Descripción realizada por el doctor Mestre (extracto del artículo original)

El enfermo que tenéis delante se llama D. José Camporredondo y Real, natural de Navajeda (España) es soltero y tiene 53 años de edad; hasta hace pocos meses estuvo colocado de dependiente de una ferretería de esta ciudad, ocupación que tenía desde que salió de su país natal en 1862. El 14 de abril de este año ingreso en el Hospital “Mercedes” pasando á la sala de “Santa Margarita” á fines del pasado Julio, en cuya sala ocupa la cama no. 16. No hice más que verlo y diagnostique la acromegalia: lo cual en realidad no tiene nada de sorprendente; en efecto, aseguran los clínicos que es fácil el diagnóstico cuando se ha leído una descripción sintomática (1). Por el hábito exterior, clasificó Mr. Bertrand su caso; y Mr. Marie -según refiere Mr. De Souza- Leite (2) -diagnosticó de acromegálico á un doctor en medicina de origen israelita, que estaba sentado a su lado en un tranvía. En el presente enfermo me llamó inmediatamente la atención el gran desarrollo de su cara, de sus manos y de sus piés, cuando fueron estos últimos descubiertos; y, sin embargo, este conjunto tan característico de la afección, no nos exime de hacer un diagnóstico diferencial que ha de ratificar la primera impresión, por segura que parezca el espíritu del médico más experto.

El examen de Camporredondo me hizo observar: la cabeza ovalada, el cráneo aumentado en su diámetro antero-posterior, dolicocéfalo, aunque no como la cara, en la cual se ha desarrollado notablemente la nariz y el maxilar inferior; desarrollo también de los arcos superficiales más elevado el derecho que el izquierdo. El maxilar inferior; muy aumentado de tamaño, se desvía hacia el lado izquierdo (hipertrofia asimétrica); prognatismo. Las líneas del cráneo muy marcadas. Ligera macroglosia. Manos y pies uniformemente hipertrofiados; uñas anchas, cortas, estiradas longitudinalmente. Cifosis cervico dorsal bien apreciable. Brazo y antebrazos relativamente normales; no guardan proporción con el desarrollo de las manos. Cabeza inclinada hacia adelante. El arco dentario inferior sobresale delante del superior por el desarrollo asimétrico del maxilar inferior. Cartílagos tiroides pronunciado; la laringe parece algo aumentada; la voz grave. Las dos rodillas hipertrofiadas en su conjunto, (tiene dolor en ellas actualmente). La cresta anterior de la tibia muy marcada. Las piernas algo curva con la concavidad hacia adentro. Ligero edema maleolar (¿decúbito?). Las clavículas normales; el tórax no ofrece nada de particular, salvo la cifosis anotada.

-Pulmones y corazón normales. Pulso regular, 78. Respiración normal. A la percusión no se nota la zona retroesternal de Erb. Temperatura axilar, 36,9. Las funciones digestivas se efectúan bien: sin llegar á la bulimia y á la polidipsia, tiene buen apetito y viva sed. Suda excesivamente al menor esfuerzo. -El análisis de la orina recogida en 24 horas (1,050 gramos), hecho en Laboratorio Clínico del Hospital dio como resultado: densidad 1,012, reacción alcalina (á las 24 horas), color amarillo claro, no hay albumina ni azúcar; fosfatos, 8 gramos por 100 de orina. Desde hace algunos años, pocos deseos manifiesta por parte de sus funciones genitales; pene normal; hidrocele del lado derecho, con un quiste cebáceo en el escroto. -En la piel tiene varias verrugas, es algo oscura y se presenta un tanto desarrollada, en ciertas regiones, la circulación venosa (dorso del antebrazo izquierdo). -La sensibilidad al tacto un poco disminuida; en la llema de los dedos comienza á distinguir las dos puntas del estesiómetro al tener 21/2 milímetros de separación. La sensibilidad al dolor normal. La sensibilidad térmica exagerada, especialmente a la impresión del frio. El dinamómetro, á la presión de la mano derecha é izquierda, señala la misma cifra, 23,5. -En cuanto á los órganos de los sentidos, el examen del oído, gusto y olfato nada revela. El órgano de la visión fue detenidamente interrogado por mi buen amigo el joven y ya reputado oculista Dr. Ch. E. Finlay, cuya conclusión es: ojos perfectamente normales, excepto un ligero grado de hipermetropía, unido á la presbicia natural de su edad”. -Su marcha es lenta, difícil, necesita de las muletas para andar. No se han hecho las exploraciones eléctricas. Los reflejos: rotuliano, abolido; cremastérico algo disminuido; abdominal y del pie, normales. Facultades intelectuales en buen estado.

En la tabla 1 se observan las medidas que he tomado en este enfermo:

Tabla 1.:

Fuente: transcrito integralmente del original (2), excepto por los textos entre corchetes.

¿Qué antecedentes personales nos dá? Vino á Cuba en 1862; desde esa fecha ha estado de dependiente de ferretería, como ya os he dicho, hasta el mes de Marzo del corriente año, en que el dolor de su rodilla izquierda, la dificultad para moverse y andar y su estado general, que producía depresión de su ánimo, le hicieron suspender el trabajo e ir al Hospital con objeto de lograr alguna mejoría y poder volver a España. Recuerda que cuando niño padeció sarampión. A los pocos meses de llegar a Cuba, tuvo la fiebre amarilla. En 1863, próximamente notó desarrollo de sus manos y lo atribuyó al trabajo de cargar barriles de clavo y objetos pesados en la ferretería donde estaba colocado. Posteriormente, como diez años más tarde, le crecieron los pies notablemente, no encontraba zapatos hechos para él; en 1887, le aumentó de tamaño la cara, sobre todo la quijada, la cual se desvió hacia la izquierda. Después se le deformó la columna vertebral (cifosis cervico-dorsal) y tuvo lugar el aumento de las rodillas, primero la izquierda y después la derecha. Los brotes hipertróficos se acompañaban de dolores vagos y desfallecimiento general. En 1887, con el desarrollo de la cara, sintió neuralgia, sobre todo del ramo maxilar inferior (sensación de corrimiento); desde esa fecha tiene hemiparesia derecha general, se siente más débil de todo ese lado del cuerpo. Hace como diez años que viene notando el timbre grave de su voz. Alguna que otra vez -muy de tarde en tarde- acusa cefalalgia ligera, la cual no le causa verdadera molestia. -Con respecto á sus antecedentes familiares, solo dice Camporredondo que sus padres eran saludables y murieron de avanzada edad: ni una palabra más sé de sus antepasados y familiares coetáneos.

Lo que os he relatado de este enfermo cae perfectamente dentro del cuadro sintomatológico trazado a la acromegalia” (2).

Este minucioso cuadro clínico lo presentó el doctor Mestre ante los miembros de la Sociedad de Estudios Clínicos de la Habana en 1896, y fue publicado en los archivos de la mencionada sociedad, con el título de “Primera observación de acromegalia recogida en Cuba” (2).

En 1895, el doctor Alfredo Ledon de Sagua la Grande público para la Revista de Ciencias Médicas un caso de acromegalia, pero la descripción realizada por Mestre es considerada como la primera referencia detallada sobre este padecimiento en la literatura médica de Cuba (3).

Al comienzo de su artículo, el doctor Mestre se refirió a los trabajos pioneros del sabio médico francés Pierre Marie y también reseñó las descripciones aparecidas sobre esta enfermedad en artículos médicos en aquellos años, escritos por autores como J. Grasset, G. Rauzier, C. Verstraeten, Louza-Leite, Souque, Henrot, H. Bourges, M. R. Boltz y Lynm Thomas.

Como evidencia de la seguridad en el diagnóstico emitido, en el texto el doctor Mestre este continúa su exposición haciendo un pormenorizado diagnóstico sobre cómo diferenciar la acromegalia de varias enfermedades, entre las que se encuentran el mixedema, la osteítis deformante o enfermedad de Paget, la leontiasis ósea, la osteoartropatía hipertrofiante pneumónica, entre otras. Además, también señaló algunos aspectos clínicos relacionados con la evolución de la acromegalia, referidos por estudiosos del tema de aquella época y los comparó con los encontrados en su paciente.

Al referirse al tratamiento recomendado en esto casos, advirtió que es desconsolador y citó al doctor Hermann Eichhorst, quien expresó que: “la terapéutica es impotente en absoluto… y es forzoso combatir las molestias más culminantes” (2). Entre las sustancias más utilizadas de la farmacopea referida por algunos autores y que estaban fundamentalmente dirigidas a los síntomas como la cefalea o las manifestaciones de hipotiroidismo, se mencionó al ioduro de potasio, el arsénico, el fósforo, el licor de Fowler, la medicación ferruginosa, la hidroterápica cálida, las inyecciones o la ingestión de jugos glandulares, el polvo de glándula tiroidea disecada y la antipirina.

El tratamiento efectivo de la acromegalia no se logró hasta que Hochenegg, en 1908, extirpó con éxito un tumor hipofisario. Por otra parte, a principios de 1909, los médicos Gramegna en Turín y Béclere en París, trataron con radioterapia la acromegalia (4). Adicionalmente, un paso importante en el tratamiento medicamentoso de esta dolencia ocurrió con la introducción en 1996 de la octreotida, considerada como el primer análogo de la somatostatina con uso terapéutico, mientras que en el 2007, en Estados Unidos se autorizó la venta de lanreotida (5-6).

De vuelta al texto, el doctor Mestre también hizo alusión a las lesiones anatomopatológicas, fundamentalmente en el esqueleto, las vísceras y la glándula pituitaria, descritas en la literatura médica a través de las autopsias realizadas a pacientes con acromegalia por Brigidi, Henrot, Klebs, Virchow, Broca, Balance y Hadden. En relación con la hipófisis, Mestre explicó: “Se ha encontrado constantemente hipertrofiada la glándula pituitaria. ‘Ella dilata la silla turca, separa la apófisis clinoides y produce en la base del cráneo una cavidad más o menos considerable’, esto explica los trastornos oculares de la acromegalia” (2).

Hacia el final del texto, el doctor Mestre se refirió a las posibles causas que originaron la acromegalia en su paciente, de acuerdo con las investigaciones más actuales hasta ese momento. Señaló que algunas observaciones asociaron el desarrollo de esta enfermedad con los antecedentes de infecciones bacterianas, enfermedades neurológicas, histeria, alcoholismo, frío e incluso un origen congénito. También mencionó algunos datos estadísticos en estos enfermos de variables como el sexo, la edad, la raza y la herencia.

En este punto, el doctor Mestre puso de evidencia el insuficiente conocimiento que existe sobre la etiopatogenia de la acromegalia y planteó que: “Ha continuado la hipótesis: de ese movedizo terreno aún no se ha salido” (2) y relató que, según Klebs, la enfermedad se origina en la “persistencia de la glándula timo” (2, p149); para Freud y Verstraeten guarda relación con un “trastorno del desarrollo” (2, p149), y para Freud y Camgbell era “La idea de que la acromegalia sea una suerte de evolución regresiva hacia el tipo antropoide…” (2).

En este punto vale la pena preguntarse si Mestre finalmente reconoció que la teoría formulada por Pierre Marie guardaba más relación con los datos anatomopatológicos encontrados, pues “…para él es una ‘especie de distrofia sistemática’, cuyo lugar en nosología será bastante próximo al del mixedema y que tendrá con un órgano todavía desconocido en su función trófica (cuerpo pituitario?) las relaciones análogas a los que ligan el mixedema a ciertas lesiones o a la ablación del cuerpo tiroides” (2).

Así, Mestre concluyó esta idea citando nuevamente a Marie y a Marinesco, quienes premonitoriamente expresaron que: “Si esta hipótesis resulta exacta, la patogenia de esta importante enfermedad entra en vía de ser elucidada” (2).

Ciertamente, la teoría hipofisaria de la acromegalia no fue aceptada fácilmente. Fue Minkowsky quien la planteó, un año después de la descripción de Marie, pero hubo una gran oposición a ella. También, en 1892, estuvo Massalongo como defensor de esta hipótesis en la Universidad de Padua, pero sin dudas, el hecho que contribuyó a consolidar esta teoría fue el estudio histológico de la hipófisis, realizado por Karl Benda en 1900 (4).

Así, la presencia de concentraciones elevadas de GH en la acromegalia no pudo ser demostrada hasta 1948 por Kinsell et al., y la estructura tridimensional de esta hormona fue determinada en 1987 (7).

En las líneas finales de este singular e histórico escrito, el doctor Mestre se refirió a las opiniones bien fundamentadas de los doctores Brissaud y Meige, en cuanto a la etiología común del gigantismo y la acromegalia, de la cual él erróneamente se aparta por considerar que estas dos enfermedades son “…estados diferentes” (2).

El paciente referido por Mestre falleció un año después, como consecuencia de una insuficiencia valvular de la mitral. El doctor Enrique Fortún y Andrés le realizó la necropsia, donde encontró, entre otros hallazgos patológicos, que la glándula pituitaria, muy adherida a la silla turca, tenía el tamaño de una nuez pequeña. La silla, ensanchada notablemente (lo que había determinado el aplanamiento de las apófisis crinoides), presentaba una excavación profunda (8).