durante dos semanas en pacientes con DT2 con mal control, entre los cuales se lograron objetivos sin aumentar la medicación (53). Además, se puede utilizar como indicador de control glucémico en pacientes con inexactitudes en la HbA1c por hemoglobinopatías o enfermedad renal crónica (ERC), especialmente en hemodiálisis (54). Otro punto a considerar es la sensibilidad al adhesivo, para lo cual el MCG-p puede ser de elección o el Eversense, cuyo parche adhesivo es de silicona y reversible (29, 30).

Perfil del paciente. La indicación general de MCG son aquellos pacientes con DT1 y DT2 tratados con esquema intensivo de insulina que no alcanzan la meta de control glucémico o que experimentan hipoglucemia (29). La guía ADA (American Diabetes Association) del 2023 considera el monitoreo de este tipo en el manejo de los pacientes con diabetes con MID (múltiples inyecciones diarias) o ICIS (infusión continua de insulina subcutánea), e incluso, en aquellos con insulina basal o como adyuvante para el monitoreo pre y posprandial para alcanzar las metas de HbA1c en diabetes y embarazo (4).

Recientemente, la Endocrine Society lo ha recomendado para los pacientes con DT1 y MID (55).

El perfil de pacientes que se beneficia de MCGen DT2son aquellos con pobre control metabólico (56),independientemente del manejo farmacológico, pues hay evidencia de su impacto significativo con el uso de insulina basal (57), antidiabéticos diferentes a la insulina (58), uso de tres o más clases de antidiabéticos orales de forma intermitente (59) y múltiples inyecciones de insulina diarias (35). La Endocrine Society recomienda el uso de MCG-tr entre quienes tienen alto riesgo de hipoglucemia y están en manejo con insulina o sulfonilureas (55, 60). Asimismo, el grupo de pacientes con ERC avanzada (61), especialmente en hemodiálisis (54) o diálisis peritoneal (62), se benefician del MCG. La tabla 2 resume el perfil para cada tipo de MCG.

Tabla 2: Perfil de pacientes recomendado acorde al monitoreo continuo de glucosa

Nota: MCG: monitoreo continuo de glucosa; MCG-is: monitoreo continuo de glucosa intermitentemente escaneado; MCG-tr: monitoreo continuo de glucosa en tiempo real; MCG-p: monitoreo continuo de glucosa profesional; DT1: diabetes tipo 1; ERC: enfermedad renal crónica.

Fuente: elaboración propia.

Suministro de insulina

Existen distintos métodos para el suministro de la insulina, entre los que destaca el lapicero de insulina, el puerto de avanzado de inyección y la bomba de insulina convencional o por medio de parches; asimismo, se encuentran los sistemas de infusión de insulina que responden a la glucosa (2) y, aunque han sido múltiples los esfuerzos encaminados al uso de diferentes vías de administración, ninguna aún ha podido reemplazar la subcutánea (63).

Puerto avanzado de inyección

Las inyecciones subcutáneas son el método más usado de suministro de insulina, sin embargo, son múltiples las barreras que se presentan en su uso diario: dolor potencial, ansiedad o fobia por las agujas, preocupación acerca de la necesidad en aumento en la frecuencia e impacto negativo en la calidad de vida (64). Incluso, se ha sugerido que el 14,3 % y el 28,8 % de los pacientes con DT1 y DT2, respectivamente, tienen poca adherencia a la terapia con insulina inyectable (65).

- Disponibilidad en Colombia: I-port advance (Medtronic). El I-port advance es un puerto de inyección que proporciona una forma cómoda de inyectar insulina durante tres días (66). En pacientes con múltiples dosis diarias, permite reducir la cantidad de pinchazos de hasta 150 a solo 10 en 1 mes (67).

- Evidencia. El uso regular de este dispositivo ha mostrado la disminución en la ansiedad y el dolor ocasionado por las inyecciones (68), mejoría en el cumplimiento del tratamiento, disminución en hospitalizaciones, episodios de hipoglucemia (64) y reducción de HbA1c (69). Un estudio observacional en pacientes hospitalizados mostró un aumento en la satisfacción no solo del paciente, sino también del personal de enfermería, con el potencial de disminuir el riesgo de accidentes laborales por pinchazo de aguja (70).

- Perfil del paciente. Ideal en pacientes con múltiples dosis de insulina que presentan miedo a las inyecciones, ansiedad o estrés por hematomas, cicatrices o dolor ocasionado por las inyecciones y para niños o adolescentes.

Lapicero inteligente

Se trata de una pluma (lapicero) de insulina inteligente y recargable que simplifica el control de la diabetes, ya que orienta sobre la dosificación, el seguimiento de insulina activa, el registro automático de las dosis de insulina y los niveles de glucosa. Además, tiene recordatorios sobre aplicación y vencimiento de la insulina, cuenta con conexión Bluetooth a una app en smartphone con calculador de bolo y puede integrarse con MCG para la toma de decisiones (71, 72).

- No disponible en Colombia

- Evidencia. La mayoría de la literatura actual sobre lapiceros inteligentes se centra en las preferencias del paciente, adherencia y usabilidad; y aunque faltan datos sólidos sobre el impacto de clínico de las mismas (73), algunos hallazgos son alentadores, como aquellos en una cohorte sueca que mostró mejoría del tiempo en rango +1,9 (IC 95 % = 0,8- 3,0), disminución de tiempo sobre el rango -1,8 (IC 95 % = de -3,0 a -0,6) y del tiempo debajo del rango nivel 2 -0,3 (IC 95 % de -0,6 a -0,1) (74).

- Perfil del paciente. Los pacientes con perfil para el uso de esta tecnología son aquellos con pobre control y de gran complejidad clínica que además requieren de flexibilidad, simplicidad y que se pueden beneficiar de la asesoría en la adherencia a la terapia o de recordatorios de dosis de insulina, permitiendo identificar precozmente los criterios de escalonamiento tecnológico (75-77).

Parche de insulina

Desde el 2011 están disponibles en Estados Unidos dos tipos de parches de insulina simplificados. Se trata de dispositivos pequeños que se colocan como parches y cuentan con un reservorio interno, lo que permite administrar directamente la insulina al espacio subcutáneo. Son discretos y de fácil uso, no requieren de un insertador, controladores o cables y, al igual que el puerto de insulina, permiten la reducción del número de inyecciones, por ende, la ansiedad y la incomodidad que esta genera (20).

- No disponible en Colombia

- Evidencia. El primero (V-Go) permite administrar insulina basal continua a una tasa fija de 20-30-40 unidades/día más los bolos que se administran, como 2 unidades/clic adicionales, con necesidad de cambio diario y que ha sido evaluado en pacientes con DT2 con reducción en dosis de insulina y mejoría de 1 % de la HbA1c (78). El segundo (CeQur) permite administrar solo la insulina en bolo en dosis de 2 unidades/clic, tiene una duración de tres días y en pacientes con DT2 mostró una mejoría del control glucémico cuando se acompañaba de MCG (79).

- Perfil del paciente. El perfil de paciente más acorde a esta tecnología es aquel con dosis fijas de insulina, con ansiedad o temor por múltiples inyecciones y quien requiera un sistema de suministro sencillo, de fácil manejo y sin la necesidad de monitoreo continuo de glucosa o automatización de procesos (20).

Bomba de insulina (infusor)

Las bombas son dispositivos avanzados que dispensan la insulina de manera continua simulando el comportamiento fisiológico (80) y su propósito respecto al tipo de suministro es lograr una entrega de insulina exógena que permita mantener los niveles de glucosa lo más cercanos posibles al rango, mientras se minimizan los episodios de hipoglucemias y se previene la cetoacidosis diabética (CAD).

- Disponibilidad en Colombia. Minimed 640G (Medtronic) y Accu-Check Combo (Roche). Accu-Check combo consiste en un infusor de insulina sin articulación a MCG-tr que permite hasta cinco patrones basales y tres tipos de bolos, sin alarmas o suspensión en caso de hipoglucemia (81). Por su parte, la bomba de insulina Minimed 640G es un sistema integrado a MCG-tr con capacidad para programar hasta ocho patrones basales, con tres tipos de bolos y realizar suspensión automática en hipoglucemia y en límite bajo cuando predice una caída por debajo del límite establecido en los próximos 30 minutos, lo que permite una reducción en la frecuencia de hipoglucemia y de hipoglucemia grave en adultos propensos (82).

Diabetes tipo 2

La DT2 es una enfermedad heterogénea que conlleva a una respuesta diferente ante múltiples escenarios e intervenciones terapéuticas.

- Evidencia. Estudios importantes en el área como el OpT2mise trial (83) incluyó a 331 pacientes con DT2 mal controlados (HbA1c > 8 % y < 12 %) después de tres o más meses de tratamiento con esquema intensivo de insulina (mínimo tres inyecciones de análogos de insulina al día y dosis diaria total de 0,5-1,8 UI/kg/día). Estos pacientes fueron aleatorizados a ISCI versus MDI y, al final del estudio, los pacientes en terapia con ISCI presentaron una disminución de HbA1c de 1,1 % versus 0,4 % en MDI. Igualmente, la dosis diaria total fue 25 UI menor en el grupo de la intervención (83). Cabe destacar que en estas investigaciones no incluyeron a pacientes en manejo con análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP1a) o inhibidores del cotransportador de sodio glucosa tipo 2 (SGLT2i). Por este motivo y al considerar los mecanismos fisiopatológicos en la DT2, si el paciente no ha sido previamente expuesto a estos medicamentos, tienen un índice de masa corporal (IMC) elevado o con excursiones posprandiales muy elevadas, el inicio de GLP1a puede ser la opción ideal (84).

Se considera que los sistemas de infusión actuales diseñados para pacientes con DT1 tienen características que pueden ser innecesarias en DT2, por lo que se han diseñado bombas específicas para esta población, que abordan, por ejemplo, la resistencia a la insulina que les hace requerir grandes cantidades por día, por lo que se requieren reservorios con volumen suficiente que eviten los cambios frecuentes del mismo (85). La guía ADA del 2023 recomienda que la terapia con bomba de insulina sea ofrecida para el manejo de DT2 en adultos o jóvenes con múltiples inyecciones diarias (MID) y con la capacidad de usar el dispositivo de manera segura, así como otros tipos de diabetes que resultan en deficiencia de insulina. Cabe destacar que la presencia o la ausencia de péptido C medible no se correlaciona con la respuesta a la terapia (4).

Pickup et al. (86) realizaron un metaanálisis y una metarregresión de ensayos clínicos aleatorizados (ECA), donde incluyeron 5 ECA con 287 participantes aleatorizados para recibir MID y 303 para recibir ICIS, encontrando que este último método alcanza un mejor control glucémico que las MID en personas con DT2 pobremente controladas, con aproximadamente un 26 % de reducción en el requerimiento de insulina y sin cambios en el peso. Por este motivo, se ha empezado a implementar su uso en este grupo de pacientes (87).

Recientemente, otra revisión sistemática y metaanálisis demostraron que la ICIS podría ser beneficiosa en estos pacientes para alcanzar los objetivos glucémicos (88).

- Perfil del paciente. Considerar la terapia con un sistema de infusión continuo de insulina en aquellos pacientes con DT2 que no alcancen el control glicémico con uso de MDI acompañado o no de antidiabéticos no insulina y presenten amplia variabilidad o hipoglucemias severas o asintomáticas. Todo lo anterior a pesar de pertenecer a un programa estructurado de educación, seguimiento y acompañamiento de la enfermedad (89), incluso entre aquellos que omiten la colocación de esta y tienen miedo a las inyecciones diarias

Diabetes tipo 1

La evidencia de este tipo de dispositivos en pacientes con DT1 es antigua, por lo que nos centraremos en los sistemas automatizados de suministro de insulina.

Suministro automatizado de insulina

La integración del monitoreo continuo de glucosa y los algoritmos de dosificación de insulina han llevado al desarrollo de sistemas automatizados de entrega de insulina. Estos dispositivos requieren de un infusor de insulina, un transmisor y un dispositivo de MCG-tr, los cuales se integran mediante un algoritmo controlador que ajusta continuamente la administración de insulina en respuesta a los niveles de glucosa, el tiempo de insulina activa y otras variables como la ingesta de comida (90).

- Disponibilidad en Colombia: Minimed 670/780G (Medtronic). En el año 2016 aparece el primer sistema híbrido de administración de insulina de circuito cerrado (MiniMed 670G) que cuenta con un algoritmo que permite la automatización de la infusión de insulina basal o modo automático (SmartGuard), de acuerdo con los requerimientos individuales de cada paciente (91) y en el año 2022 se lanza el sistema híbrido de asa cerrada avanzado (MiniMed 780G), el cual utiliza un algoritmo que permite no solo el ajuste de la insulina basal, sino también la administración automática de bolos de corrección, permitiendo una mayor individualización de la terapia (92).

- Evidencia. El sistema hibrido de asa cerrada, Minimed 670G, fue evaluado en 120 adultos con seguimiento a seis meses, donde se evidenció un aumento en el 15 % del TIR y una disminución del 1,8 % de TBR (Time Below Range), al igual que una reducción de la HbA1c respecto al grupo control (MDI) (91). En el estudio FLAIR se comparó el sistema híbrido avanzado de asa cerrada de 780G con el 670G en 113 pacientes, por un periodo de tres meses, logrando un aumento del TIR hasta en un 67 %, sin cambio en TBR y con una mayor reducción de la HbA1c (92). Más cercano a nuestro medio, un estudio de la vida real realizado en cuatro países de Latinoamérica (Colombia, Argentina, Brasil y Chile) en 1025 usuarios de AHCL (Advanced Hybrid Closed-Loop) 780G, mostró un promedio de GMI (Glucose Management Indicator) del 6,7 %, TIR del 76,5 % y TBR del 2,7 %. La transición de un sistema de infusión con suspensión antes del límite bajo, de 640G a 780G, se relacionó con una reducción del GMI del 7,1 % al 6,7 % y un aumento del TIR del 65,9 % al 76,6 %, mientras que el TBR permaneció estable (93).

- Perfil de paciente. Considerar terapia con sistema de infusión continuo de insulina en pacientes que no alcancen un adecuado control metabólico pese al tratamiento con MID, especialmente si tienen diabetes muy lábil (excursiones glucémicas amplias y erráticas, incluyendo CAD recurrente), hipoglucemia grave frecuente o hipoglucemia inadvertida, fenómeno del alba significativo, extrema sensibilidad a la insulina (terapia con < 20 UI/día o < 0,4 UI/kg) (94), poblaciones especiales (preconcepción, niños, adolescentes o atletas competitivos) (95-96).

Otras consideraciones a tomar en cuenta son para aquellos pacientes con gastroparesia, específicamente por la característica de extender el bolo para manejar la elevación retrasada en la glucosa, así como aquellos que desean más flexibilidad en su manejo y presentan alergia a la insulina (97-99). Cabe destacar que los beneficios de las bombas de insulina son independientes del género, la edad y la duración de la DT1 (100), pero es necesario formar parte de un programa de educación que permita seleccionar a los candidatos (101), ya que una cosa es cumplir con los criterios de uso y otra ser un buen candidato a este dispositivo. Para serlo, el paciente debe estar dispuesto a tener más de un dispositivo en el cuerpo (sensor e infusor), tolerar el adhesivo en la piel, estar motivado para completar la educación y los seguimientos, reconocer a la bomba como una herramienta que mejora el cuidado, contar con suficiente destreza y visión para operar la bomba (cuidador que lo haga), capacidad de realizar glucometrías de cuatro a seis veces al día y de poner bolos con las comidas y corregir la glucosa elevada, estar dispuesto a responder a las alertas del MCG y, en los últimos modelos, estar cómodo al permitir el control de la dosis de insulina al dispositivo, incluyendo la suspensión automática en hipoglucemias (97). La tabla 3 resume el perfil de pacientes acorde al suministro de insulina.

Tabla 3: Perfil de pacientes recomendado acorde al suministro de insulina a elegir

Notas aclaratorias: DT1: diabetes tipo 1; ERC: enfermedad renal crónica.

Fuente: elaboración propia.

Al perfilar la tecnología en diabetes, debemos tener en cuenta a tres participantes: el paciente, el profesional clínico y el asegurador, de forma que sea posible integrar las necesidades de cada uno, con el fin de ofrecer una terapia individualizada y congruente, tal como se describe en la figura 3.

Figura 3: Modelo de decisiones compartidas

Fuente: elaboración propia