Introducción

El aumento en la prevalencia y la carga económica de la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) es alarmante en la región de América Latina (1). Esta región incluye a Colombia, donde la prevalencia de la diabetes era del 8,3 % (aproximadamente tres millones de casos) y más de 15 000 muertes eran atribuibles a la diabetes en el año 2024, según estimaciones de la Federación Internacional de Diabetes (IDF, según sus siglas en inglés) (2). A pesar de recibir terapias antidiabéticas, menos del 55 % de las personas con DMT2 en la región de América Latina alcanzaron los objetivos glucémicos recomendados (hemoglobina glicosilada (HbA1c) <7 % o glucosa capilar en ayunas (GCA) <126 mg/ dL) (3-4). El Estudio Internacional sobre la Práctica del Manejo de la Diabetes (IDMPS) también reportó que el control glucémico en personas con DMT2 permaneció subóptimo (<50 % de los participantes alcanzaron el objetivo de HbA1c <7 % durante cualquier ola) durante un periodo de 12 años, a pesar del aumento en el uso de la terapia de insulina en países en desarrollo, incluyendo la región de América Latina (5). Además, un estudio basado en la población de participantes con diabetes (datos de un registro nacional) atendidos por el sistema de salud colombiano entre julio de 2015 y junio de 2019 informó que casi el 53 % de los participantes alcanzaron un objetivo de HbA1c de <7 % (6).

El hecho de no alcanzar los objetivos glucémicos recomendados puede atribuirse a varios factores, como la duración prolongada de la diabetes, el retraso en el inicio del tratamiento con insulina basal (IB), la falta de titulación de la dosis de insulina, miedo a la hipoglucemia, aumento de peso, falta de adherencia al tratamiento y acceso inadecuado a los recursos sanitarios (7-9). Además, la escasa persistencia con el tratamiento de insulina es común en las personas con DMT2 en la región de América Latina, lo que sugiere una necesidad urgente de garantizar el acceso a la insulina y a programas bien estructurados de educación en diabetes para alcanzar los objetivos glucémicos recomendados (10). Por lo tanto, el inicio oportuno y la titulación óptima de la IB son cruciales para alcanzar los objetivos glucémicos y pueden incluir regímenes de tratamiento individualizados para las personas con DMT2, según el criterio médico (11-12), sin embargo, en la práctica clínica habitual, los médicos disponen de un tiempo limitado para interactuar frecuentemente con cada paciente en relación con una titulación eficaz de IB.

La complejidad de algunos algoritmos de titulación y las dificultades para acceder a citas con un equipo interdisciplinario de profesionales de la salud (enfermería, educadores en diabetes y personal médico) podría suponer un reto para los pacientes, lo que llevaría a una titulación inadecuada y a la inercia terapéutica (13-14).

Las nuevas tecnologías para la diabetes pueden desempeñar un papel fundamental en la ayuda a los pacientes en el inicio y la titulación de su IB, y reducir la carga de manejo para los médicos. El uso de tecnologías para la diabetes, como el sistema flash/monitoreo continuo de glucosa (CGM), los sistemas de asa cerrada, las bombas de insulina, las plumas “inteligentes” de insulina, las aplicaciones digitales/móviles y la inteligencia artificial pueden ser utilizados junto con folletos informativos y programas educativos para superar las barreras a la iniciación y titulación de IB (15-16). En Colombia, la implementación de la telemedicina y las aplicaciones móviles han demostrado ser de gran utilidad en el control de la diabetes (17). Además, la utilidad de las tecnologías para la diabetes ha sido aún más relevante, dada la reciente situación de pandemia (COVID-19), ya que los pacientes no pudieron visitar/interactuar con sus médicos (18-19).

My Dose Coach™ (MDC) es una aplicación digital para teléfonos inteligentes aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, según sus siglas en inglés) para ayudar a las personas con DMT2 a titular su IB, de acuerdo con los planes de titulación individualizados prescritos por sus médicos (20). La aplicación MDC combina un portal web en el que los profesionales de la salud definen un plan de titulación de IB y una aplicación móvil para el teléfono inteligente que proporciona recomendaciones de dosis y titulación a los pacientes, basándose en un objetivo glucémico predefinido, glucosa capilar en ayunas (GCA) y datos de hipoglucemia (21). Datos de vida real publicados con anterioridad de Argelia, Colombia, India y México respaldan la utilidad de la aplicación MDC en personas con DMT2 para titular sus IB y conseguir sus niveles objetivo de GCA (22-24).

El objetivo del presente artículo fue evaluar la experiencia en el mundo real de la frecuencia de uso de la aplicación MDC durante la titulación de la IB sobre resultados clínicos relevantes, incluyendo el logro de la meta de GCA, el tiempo para lograr la meta de GCA, el cambio promedio en la GCA y los eventos autoinformados de hipoglucemia en personas colombianas con DMT2.

Materiales y métodos

Resultados

Participantes en el estudio y características basales

En el presente análisis, un total de 836 personas con DMT2 se registraron en Colombia en la aplicación MDC entre el 01 de agosto de 2018 y el 31 de marzo de 2022 (figura 1). De ellos, 699 participantes tenían ≥1 plan de atención activado durante el periodo de análisis y no cambiaron de IB. Un total de 594 usuarios tenían ≥2 mediciones de GCA que habían sido ingresadas en la aplicación MDC, en o después de la fecha de activación del plan de cuidado y que se extendió por un periodo de dos semanas. En general, la edad media ± DE de los usuarios activos fue de 56,7 ± 14,8 años, la mayoría (70,9 %) tenía >50 años y el 56,7 % de los usuarios de MDC eran mujeres (tabla 1). La mayoría de los participantes (80,9 %) pertenecía al subgrupo de uso alto (>3 días/semana), mientras que el 19,0 % pertenecía a usuarios de uso de moderado a bajo (≤3 días/semana). Una mayor proporción de usuarios (86,5 %) recibió tratamiento con insulina glargina de 100/ml (Gla-100), el 11,4% de los usuarios recibieron insulina glargina de 300 U/ml (Gla-300) y solo un 2,0 % de los usuarios recibieron tratamiento de insulina glargina de 100 U/ml y lixisenatida.

Figura 1. : Diagrama de flujo de participantes en el estudio. GCA: glucemiacapilar en ayunas; IB: insulina basal; MDC: My Dose Coach™.

Fuente: elaboración propia.

Tabla 1: Características de los participantes según el uso del MDC

Característica	Todos los usuarios (n = 594)	Alta (>3 días/semana) (n = 481)	De moderado a bajo (?3 días/semana) (n = 113)
Edad Años/media (IQR)	56,7 ± 14,8/57 (20)	57,5 ± 14,7/59 (19)	53,5 ± 15,2/54 (22)
Grupo de edad, n (%) 0-25 26-49 50-64 ³65	14 (2,4) 159 (26,8) 221 (37,2) 200 (33,7)	10 (2,1) 122 (25,4) 181 (37,6) 168 (34,9)	4 (3,5) 37 (32,8) 40 (35,4) 32 (28,3)
Género, n (%) Masculino Femenino	257 (43,3) 337 (56,7)	221 (45,9) 260 (54,1)	36 (31,9) 77 (68,1)
Peso en kg, n (%) ?60 61-70 71-80 81-90 91-100 >100 Desconocido	122 (20,5) 160 (26,9) 162 (27,2) 82 (13,8) 33 (5,6) 33 (5,6) 2 (0,3)	97 (20,2) 124 (25,8) 130 (27) 70 (14,6) 30 (6,2) 28 (5,8) 2 (0,4)	25 (22,1) 36 (31,9) 32 (28,3) 12 (10,6) 3 (2,7) 5 (4,4) 0 (0)
Uso de medicamentos, n (%) Insulina glargina 100 U/ml Insulina glargina 300 U/ml Insulina glargina y lixisenatida inyectable	514 (86,5) 68 (11,4) 12 (2,0)	417 (86,7) 55 (11,4) 9 (1,9)	97 (85,8) 13 (11,5) 3 (2,7)
Duración de la titulación Días/ media (IQR)	23,1 ± 37,2/7 (26,8)	14,4 ± 27,6/4 (14)	60,2 ± 48,6/56 (68)

Nota. Los datos se presentan como media ± DE a menos que se especifique lo contrario.

Doce participantes recibieron inyecciones de insulina glargina de 100 U/ml y lixisenatida de 33 µg/ml.

DE: desviación estándar; GCA: glucemia capilar en ayunas; IQR: rango intercuartílico; MDC: My Dose Coach™.

Fuente: elaboración propia.

La media ± DE de la duración de la titulación de insulina para todos los usuarios activos fue de 23,1 ± 37,2 días. Además, se observó una menor duración de la titulación en los usuarios de MDC alta, en comparación con los usuarios de MDC moderada-baja (tabla 1).

Hipoglucemia

En general, se notificaron casos de hipoglucemia en el 14 % de los pacientes que participaron en el presente estudio. De todos los usuarios que alcanzaron su objetivo de GCA, el 12,6 % experimentaron eventos de hipoglucemia (tabla 2). Entre los que alcanzaron el objetivo de GCA, la proporción de participantes con eventos de hipoglucemia ≥1 fue menor en el subgrupo de uso alto (13,1 %) que en el subgrupo de uso moderado-bajo (17,7%). No se observó un aumento significativo de los eventos de hipoglucemia entre los usuarios de uso alto de la aplicación MDC frente a los usuarios de uso de moderado a bajo (tabla suplementaria 1). El promedio ± DE de días hasta el primer evento de hipoglucemia fue más prolongado en el subgrupo de uso alto que en el subgrupo de uso moderado a bajo (7,3 ± 9,0 días versus 3,2 ± 5,2 días; p <0,01; figura 2D).

Figura 2. : Análisis de resultados clínicos por subgrupo en el uso de MDC DE:desviación estándar; GCA: glucemia capilar en ayunas; MDC, My Dose Coach™.

Fuente: elaboración propia.

Discusión

En este análisis observacional de cohorte retrospectiva se incluyeron, en total, 594 usuarios activos de la aplicación MDC en Colombia y, aproximadamente, el 81 % de los usuarios presentaron un uso alto de la aplicación. En el presente análisis, el 80,3 % de los usuarios de MDC alcanzaron su meta individualizada de glucosa en ayunas. Un alto uso de la aplicación MDC mostró una mayor proporción de usuarios alcanzando su meta de glucosa en ayuno, con una mayor proporción de usuarios que alcanzaron su objetivo de GCA, un tiempo más corto para el logro del objetivo de GCA y una mayor reducción de la GCA con menos eventos de hipoglucemia que en el uso de moderado a bajo de la aplicación.

Los resultados de este estudio soportan los hallazgos reportados por el análisis general del estudio MDC (datos reales de Argelia, Colombia, India y México), en el cual, para Colombia, los participantes reportaron el logro más alto y más rápido del objetivo de GCA (23). En general, el 55,6 % de los participantes que utilizaron la aplicación MDC fueron capaces de titular con éxito su dosis de IB y alcanzar su meta individual de GCA, sin un mayor riesgo de hipoglucemia (23). En el presente estudio, la proporción de usuarios que alcanzaron la meta de GCA fue casi 2,7 veces mayor en los usuarios de uso alto de MDC que en los usuarios de uso moderado-bajo (91,0 % frente a 34,5 %, p <0,01), mientras que el tiempo para la meta de GCA fue seis días menor en el subgrupo de uso alto que en el subgrupo de uso moderado- bajo (p <0,01). Además, los usuarios de uso alto de la aplicación MDC mostraron una reducción de la glucemia significativamente mayor que los usuarios de uso de moderado a bajo. Aunque se observó una mayor mejora de GCA en los usuarios de uso alto de la aplicación MDC, la magnitud del cambio en la dosis de insulina fue similar entre los dos subgrupos de usuarios de la aplicación. No se observó un aumento significativo de los eventos de hipoglucemia entre los usuarios de uso alto de la aplicación MDC y este hallazgo fue consistente con los resultados del estudio global MDC (datos reales de India, México y Colombia) (22). En general, los resultados del presente análisis sugieren que el uso de la aplicación MDC puede permitir a los usuarios optimizar fácilmente su titulación de IB y gestionar su perfil glucémico con el apoyo continuo de sus médicos.

Los resultados del presente estudio son complementarios a los presentados por otros estudios que utilizaron aplicaciones digitales para apoyar la titulación de la IB en personas con DMT2. En un estudio por Tamez-Pérez et al., los participantes con DMT2 del norte de México redujeron con éxito la glucosa plasmática automedida (SMPG), la GCA y la hemoglobina glicosilada (HbA1c) mediante el uso de la aplicación MDC (24). En este estudio piloto, prospectivo y abierto (n = 157), la proporción de participantes que alcanzaron el objetivo de GCA (90-130 mg/dL) fue del 55,7 % y la reducción media de la HbA1c fue del 1,78 %, sin casos de hipoglucemia grave. El estudio AUTOMATIX, un estudio de fase 3, aleatorizado, abierto, de grupos paralelos, multicéntrico y de 16 semanas de duración en personas con DMT2, reportó que el 45,9 % de los participantes alcanzaron los objetivos de GCA sin experimentar hipoglucemia grave, utilizando la aplicación MyStarDose Coach™ para la titulación de IB con Gla-300 (25). El ensayo también reportó un cambio medio en la HbA1c desde basal hasta la semana 16 de -1,12 % en personas con DMT2.

INNOVATE, un estudio aleatorizado, utilizó una herramienta basada en la web (LTHome, nombre comercial MyStar Web Coach®) que contenía un algoritmo basado en un motor de reglas para la titulación de Gla-100 en personas con DMT2 (26). Este estudio reportó un 47 % de participantes que lograron los objetivos de GCA, una reducción media del 1,0 % en la HbA1c y una alta puntuación de satisfacción sin experimentar hipoglucemia. En el presente estudio, el logro de la meta de GCA fue mayor (80,3 %) y más participantes (~25-35 %) estaban en el rango objetivo de GCA que los alcanzados en los ensayos aleatorizados antes mencionados (24-26), lo que podría deberse a los menores niveles basales de GCA (140,4 mg/dL frente a 170,4 mg/dL) (24) o a comportamientos positivos de diferentes poblaciones de pacientes de Colombia, con mejor adherencia al tratamiento con terapia de insulina. Además, los participantes podrían haber recibido apoyo educativo de sus profesionales de la salud, lo que podría haber conducido a mejores resultados de la titulación.

Recientemente, un estudio piloto retrospectivo realizado en Alemania con INSULIA®, una aplicación para la titulación de insulina (disponible a través de aplicación móvil o un portal web), recomendó un apoyo al tratamiento oral con IB para las personas con DMT2 basado en el plan de tratamiento creado por sus médicos tratantes (27). En dicho estudio, los médicos percibieron que los usuarios de la aplicación INSULIA alcanzaron los objetivos de GCA y HbA1c en un tiempo más corto que los participantes con DMT2 que no utilizaban la aplicación. Además, el número y la gravedad de las incidencias de hipoglucemia fueron bajas. En general, estos resultados respaldan la utilidad de las aplicaciones digitales en la autogestión de la diabetes.

Los siguientes puntos adicionales deben tenerse en cuenta al interpretar los resultados del presente estudio. Las lecturas basales de GCA podrían influir en la duración de la titulación, ya que los usuarios con una GCA alta al inicio podrían tardar más tiempo en alcanzar su objetivo de GCA. Generalmente, los médicos establecen el objetivo de GCA individualizado para los usuarios de MDC. Por lo tanto, el éxito dependía de la disponibilidad de los médicos (citas médicas) y de lo estrictos que fueran los médicos al fijar los objetivos personalizados para los usuarios.

Las fortalezas de este estudio incluyen las características basales de los participantes, tales como una alta proporción de participantes con edad mayor a 50 años (71 %), una alta proporción de participantes femeninos (56,7 %) y un modesto número de participantes activos (n = 594). Por lo general, en los estudios del mundo real, la titulación rutinaria de IB se gestiona de forma deficiente y las visitas de seguimiento son infrecuentes en comparación con los ensayos controlados aleatorizados. Cabe destacar que en este estudio, el 80 % de los participantes alcanzaron el objetivo de GCA y solo el 11 % de los participantes dejaron de utilizar la aplicación MDC, lo que sugiere un mejor rendimiento de la aplicación digital, apoyando la titulación de IB en personas colombianas con DMT2.

El presente estudio también destaca la facilidad de uso de la aplicación digital de apoyo para que los pacientes prioricen el autocuidado de la enfermedad y ayuden a los profesionales de la salud a empoderar a sus pacientes para mejorar sus resultados glucémicos. Además, la evidencia de este estudio del mundo real puede orientar a los decisores de la salud y los encargados de formular políticas para incorporar nuevas intervenciones y directrices prácticas que pueden ayudar a los médicos a mejorar los resultados de los pacientes, la carga de la enfermedad y la calidad de vida de las personas con DMT2 en Colombia. Dada la naturaleza de "vida real" de la evidencia de este estudio, los resultados son fácilmente aplicables a otros países con una elevada carga de DMT2.

Las limitaciones del presente estudio incluyen el diseño retrospectivo del estudio, en el que los datos recogidos de la aplicación MDC se utilizaron para evaluar la experiencia de la frecuencia de uso de la aplicación MDC en los resultados clínicos relacionados con la titulación de IB.

Debido al carácter retrospectivo del estudio, no se permiten hacer asociaciones causales y ello limita algunas interpretaciones. En este estudio retrospectivo, los análisis secundarios post hoc compararon grupos por frecuencia de uso de la aplicación, debido a la heterogeneidad de los datos (evidenciadas por las desviaciones estándar). A pesar de ser primariamente descriptivo, las pruebas de hipótesis cuantificaron la incertidumbre y evaluaron las relaciones entre el uso de la aplicación y los desenlaces clínicos. El análisis se enfocó en las relaciones desde el momento inicial hasta el momento final, en lugar de emplear medidas repetidas para la trazabilidad completa en el tiempo de patrones de cambio. Se destaca que el enfoque metodológico y estadístico utilizado se alineó con un estudio global publicado previamente por Unnikrishnan et al. (22), sin embargo, el enfoque del presente estudio contrasta notablemente con otros de MDC publicados. Por ejemplo, el estudio mexicano de Tamez-Pérez et al. (2021) utilizó un diseño intervencionista prospectivo, mientras que el estudio de MDC de Alemania (Hermanns et al.) implementó un diseño de ensayo clínico aleatorizado paralelo (28). Estas diferencias metodológicas resaltaron los diversos enfoques estadísticos utilizados para el análisis de datos en diferentes países y proporcionaron un marco para las investigaciones en Colombia.

Por otra parte, algunos datos de referencia como la HbA1c, el índice de masa corporal (IMC), los antecedentes médicos, las comorbilidades, la duración de la diabetes y otros medicamentos utilizados no se registraron en la aplicación MDC y, por lo tanto, no estaban disponibles para el análisis. Al considerar la naturaleza de un estudio observacional, no se pudieron tener en cuenta los comportamientos diarios de los participantes, como el ejercicio y otros factores del estilo de vida que podrían afectar el control glucémico.

Conclusión

En el mundo real, las personas con DMT2 de Colombia que mostraron un uso alto de la aplicación MDC fueron capaces de titular con éxito sus dosis de IB y mejorar sus resultados glucémicos, con un riesgo bajo de hipoglucemia. Los resultados del presente estudio proporcionan información útil en apoyo de las soluciones terapéuticas digitales que pueden empoderar a médicos, sistemas de salud y personas con diabetes para monitorear de cerca y controlar los patrones de titulación de insulina que pueden resultar en mejores resultados glucémicos.

Agradecimientos

Los autores desean dar las gracias a los usuarios de MDC y a los profesionales de la salud que participaron en el ensayo. Todos los autores asumen toda la responsabilidad de la interpretación de los datos de esta revisión. La asistencia en la redacción médica fue proporcionada por Umakant Bahirat, PhD, y Carlos Salamanca, MD, quienes son empleados de Sanofi.

Contribuciones de los autores

Ana María Gómez: conceptualización, investigación, escritura del manuscrito original, redacción, revisión y edición; Karen Feriz: conceptualización, investigación, escritura del manuscrito original, redacción, revisión y edición; Álex Ramírez-Rincón: conceptualización, investigación, escritura del manuscrito original, redacción, revisión y edición; Carlos Salamanca- Carrillo: conceptualización, curación de los datos, investigación, escritura del manuscrito original, redacción, revisión, edición, adquisición de fuentes de financiamiento, metodología y supervisión; Liliana Silva Gómez: conceptualización, curación de los datos, investigación, escritura del manuscrito original, escritura, revisión, cambios editoriales, adquisición de fuentes de financiamiento y metodología; Aakash Bipin Gandhi: curación de los datos, análisis formal, software, escritura del manuscrito original, redacción, revisión y edición; Robert Lubwama: curación de los datos, análisis formal, software, escritura del manuscrito original, redacción, revisión y edición.

Implicaciones éticas

Este estudio de cohorte observacional retrospectivo analizó a personas con diabetes tipo 2 que se registraron en MDC entre el 01 de agosto de 2018 y el 31 de marzo de 2022, y recibieron tratamiento con IB. Como parte del registro, los usuarios de MDC aceptaron el uso retrospectivo de sus datos clínicos anonimizados y agregados. El estudio fue un análisis de cohorte retrospectivo, no un ensayo clínico, y se realizó de acuerdo con la normativa de la organización para este tipo de investigación. No se requirió la evaluación de un comité de ética.

Parte de los datos se publicaron previamente como resumen y póster en las 82° Sesiones Científicas de la Asociación Americana de Diabetes, del 3 al 7 de junio de 2022 en Nueva Orleans, Luisiana, Estados Unidos, y en Tecnologías y Tratamientos Avanzados para la Diabetes (ATTD), del 22 al 25 de febrero de 2023 en Berlín, Alemania.

Declaración de fuentes de financiación

Este estudio fue financiado por Sanofi Colombia. Sanofi Colombia estuvo involucrado en el diseño del estudio y el análisis de datos, y empleados de la compañía también figuran como autores de este manuscrito. Los autores recibieron apoyo para la redacción del manuscrito por Umakant Bahirat y Carlos Salamanca (empleados de Sanofi). El análisis estadístico fue elaborado por Aakash Gandhi y Robert Lubwama (empleados de Sanofi). Todos los autores contribuyeron a la interpretación de los datos y aprobaron el manuscrito final.

Conflictos de interés

Ana María Gómez ha sido conferencista para Sanofi, Novo Nordisk, Abbott, Medtronic, Eli Lilly y AstraZeneca. Karen Feriz forma parte del advisory board de AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Europharma, MSD, Novo Nordisk y Sanofi, y ha sido conferencista para Abbott, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Diabetrics, Medtronic, MSD, Novo Nordisk y Sanofi. Álex Ramírez-Rincón recibió educación médica continua a través de Novo Nordisk, AstraZeneca, Sanofi, Novartis, Eli Lilly, Medtronic, y Abbott, ha sido conferencista para Novo Nordisk, Novartis, AstraZeneca, Sanofi, Eli Lilly, Medtronic y Abbott, y es parte del advisory board de AstraZeneca, Amgen, Novo Nordisk, Abbott y Sanofi, además, ha realizado investigaciones para Bayer, AstraZeneca, Sanofi, Novo Nordisk, Boehringer Ingelheim, Colciencias, Universidad Pontificia Bolivariana y Biociencias Sura. Carlos Salamanca-Carrillo, Liliana Silva Gómez, Aakash Bipin Gandhi y Robert Lubwama son empleados de Sanofi y pueden poseer acciones u opciones de acciones de la empresa.

Uso de inteligencia artificial (IA)

Los autores declaran que no usaron inteligencia artificial en la elaboración o escritura de este artículo.

Declaración de datos

Los autores declaran que no existen datos publicados en acceso abierto, para este artículo. Cualquier consulta al respecto, se debe contactar directamente a la autora de correspondencia.

Anexos