Tiroides y envejecimiento

Con el envejecimiento, los diversos órganos experimentan cambios y la tiroides no es la excepción, viéndose afectada especialmente por los procesos inflamatorios, la disminución de neogénesis por pérdida de células madre, los trastornos hidroelectrolíticos, la pérdida de la homeostasia en la producción proteica, entre otros cambios que generan disfunción tiroidea paulatina y, con ello, afectación en su papel regulador del metabolismo, termogénesis e inmunidad. A continuación, se detallarán algunos de los elementos relacionados con los cambios heterogéneos de la función tiroidea en el adulto mayor (10-12), mientras que en la tabla 1 se resumen los siete pilares del envejecimiento.

Senescencia celular: la célula tiroidea (así como los demás tejidos) experimenta daños y alteraciones a nivel genómico y metabólico, siendo el acortamiento telomérico, así como la supresión del ciclo celular, la base para el envejecimiento glandular. Estos efectos no se limitan a la célula en sí, sino que la expresión y la degradación proteica, a nivel de la matriz extracelular, inducen la senescencia en células vecinas, al tiempo que estimulan la respuesta inflamatoria, lo que conlleva a la disfunción celular tiroidea (10, 11, 13).

Inflamación: se relaciona principalmente con la inflamación crónica de bajo grado, pero persistente, la cual genera alteraciones homeostáticas sistémicas, afectando la función tiroidea y que a su vez los cambios en las hormonas tiroideas afectan el funcionamiento inmune, tanto celular como innato. Estos cambios se evidencian tanto en hipotiroidismo e hipertiroidismo primario, y relacionan la presencia de citoquinas, quimioquinas, ROS, entre otros componentes inflamatorios. Estos cambios tiroideos asociados a la edad no están totalmente dilucidados, dado que además del proceso inflamatorio existen otros factores biológicos, hábitos de vida y ambientales que inciden a nivel individual la funcionalidad de la glándula (9-11, 13).

Agotamiento de células madre: la célula madre pluripotencial en el adulto es la encargada de generar nuevas líneas adultas funcionales en los diferentes tejidos, y aunque a nivel tiroideo su presencia es controversial, se cree que su disminución poblacional es una de las causas de la disfunción tiroidea en el adulto mayor (10-11).

Tabla 1: Pilares del envejecimiento

Fuente: elaboración propia.

Envejecimiento y función tiroidea

La función hormonal suele ser un marcador variable a lo largo de la vida, existiendo procesos de retroalimentación que permiten la regulación de los ejes hormonales, y para el caso del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides, se hace necesario tener puntos de referencia de TSH, T4 y T3 a lo largo de la vida entre diferentes grupos poblacionales, siendo el adulto mayor uno de gran interés clínico (12-14). Esto se convierte en un reto diagnóstico, especialmente en el adulto mayor, dados los cambios funcionales propios de la senectud, entre ellos los de tipo funcional y estructural tiroideos, porque si bien un poco más del 50 % pueden tener función tiroidea normal, existe un porcentaje variable en quienes existe un subdiagnóstico de hipotiroidismo e hipertiroidismo, especialmente en sus estados subclínicos; por otro lado, se puede generar un sobrediagnóstico errado de patología tiroidea, por el mal uso de los rangos de laboratorio que deben ser ajustados para la edad (12, 14).

El impacto de la alteración de la función tiroidea en el adulto mayor se relaciona en algunos pacientes con cambios cognitivos, así como metabólicos. Cabe aclarar que la relación tiroides- cambios cognitivos sigue siendo controversial, por ejemplo: en el estudio NHANES III (15) se reportaba una función cognitiva adecuada cuando los valores de T3 y TSH se encontraban en rangos normales, no obstante, otros estudios han reportado que no existe una relación entre cambios cognitivos y rangos normales o superiores de las hormonas tiroideas (12, 16-17). Respecto al metabolismo, estudios han demostrado que incrementos de la TSH se relacionan con una mayor prevalencia de enfermedades asociadas al síndrome metabólico, entre ellas la presencia de obesidad e hipercolesterolemia con TSH elevada (16, 18-19). La producción y la secreción de las hormonas tiroideas se modifican con el envejecimiento, entre otras, por la disminución del volumen glandular, la menor respuesta de TSH a TRH, así como por la absorción global del yoduro, una menor unión plasmática de T4 libre a las proteínas de transporte (globulina fijadora de tiroxina -TGB-, transtiretina -TTR- y albúmina), sin embargo, esta disminución se compensa con el menor metabolismo de la T4, dado por una baja degradación periférica o conversión de T4 en T3 mediante la acción de las desyodasas (D1, D2 y D3), principal vía metabólica, lo anterior explica por qué con el envejecimiento se incrementa la vida media de dicha hormona (20-24). En la tabla 2 se resumen algunos de los cambios tiroideos en el envejecimiento.

Tabla 2: Cambios tiroideos en el envejecimiento

Fuente: elaboración propia.

Hipotiroidismo en el adulto mayor

La prevalencia puede variar acorde a la población y, si se considera el hipotiroidismo global (incluyendo el subclínico), se ha estimado que hasta un 20 % de los adultos mayores lo tienen, no obstante, solo hasta un 5 % de los adultos mayores presentan la patología con necesidad de manejo.

Hipotiroidismo subclínico: respecto al hipotiroidismo subclínico, la mayoría de casos en adultos mayores permanecen con TSH en valores subclínicos, pero entre un 10 % y un 50 %, principalmente en población femenina, llegan a valores de TSH que indican necesidad de suplencia (22, 25-28). Respecto a la clasificación, se pueden determinar dos grandes grupos, aquellos que presentan hipotiroidismo subclínico leve y quienes están en rango de severo (28-29). Para el primer grupo (leve), el valor de TSH basal está entre 5 y 10 mUI/l (0,35-4,9 mUI/l), con una T4L normal (0,8-1,33 ng/dl), mientras que el hipotiroidismo subclínico severo tendrá un valor entre 10 y 20 mUI/l (0,35-4,9) con valores de T4L normales (12, 22, 25, 27-29). Se ha recomendado el comienzo de suplencia con levotiroxina en adultos mayores de 65 años en adelante con TSH superior a 10 mUI/l, asociado ello a anticuerpos antiperoxidasa positivos (Ac-TPO), trastornos cognitivos, depresión o alto riesgo de complicaciones cardiovasculares (12, 22, 28, 30-31).

Hipotiroidismo primario: en el adulto mayor, la etiología del hipotiroidismo primario tiene generalmente un sustrato autoinmune, siendo la tiroiditis de Hashimoto (con positividad para anticuerpos antiperoxidasa o antitiroglobulina) y la crónica atrófica, las más frecuentes y representativas (22-23).

Adicionalmente, existen otras causas como el hipotiroidismo posquirúrgico o la medicación que influyen en la función tiroidea (amiodarona, carbonato de litio, sulfonamidas, manejo intermitente con levotiroxina por mala adherencia, entre otros) (tabla 3). De igual manera, el hipotiroidismo puede estar asociado a complicaciones en otros órganos, por ejemplo, la asociación entre nefropatía e hipotiroidismo puede ser secundaria a causas autoinmunes (generalmente en jóvenes y adultos) y no autoinmunes, independientes de la edad. En los adultos mayores, el daño tiroides-riñón puede ser explicado por mecanismos no autoinmunes de doble vía, esto significa que la alteración de la función tiroidea puede generar daño renal indirecto y viceversa. El daño no autoinmune que genera el hipotiroidismo a nivel renal se asocia a una menor acción de las hormonas tiroideas en estos órganos, produciendo una disminución en la velocidad de filtración glomerular por vasoconstricción preglomerular secundaria a menor actividad de T3, asociada a un menor gasto cardiaco y una menor producción de péptido natriurético auricular, así como de eritropoyetina, la cual afecta la homeostasis sodio/agua, donde se reduce la expresión del gen de renina, modificando el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Por su parte, la enfermedad renal crónica genera una afección a nivel de la tiroides y se ha evidenciado una menor conversión periférica de T4, un incremento del yodo inorgánico por menor secreción renal de iodina (facilitando la aparición del efecto Wolff-Chaikoff), un incremento en la pérdida renal de proteínas (entre ellas la albúmina, la globulina transportadora de hormona tiroidea (TBG) y la transferrina), e incluso alteraciones en el ritmo circadiano en la producción de la TSH (32-34). En la figura 1 se expone la relación entre hipotiroidismo y nefropatías.

Tabla 3: Hipotiroidismo por fármacos

Fuente: elaboración propia.

En la tabla 3 se enlistaron ejemplos de medicamentos que afectan el eje tiroideo, desde el nivel central hasta el periférico (35-37).

Figura 1: Asociación entre hipotiroidismo y nefropatías

Fuente: elaboración propia

Los síntomas son inespecíficos, siendo la astenia, la intolerancia al frio, la sequedad en la piel y la debilidad los más frecuentes, aunque también pueden presentarse síntomas que comprometen el sistema nervioso (central y periférico): la bradipsiquia o la alteración en los reflejos miotendinosos, generando con ello cierta dificultad en el diagnóstico clínico (12, 22, 24- 25). En la tabla 4 se presentan las manifestaciones más frecuentes en hipotiroidismo.

Tabla 4: Manifestaciones clínicas en hipotiroidismo

Fuente: elaboración propia.

Dado que las manifestaciones clínicas son variables, es indispensable y mandatoria la determinación sérica de TSH y T4L. El diagnóstico de hipotiroidismo primario se realiza con la presencia de TSH > 10 mUI/l (0,35-4,9 mUI/l), con una T4L por debajo del rango inferior de referencia, aunque los rangos pueden variar según el laboratorio (22, 25, 27-29, 38-39). Cabe resaltar la importancia de la positividad de anticuerpos, principalmente de anticuerpos antiperoxidasas (Ac-TPO) y anticuerpos antitiroglobulina (Ac-TG) como etiología del hipotiroidismo (22, 29-30, 39).

En general, el manejo debe iniciarse a bajas dosis, generalmente a razón de 0,5 mcg/kg/día (24) e irse ajustando en un 10-15 % de la dosis semanal, si el valor de TSH persiste elevado para el rango de edad (29); sin embargo, se puede considerar que en adultos mayores con cardiopatía el comienzo de suplencia con levotiroxina calculada es de 12,5-25 mcg/día, con incrementos graduales acordes al nivel de TSH y los síntomas (24, 40). Por otra parte, para aquellos sin riesgo cardiovascular, se les comienza a razón de 25-50 mcg/día, aumentando de 10 % a 15 % la dosis, evaluando cada seis semanas y donde queda por definir la necesidad de titulación, hasta alcanzar la meta de 6 mUI/l de TSH (24, 40-41).

En la figura 2 se propone, de manera simplificada, un algoritmo diagnóstico y de manejo para el hipotiroidismo primario.

Hipertiroidismo en el adulto mayor

El hipertiroidismo en el adulto mayor presenta una prevalencia de 0,5-2,3 %, siendo las mujeres las más afectadas, además, está asociado generalmente a la enfermedad de Graves y al bocio tóxico (uni o multinodular), no obstante, puede presentarse secundario a polifarmacia, hiperfunción tiroidea propia del adulto mayor, tumores funcionales hipofisarios, adenomas tóxicos o presencia de enfermedades no tiroideas (12, 23, 42-43).

Hipertiroidismo subclínico: el hipertiroidismo puede cursar con una fase subclínica, cuya prevalencia puede ir hasta un 3,9 % (12) y cuya etiología puede ser exógena (por ejemplo: fármacos) o endógena (por ejemplo: nódulos tóxicos), la cual se caracteriza por niveles de TSH por debajo del valor de referencia, generalmente menores a 0,4 mUI/l (0,35-4,9 mUI/l), con una T3 o T4L normal (12, 44-45). Es importante resaltar que en personas mayores de 65 años, con TSH persistente e inferior a 0,1 mUI/l, con cambios cardiovasculares (hipertrofia ventricular izquierda, taquicardia sostenida y fibrilación auricular) u osteoporosis asociada, deben recibir manejo con medicamentos orales antitiroideos, tipo metimazol (23, 44-45).

Figura 2: Algoritmo simplificado para el diagnóstico y el manejo del hipotiroidismo primario

Fuente: elaboración propia

Hipertiroidismo: el hipertiroidismo primario se caracteriza por una supresión de TSH, el incremento de las hormonas tiroideas (T3 y T4) y su efecto en los tejidos diana (23, 38). La tirotoxicosis hace referencia a los cambios anatomo- funcionales secundarios al exceso de hormona tiroidea (42), donde las causas más frecuentes en adultos mayores son el bocio multinodular tóxico, la enfermedad de Graves-Basedow y el adenoma tóxico. Las principales causas del hipertiroidismo se indican a continuación:

-La enfermedad de Graves-Basedow corresponde hasta el 80 % de las causas de hipertiroidismo; se caracteriza por el aumento de la función tiroidea secundaria a la presencia de inmunoglobulinas activadoras del receptor de TSH a nivel tiroideo, lo que conlleva a hiperplasia/ hipertrofia folicular, con un incremento en la producción de T3 y T4. (42-43, 46).

-El bocio multinodular tóxico se caracteriza por la presencia de múltiples nódulos con incremento en la funcionalidad. Este se puede producir a partir de un bocio multinodular no tóxico y es más frecuente en mujeres (42-43).

-El adenoma tóxico se trata de un nódulo tiroideo hiperfuncionante, generalmente benigno, que conlleva a la supresión de la TSH y a la aparición de manifestaciones clínicas vistas en hipertiroidismo. Su etiología puede ser por presencia de nódulo(s) > 3 cm o mutaciones genéticas (en el gen TSHr o gen GS alpha) (47-48).

Respecto a las manifestaciones clínicas, pueden existir síntomas que difieren de la presentación en adultos, incluyendo las formas apáticas o apatéticas (tabla 6) o que muchas veces no son asociados clínicamente con la hiperfunción tiroidea, entre ellos los síntomas cardiovasculares aislados (taquicardia, angina o fibrilación auricular), los incrementos de la actividad simpática, los cambios cognitivos, así como del estado de ánimo, los temblores, la anorexia o la pérdida involuntaria de peso (23, 27-38, 43). En el adulto mayor existe un agravante, y es que pueden desarrollar crisis tirotóxicas, complicaciones cardiovasculares (arritmias, infartos, fibrilación) o aumento en la morbilidad de sus patologías de base (23-24, 38, 43). En la tabla 5 se revisan las principales manifestaciones clínicas en el hipertiroidismo.

Respecto a los parámetros bioquímicos, estos suelen variar discretamente según la literatura, no obstante, se considera diagnóstico cuando se tiene una TSH suprimida (< 0,1 mUI/l) con niveles de T4L alto. En algunos casos se deben repetir las pruebas para confirmar el diagnóstico; aunque también se recomienda la medición de la T3 para descartar la T3 toxicosis (12).

En el caso de ser asintomáticos, se aconseja un manejo expectante (12), pero en caso de sintomatología, se consideran dos campos de acción: el primero de ellos es la mejora temporal de síntomas derivados de la función tiroidea aumentada y, por el otro, definir el manejo radical (23). Respecto al manejo temporal, generalmente se emplean fármacos antitiroideos como el metimazol, y betabloqueantes no selectivos (23, 49). En casos de bocio multinodular tóxico y adenoma tóxico, el yodo radioactivo o la cirugía son las terapias radicales propuestas en pacientes estabilizados; en casos seleccionados, la ablación con radiofrecuencia podría ayudar en el tratamiento de estas dos condiciones (12, 49).

Tabla 5: Manifestaciones clínicas en hipertiroidismo

Fuente: elaboración propia.

Tabla 6: Manifestaciones clínicas en hipertiroidismo apatético

Fuente: elaboración propia.

A continuación, se indica de manera general el manejo para las principales causas de hipertiroidismo:

Enfermedad de Graves-Basedow: en esta enfermedad se abarcan tres opciones: antitiroideos, yodoterapia y cirugía. Generalmente se inicia manejo con metimazol, (por su amplio número de curaciones -hasta de un 50 %- y ser una de las tres terapias menos agresivas) y luego de 1,5-2 años de tratamiento continuo, su dosis varía acorde a los niveles de T4L, así, por ejemplo, dosis de 5 a 10 mg día se indican con niveles de T4L entre 1,5 a 2 el valor de referencia, si sus niveles son de 2,7 a 3,7 ng/dl, la dosis será de 10 a 20 mg/día, y por encima de 3,7 ng/dl pueden emplearse hasta 40 mg al día de metimazol; la duración del tratamiento varía en promedio entre 12 y 18 meses, pudiéndose extender, esto en el caso de bocio de grado I/II, y ante presencia de incremento de actividad adrenérgica, se asocia propanolol. En caso de no haber respuesta tras seis meses de manejo con antitiroideos orales, se procede a definir yodoterapia o manejo radical. El uso de I-131, que se emplea en pacientes que no desean o tienen contraindicaciones quirúrgicas, tiene como objetivo disminuir la producción de T3 y T4, donde cerca del 90 % de los pacientes que reciben yodo radiactivo remiten antes del primer año de manejo. La cirugía se indica en aquellos pacientes que no responden al manejo farmacológico, quienes son intolerantes al yodo, tienen indicación clara de manejo radical y que desean el acto quirúrgico (37, 46, 50).

Bocio multinodular tóxico: si bien se pueden emplear dosis bajas de metimazol a largo plazo (10-20mg por cerca de dos años), el manejo principalmente es quirúrgico, dada la necesidad de corregir rápidamente el hipertiroidismo, disminuir el efecto de masa a nivel de cuello o por sospecha de carcinoma tiroidea asociado; no obstante, en aquellos pacientes que no deseen operarse o esté contraindicado, el bocio sea pequeño o la producción hormonal no sea tan alta, se considera la terapia con I-131 (37, 46, 50).

Adenoma tóxico: debido a la presencia de áreas neoplásicas y al no ser derivado de enfermedad autoinmune, el manejo es quirúrgico vs. I-131, al igual que en el BMN tóxico. En caso de yodoterapia, las dosis son mayores que las usadas en la enfermedad de Graves, y, ante persistencia de hiperfunción, se puede plantear una segunda dosis vs. manejo quirúrgico. (37, 46, 50).