Monitoreo continuo de glucosa

Los sistemas de MCG miden la glucosa intersticial a través de un pequeño sensor que se inserta a nivel subcutáneo (9). La glucosa intersticial tiene una buena correlación con la glucosa plasmática, pero esta puede ser imprecisa cuando los niveles aumentan o disminuyen de forma rápida. Existen dos tipos de dispositivos de MCG: intermitentes (MCGi) y en tiempo real (MCGtr). Los dispositivos con MCGtr miden los niveles de glucosa de forma continua y a través de un sistema de alarmas informan al paciente cuando la glucosa ha alcanzado los límites preestablecidos como anormales; mientras que los dispositivos con MCGi miden los niveles de glucosa de forma continua, pero requieren que el paciente realice un escaneo para visualizar y grabar los valores de glucosa (10).

En cuanto a las métricas del MCG, la meta para la población general es permanecer entre 70-180 mg/dl de glicemia (definido como tiempo en rango o TIR, según sus siglas en inglés) por más 70 % del tiempo, menos del 4 % del tiempo con valores menores a 70 mg/dl (tiempo por debajo del rango o TBR, según sus siglas en inglés), menos del 1 % del tiempo en valores menores de 54 mg/dl y menos del 25 % del tiempo por encima de 180 mg/dl (tiempo por encima del rango o TAR, según sus siglas en inglés) (4). Para los pacientes de alto riesgo y los adultos mayores, el Consenso Internacional de Tiempo en Rango recomienda una metas más laxas para TIR mayor al 50 %, un TBR menor al 1 % y un TAR menor al 50 %. Estas metas fueron planteadas con el fin de disminuir el riesgo de hipoglucemia sustancialmente al tratarse de una población más vulnerable (4).

El MCG ha demostrado ser una herramienta útil para el control glucémico, al permitir al paciente hacer ajustes en su comportamiento y tratamiento con base en los datos brindados. Algunos estudios han indicado que reduce los niveles de HbA1c y los episodios de hipoglucemia en todos los rangos de edad (10-11) y se han realizado estudios específicamente con adultos mayores que corroboran estos hallazgos. Un subanálisis del estudio DIAMOND evaluó la efectividad del MCGtr vs. el automonitoreo de glucosa, en pacientes con 60 años o más, con DMT1 o DMT2 en manejo con múltiples dosis de insulina y se encontró que en los pacientes con MCGtr hubo una mayor reducción de la HbA1c a las 24 semanas, comparado con el grupo de automonitoreo de glucosa (-0,9 ± 0,7 % vs. -0,5± 0,7 %, P <0,001). También, el tiempo medido con MCG >250 mg/dl (P = 0,006) y la variabilidad glucémica (P = 0,02) fueron menores en el grupo de MCG (12).

En un experimento clínico aleatorizado que evaluó a pacientes ≥60 años con DMT1 en manejo con bomba de insulina o múltiples dosis de insulina, comparando el MCGtr vs. el monitoreo de glucosa estándar, se encontró que la mediana de TBR <70 mg/dl fue de 5,1 % al inicio y de 2,7 % durante el seguimiento en el grupo de MCG frente a un 4,7 % al inicio y 4,9 % durante el seguimiento del grupo de monitoreo de glucosa estándar (diferencia de tratamiento ajustada, -1,9 %; IC del 95 %, de -2,8 % a -1,1 %; P <0,001). Además, la HbA1c media disminuyó en el grupo de MCG en comparación con el grupo de monitoreo estándar (diferencia de grupo ajustada: -0,3 %; intervalo de confianza (IC) del 95 %: de -0,4 % a -0,1 %; P<0,001) (13).

Por otra parte, un subanálisis del experimento clínico MOBILE, que evaluó la efectividad y seguridad del MCGtr vs. la glucometría capilar (GC) en pacientes con DMT2 en manejo con insulina basal, encontró que en los pacientes ≥65 años manejados con MCG tuvieron una reducción de la HbA1c de -1,08 % vs. -0,38 % en el grupo de GC (diferencia media ajustada: -0,65 %, IC 95 % de -1,49 a 0,19). Para el TIR, el cambio con respecto a la línea de base fue del 16 % ± 24 % en el grupo de MCG vs. -5 % ± 22 % en el grupo de GC (diferencia ajustada: 19 %, IC 95% 4-35, P = 0,01). También hubo reducciones significativas del TAR >180 (del 53 % al 35 %) y del TAR >250 (del 20 % al 11 %) en el grupo del MCG, superando la reducción que tuvieron los pacientes con GC (del 48 % al 50 % y del 17 % al 20 %, respectivamente, p = 0,02 y p = 0,006) (14). Otro experimento clínico aleatorizado (WISDM) comparó el uso de MCGtr vs. GC en 203 pacientes ≥60 años con DMT1, con un seguimiento de 26 semanas. De los 198 participantes que completaron el tiempo de seguimiento, el 98 % de los pacientes del grupo de MCG continuaron con el mismo (cohorte MCG- MCG) y el 98 % de los pacientes en el grupo de GC continuaron con MCG por 26 semanas adicionales (cohorte GC-MCG). En la cohorte MCG-MCG, la mediana de TBR <70 mg/dl disminuyó del 5,0 % al inicio al 2,6 % a las 26 semanas y se mantuvo estable con una mediana del 2,8 % a las 52 semanas (P <0,001 desde el inicio hasta las 52 semanas). Este grupo de pacientes también tuvo un mayor TIR (media de 56 % vs. 64 %; P <0,001) y tuvieron una hemoglobina A1c (HbA1c) más baja (media de 7,6 % vs. 7,4 %; P = 0,01) desde el inicio hasta las 52 semanas (15).

Los beneficios descritos anteriormente también aplicaron para el MCGi. Un estudio de cohortes evaluó la adherencia y eficacia del MCGi para mejorar el control de la DM en pacientes >65 años con DMT2 tratados con insulina y los pacientes fueron evaluados por un periodo de seis semanas. Durante este periodo, no hubo cambios significativos en el TIR (inicial: 63,5 ± 18,9 % vs. final: 65,5 ± 18,8 %; β = 1,0, p = 0,190), sin embargo, hubo una reducción estadísticamente significativa del TBR (inicial: 5,8 ± 7,0 % vs. final: 3,8 ± 4,7 %; β = -1,00, p = 0,008) y de la variabilidad glucémica (inicial: 34,9 ± 7,2 % vs. final 33,0 ± 6,8 % (β = -0,99, p<0,001) (16).

Además, se ha demostrado que el MCG es altamente utilizable y aceptado en los pacientes ancianos con diabetes y también es utilizado efectivamente para monitorizar y predecir las tendencias glucémicas, lo que influencia de forma positiva sobre el control metabólico y estilo de vida (17); sin embargo, un estudio Neerlandés evidenció que, a pesar de que su uso ha ido aumentando con el paso de los años, en el 2021, solo el 28,3 % de los potenciales usuarios de MCG de 65-74 años y el 19 % ≥75 años contaban con esta tecnología; en comparación con el 40,6 % de personas ≤24 años y el 38,7 % de las personas de 25-44 años (18), indicando un menor uso de estas tecnologías en este grupo etario, a pesar de sus demostrados beneficios. Otro estudio europeo, realizado con datos del registro de seguimiento prospectivo de la diabetes (DPV), evidenció que el uso del MCG en pacientes con DM y ≥60 años ha aumentado (2019: 28 %, 2020: 39 % y 2021: 45 % para pacientes con DMT1; y 2019: 10 %, 2020: 16 %, 2021: 18 % para pacientes con DMT2). A pesar de esto, su cobertura sigue siendo limitada y no hay estudios que evalúen la extensión del uso del MCG en los pacientes ancianos con DM en Colombia.

En resumen, el MCG, tanto en tiempo real como intermitente, es una herramienta segura (en términos de menor TBR) y eficaz (en términos de un mejor TIR, TAR y mejores niveles de HbA1c) para lograr los objetivos de control metabólico en los pacientes adultos mayores con DMT1 y DMT2; aunque, a pesar de sus demostrados beneficios, aún el uso de esta tecnología es limitado.

Bombas de insulina

Los dispositivos de infusión continua de insulina (también conocidos como bombas de insulina) son dispositivos digitales pequeños que suministran insulina de acción rápida a través de un catéter que se inserta a nivel subcutáneo y se fija a la piel a través de un adhesivo. Las bombas de insulina entregan insulina principalmente de dos formas: con una infusión continua de insulina de acción rápida durante el día y la noche (basal) y dosis únicas de insulina de acción rápida enviadas por el usuario antes de las comidas (bolos prandiales) o periodos de hiperglicemia (bolos correctivos). Estas son una alternativa de tratamiento en pacientes con mal control metabólico, alta variabilidad glucémica, hipoglucemias frecuentes, inadvertidas o severas, y pacientes embarazadas (19).

Desde su introducción, la tecnología de las bombas de insulina ha avanzado rápidamente para acercarse cada vez más a la secreción fisiológica de insulina y así lograr un mejor control glucémico y minimizar el riesgo de hipoglucemia. Tras el advenimiento de los sistemas de MCG a principios del año 2000, se desarrollaron los sistemas integrados (SAP, por sus siglas en inglés), que combinaban un dispositivo de MCG y una bomba de insulina en un solo sistema. Posteriormente, se introdujeron los SAP con tecnología de suspensión en límite bajo o antes del límite bajo en modelos posteriores, que suspendían automáticamente la entrega de insulina en respuesta a la hipoglucemia o a hipoglucemia anticipada, basados en los datos del MCG (19).

La entrega automatizada de insulina (también llamados sistemas de asa cerrada o páncreas artificial) es la tecnología más reciente de las bombas de insulina. Estos sistemas, además de componerse de la bomba de insulina y del sensor para MCG, tienen un algoritmo que calcula y ajusta de forma dinámica la entrega de insulina en tiempo real, con base en los valores y tendencias medidos por el MCG. El primer sistema de entrega automatizada de insulina, llamado sistema híbrido de asa cerrada (HCL, por sus siglas en inglés), ajusta de forma dinámica la dosis y entrega de insulina basal, pero requiere que el usuario envíe los bolos prandiales. Estos dispositivos incluyen la bomba MiniMed 670G (2017), que fue el primer dispositivo HCL en el mercado. La más nueva versión, MiniMed 780G, incluye un sistema HCL avanzado, cuyo algoritmo ajusta la dosis de la insulina basal cada cinco minutos según las lecturas del MCG, con una meta de 120 mg/dl (al igual que la bomba MiniMed 670G). Además, permite ajustar metas a 100, 110 y 120 mg/dl y la administración de bolos correctivos automáticos cada cinco minutos (19).

Los estudios de vida real de estos dispositivos han demostrado que son seguros y eficaces. Para la bomba 670G, 14 899 usuarios de 13 países diferentes alcanzaron un indicador de gestión de glucosa (GMI, según sus siglas en inglés, es un indicador del MCG que estima y es comparable con la HbA1c) del 7,0 % ± 0,4 %, TIR del 72,0 % ± 9,7 % y TBR <70 del 2,4 % ± 2,1 %. Esta bomba logró que el 59,8 % y el 61,5 % de los usuarios alcanzaran las metas de GMI <7 % y TIR >70 %, respectivamente, cifras que sobrepasan las conocidas para el control glucémico reportado en los registros nacionales e internacionales. Para la bomba 780G, 4120 usuarios de 9 países diferentes alcanzaron un GMI de 6,8 % ± 0,3 %, TIR de 76,2 % ± 9,1 %, TBR <70 del 2,5 % ± 2,1 % y TAR >180 del 21,3 % ± 9,4 % (20). Un estudio de la vida real, realizado con pacientes de América Latina, que incluyó a pacientes de todas las edades, demostró que, en promedio, los pacientes usuarios de la bomba 780G en promedio tuvieron un GMI del l6,7 %; TIR del 76,5 % y TBR del 2,7 %. En dicho estudio, el porcentaje de usuarios que alcanzaron objetivos de GMI <7 %, TIR >70 % y TBR <4 % fue del 80,8 %, 78,1 % y 80,1 %, respectivamente (21). Otro estudio de vida real, que incluyó a 100 000 pacientes usuarios del sistema MiniMed 780G en Europa, Medio Oriente y África, evidenció que los pacientes mayores de 56 años (n = 13 202) tuvieron una glucosa promedio de 148 mg/dl, el TIR fue del 76,8 %, el TBR <70 mg/dl del 1,3 %, TBR <54 mg/dl del 0,2 % y TAR del 28,1 %, demostrando una excelente efectividad en escenarios de la vida real y a largo plazo (seguimiento a tres años) (22).

Las bombas de insulina han demostrado tener un beneficio similar en adultos mayores y adultos jóvenes en cuanto a seguridad y eficacia. Un estudio realizado en Polonia, con pacientes con DMT1 y usuarios de bomba de insulina, comparó el control glucémico en pacientes mayores y menores de 50 años, pero no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de pacientes para valores de HbA1c (7,01 ± 0,67 % y 7,34 ± 1,24 %, p = 0,46), ni de glucemia promedio (141,8 ± 17,7 mg/dl y 150,8 ± 35,7 mg/dl, p = 0,69) (6).

En un estudio de cohortes realizado en el Hospital Universitario San Ignacio en Bogotá, Colombia, se analizaron adultos menores y mayores de 60 años que iniciaban tratamiento con SAP. Para ambos grupos se encontró una disminución estadísticamente significativa en hospitalizaciones (del 50 % al 3,85 %, p = 0,003 para menores de 60 años y de 33,3 % al 12,5 % para mayores de 60 años, p = 0,040), episodios de hipoglucemia severa (del 42,3 % al 3,85 %, p <0,001 para adultos; del 29,2 % al 0 %, p <0,001 para adultos mayores) y valores de HbA1c (de 8,03 ± 1,49 % a 7,23 ± 0,6 %, p <0,001 para adultos; y de 9,06 ± 1,69 % a 7,27 ± 0,87 %, p <0,001 para adultos mayores), después de iniciar terapia con la bomba de insulina. Además, hubo una mejoría significativa en la autopercepción de la salud en ambos grupos (23).

Otro estudio de cohortes retrospectivo, realizado en el mismo centro, evaluó a 36 pacientes de 60 años o más con DMT1 y DMT2 que iniciaban manejo con un SAP con suspensión en límite bajo. En los datos, hubo una disminución significativa en la proporción de pacientes con al menos un episodio de hipoglucemia severa (56,7 % vs. 3,3 %), hospitalización (20 % vs. 3,3 %) o hipoglucemia inadvertida después del primer año de seguimiento (p <0,05) (7).

El estudio ORACL fue un experimento clínico aleatorizado, cruzado, que comparó los HCL con los SAP en 30 pacientes adultos, de 60 años o más, con DMT1 de al menos 10 años de evolución. Todas las métricas del MCG favorecieron los HCL sobre los SAP y los beneficios fueron más marcados durante la noche (8).

Otro estudio cruzado, aleatorizado, multicéntrico, abierto y publicado por Boughton et al. (5), evaluó a 37 adultos de 60 años o más con DMT1, manejados con bomba de insulina. Los participantes se sometieron a dos periodos de 16 semanas de tratamiento, con HCL y con SAP, y se compararon. Se encontró que la proporción de TIR fue significativamente mayor en el grupo de HCL comparado con el grupo SAP (79,9 % vs. 71,4 %; IC 95 % 6,3-11,0; p <0,0001) y ocurrieron dos episodios de hipoglucemia durante el periodo de SAP. De forma importante, este estudio demostró que los HCL son seguros y alcanzaron un control glicémico superior a los SAP, sin aumentar el riesgo de hipoglucemia en una población con alto riesgo para presentar hipoglucemia severa (5). Un experimento clínico aleatorizado y multicéntrico incluyó a pacientes con DMT1 de ≥65 años. Los participantes completaron tres periodos de 12 semanas de uso de un HCL y un SAP con suspensión antes del límite bajo y en el límite bajo en un orden aleatorio. En los periodos de SAP con suspensión en el límite bajo y de HCL y SAP con suspensión antes del límite bajo, los porcentajes de TBR <70 mg/dl fueron de 2,57 ± 1,54 %; 1,58 ± 0,95 % y de 1,67 ± 0,96 %, respectivamente. En comparación con el periodo de SAP con suspensión en el límite bajo, la diferencia media con el HCL fue de -1,05 % (IC 95 %, del -1,48 % al -0,73 %; P <0,001) y con SAP con suspensión antes del límite bajo fue del -0,93 % (IC del 95 %, del -1,27 % al -0,66 %; P <0,001). Al comparar el HCL con SAP con suspensión en el límite bajo, el TIR aumentó en un 8,9 % (IC 95 %, 7,4-10,4 %) y el nivel de HbA1c disminuyó en 0,2 % (IC 95 %, del -0,3 % al -0,1 %). Estos hallazgos demuestran que los sistemas automatizados (SAP con suspensión antes del límite bajo y HCL) brindan un mejor control metabólico que los SAP con suspensión en el límite bajo (24).

Un estudio observacional, realizado en un centro de Milán, Italia, con pacientes adultos mayores con DMT1, encontró que el sistema HCL avanzado es seguro y eficaz en esta población, donde los valores de HbA1c mejoraron tras un año de terapia (7,6 % ± 3,1 % al inicio del estudio vs. 7,0 % ± 2,7 % al año, p = 0,01), el TIR aumentó y el TAR disminuyó, sin diferencias en el TBR (25). Por otra parte, en cuanto a factores asociados a hipoglucemia, un estudio observacional de pacientes mayores de 60 años, usuarios de bomba de insulina con sistemas SAP con suspensión antes del límite bajo, HCL y HCL avanzada, encontró que, en este grupo de pacientes, una mayor masa muscular, fuerza de prensión y porcentaje de grasa visceral se asocian a un menor TBR, independientemente del tipo de tecnología utilizada; sin embargo, el TIR fue mayor en los pacientes con HCL avanzada, comparados con los otros sistemas (26). Hasta ahora no hay experimentos clínicos aleatorizados que evalúen la seguridad y eficacia de los sistemas HCL en pacientes adultos mayores con DMT2 específicamente.