Abreviaturas

ACV Accidente cerebrovascular Agonista dual GLP-GIP Agonista dual del receptor péptido similar al glucagón tipo 1 y péptido insulinotrópico dependiente de glucosa AR GLP-1 Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 DM2 Diabetes mellitus tipo 2 ECV Enfermedad cardiovascular GPC Guía de práctica clínica HbA1c Hemoglobina glicosilada IAM Infarto agudo de miocardio iDPP-IV Inhibidor dipeptidil peptidasa tipo IV IMC Índice de masa corporal iSGLT-2 Inhibidor del glucotransportador de sodio-glucosa tipo 2 MARE Siglas en inglés para eventos renales mayores MCG Monitoreo continuo de glucosa MCG-RT Siglas en inglés para monitoreo continuo de glucosa en tiempo real MCG-flash Monitoreo continuo de glucosa intermitente MDI Múltiples dosis de insulina MASLD Siglas en inglés para enfermedad por hígado graso asociada a disfunción metabólica RACU Siglas en inglés para relación albúmina/creatinuria RVM Revascularización miocárdica TAR Siglas en inglés para tiempo por encima del rango TBR Siglas en inglés para tiempo por debajo del rango TIR Siglas en inglés para tiempo en rango

Participación de pacientes

La inclusión activa de los pacientes fue un pilar fundamental en el desarrollo de esta GPC, alineándose con el dominio 2 de AGREE II (17, 32). A través de un enfoque estructurado, se integraron las perspectivas de los pacientes para priorizar sus necesidades y enriquecer las recomendaciones y, mediante el análisis de estudios especializados, se identificaron las prioridades de las personas con diabetes, asegurando que sus preocupaciones fueran centrales en el proceso (33-36).

Un representante de una asociación de pacientes formó parte del panel interdisciplinario de 19 miembros, contribuyendo directamente a la formulación de las recomendaciones con su experiencia y punto de vista. Además, los marcos de EtD, elaborados en GRADE Pro GDT, facilitaron la incorporación de la perspectiva poblacional, promoviendo decisiones informadas y relevantes para los pacientes (15). Estas estrategias garantizaron que la GPC reflejara las necesidades reales de la población colombiana, fortaleciendo su aplicabilidad y equidad.

Capacitación

Un equipo de ocho fellows de endocrinología, que eran parte del grupo metodológico de 16 miembros, recibió una capacitación rigurosa en la metodología GRADE a través de un curso en línea de 20 horas dividido en 13 módulos, complementado con la recomendación del curso GRADE de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Este proceso, acompañado por el resto del grupo metodológico y un miembro del grupo encomendador/desarrollador, aseguró un dominio estandarizado de la metodología, fortaleciendo la calidad del trabajo colaborativo.

Herramientas adicionales

La herramienta de participación en directrices (GPT, según sus siglas en inglés), traducida al español con permiso de Piggott (colaborador asociado en publicaciones e implementación de GRADE) y Schünemann (creador y líder intelectual del sistema GRADE), apoyó la participación de los panelistas (28). Un panel en RED Cap (panel de acceso al desarrollo de la GPC de la ACE del año 2024) proporcionó formularios para cada fase, generando informes públicos de transparencia.

Cómo usar esta guía

Esta GPC ha sido desarrollada siguiendo la metodología GRADE, con el objetivo de proporcionar recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible, considerando la calidad de la evidencia y el balance entre beneficios y riesgos (11-12, 14, 26). Esta sección ofrece una orientación técnica detallada sobre cómo interpretar y aplicar las recomendaciones incluidas en esta guía, asegurando que los profesionales de la salud puedan tomar decisiones informadas y basadas en evidencia.

Interpretación de las recomendaciones

Las recomendaciones de esta GPC están clasificadas según la dirección y la fuerza, siguiendo la metodología GRADE (14). Para una explicación detallada, se recomienda consultar la tabla 1 (sobre la interpretación de la calidad de la evidencia según GRADE) y la tabla 2 (de la interpretación de la fuerza de la recomendación según GRADE):

1. Dirección de la recomendación

• 1.1. A favor de la intervención: indica que se recomienda el uso de una intervención específica.

• 1.2. En contra de la intervención: indica que no se recomienda el uso de una intervención específica.

2. Fuerza de la recomendación

• 2.1. Recomendación fuerte: indica alta confianza en que los beneficios de la intervención superan los riesgos. Deben aplicarse en la mayoría de los pacientes y las circunstancias.

• 2.2. Recomendación débil (o condicional): indica evidencia menos robusta o balance menos claro entre beneficios y riesgos. Deben aplicarse considerando las circunstancias individuales y las preferencias del paciente.

Uso de las tablas de evidencia

Las tablas de evidencia son un componente crítico en la metodología GRADE y proporcionan una síntesis de la calidad de la evidencia y los resultados clave de los estudios revisados (26). Cada recomendación está respaldada por una tabla que incluye:

• 1. Calidad de la evidencia: evaluación de la confianza en los estimadores de efecto, clasificada como alta, moderada, baja o muy baja, según se detalla en la tabla 1.

• 2. Resultados clave: presentación de los resultados principales, incluyendo medidas de efecto (como odds ratios o riesgos relativos).

• 3. Consideraciones sobre la aplicabilidad: discusión sobre la aplicabilidad de los resultados a la población objetivo de la guía.

Se puede acceder a las tablas de evidencia en el siguiente enlace: https://fundacionlosfresnos.com/surveys/?dashboard=NTLJJD9E73H

Aplicación de las recomendaciones en la práctica clínica

Para implementar las recomendaciones en la práctica clínica, se recomienda seguir estos pasos:

• 1. Identificación del paciente elegible: determine si el paciente cumple con los criterios de inclusión de la recomendación específica.

• 2. Evaluación de la calidad de la evidencia: revise la tabla de evidencia, en conjunto con la tabla 1, para entender la calidad de la evidencia que respalda la recomendación.

• 3. Consideración de los beneficios y riesgos: analice el balance entre beneficios y riesgos descrito en la recomendación, en la tabla de evidencia y en la tabla 2.

• 4. Incorporación de las preferencias del paciente: considere las preferencias y valores del paciente en la toma de decisiones, especialmente en recomendaciones débiles.

• 5. Adopción de la recomendación: aplique la recomendación en la práctica clínica, documentando el proceso de decisión y la discusión con el paciente.

Consideraciones económicas y de recursos

Las recomendaciones también consideran los costos y recursos implicados (27). A través de análisis de impacto presupuestario y evaluaciones económicas en salud (como análisis de rentabilidad), esta guía proporciona información clave para la toma de decisiones en contextos de recursos limitados. Las tablas de evidencia incluyen datos sobre costos y recursos, facilitando una evaluación completa de las implicaciones económicas de cada recomendación.

Participación del paciente y del público

La participación de los pacientes y del público es un componente esencial en la metodología GRADE. Esta guía ha incorporado las perspectivas de los pacientes a través de consultas y revisiones externas, asegurando que las recomendaciones reflejen sus necesidades y prioridades. Para cada recomendación, se incluyen consideraciones sobre cómo las perspectivas de los pacientes han influido en su formulación.

Esta guía de práctica clínica ha sido desarrollada para ser una herramienta práctica y basada en evidencia para los profesionales de la salud. Siguiendo la metodología GRADE, las recomendaciones están diseñadas para ser claras, aplicables y basadas en la mejor evidencia disponible. Al utilizar esta guía, los profesionales deben considerar la calidad de la evidencia, el balance entre beneficios y riesgos, y las preferencias del paciente, asegurando así una atención de alta calidad y centrada en el paciente.

Definición DM2

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un conjunto de trastornos metabólicos caracterizados por la presencia de hiperglucemia y originados en diferentes grados de incapacidad de las células de los tejidos periféricos, para responder adecuadamente a la insulina (resistencia a la insulina) y en diferentes grados de insuficiente producción de insulina por falla de las células beta del páncreas como procesos básicos, sin embargo, hoy se reconocen múltiples alteraciones adicionales existentes que contribuyen al desarrollo de la misma (37).

Diagnóstico de DM2

La diabetes se puede diagnosticar demostrando concentraciones aumentadas de glucosa plasmática venosa o aumento de hemoglobina glicosilada en sangre (HbA1c) (38).

En la tabla 4 se enumeran las diferentes pruebas para el diagnóstico de diabetes mellitus con sus puntos de corte.

En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere de pruebas confirmatorias (38).

Premisas de manejo

Para el manejo integral y adecuado de las personas que viven con DM2 y para la implementación de las recomendaciones descritas en esta guía, deben tenerse en cuenta algunas premisas de manejo (figura 1).

Figura 1: Premisas de manejo de las personas con DM2 Fuente: elaboración propia.

Fuente: elaboración propia.

Recomendaciones

Las recomendaciones de esta guía han sido formuladas siguiendo rigurosamente la metodología GRADE, lo que asegura que aspectos clave como las condiciones de salud individuales, las preferencias de los pacientes, la eficacia clínica de los tratamientos, su seguridad, tolerabilidad, aspectos económicos y aprobaciones regulatorias sean considerados de forma implícita y sistemática en cada recomendación.

1. Recomendaciones de terapia combinada en personas con DM2 de reciente diagnóstico sin ECV ni condición de alto riesgo.

Pregunta clínica

En personas con DM2 de reciente diagnóstico, ¿cuándo y cómo iniciar terapia combinada?

Formato pregunta PICO

Población

Pacientes con DM2 de reciente diagnóstico.

Intervención

Terapia combinada.

Comparador

Monoterapia.

Desenlace

Mejorar el control glucémico (% de reducción HbA1c, % de personas que logran HbA1c <7,0 %).

Mejorar el control glucémico sin eventos adversos (% de personas que logran HbA1c <7,0 % sin hipoglucemia y sin aumento de peso).

Recomendaciones

• 1.1. Se sugiere el uso de terapia combinada de metformina más iSGLT2 sobre la monoterapia con metformina en personas con DM2 de reciente diagnóstico, con niveles de A1c significativamente elevados.

• B2 (⊕⊕⊕◯).

• Recomendación condicional a favor, certidumbre de la evidencia moderada.

• 1.2. Se sugiere la combinación de metformina más iDPP- IV en personas con DM2 de reciente diagnóstico, con niveles de A1c significativamente elevados. B2 (⊕⊕⊕◯).

• Recomendación condicional a favor, certidumbre de la evidencia moderada.

• 1.3. No se recomienda el uso de combinaciones asociadas a sulfonilureas. A1 (⊕⊕⊕◯).

• Recomendación fuerte en contra, certidumbre de la evidencia alta.

Puntos de buena práctica clínica

• Niveles elevados de HbA1c: se consideran significativamente elevados los valores de HbA1c que superan en 1,0 % la meta individual establecida para cada persona con DM2.

• Uso de iSGLT-2 e iDPP-IV: los iSGLT-2 y iDPP-IV no aumentan el riesgo de hipoglucemia ni promueven la ganancia de peso; de hecho, los iSGLT-2 favorecen la pérdida de peso y el control de la presión arterial. Los análisis post hoc de estudios pivotales de dapagliflozina, empagliflozina y canagliflozina sugieren una reducción en el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y la aparición de enfermedad renal asociada a diabetes, en pacientes sin diagnóstico previo de estas condiciones.

• Precauciones y contraindicaciones: evalúe de manera sistemática las contraindicaciones y precauciones para el uso de iSGLT-2 y iDPP-IV (tabla 5: fármacos antidiabéticos). Los iSGLT-2 incrementan el riesgo de cetoacidosis euglucémica en condiciones como: cirugía mayor, ejercicio extensivo tipo maratón, etapas agudas de infarto agudo de miocardio o de evento cerebrovascular, infección severa, consumo excesivo de alcohol, ayuno prolongado y dieta de muy bajo contenido calórico. Se recomienda suspender el iSGLT-2 24 horas antes de una cirugía mayor o ejercicio muy intenso (en el caso de ertugliflozina, la recomendación es de cuatro días). Debe definirse la necesidad de ajuste de diuréticos o antihipertensivos según cifras de presión arterial, cuando se prescribe iSGLT-2, especialmente en adultos mayores, para prevenir hipotensión ortostática.

Uso de sulfonilureas: no se recomienda el uso de sulfonilureas debido a que generan alto riesgo de hipoglucemia y aumento de peso.

Datos y argumentos justificativos

El panel analizó la evidencia de tres revisiones sistemáticas de la literatura que resumen los datos de 54 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y controlados en personas con DM2 de reciente diagnóstico y niveles significativamente elevados de HbA1c. El objetivo fue alcanzar la triple meta metabólica: reducción de A1c sin ganancia de peso ni hipoglucemia (39-40).

En individuos con DM2 recientemente diagnosticada, la terapia combinada debe considerarse en función de los niveles de HbA1c y la severidad de la hiperglucemia. Las guías actuales respaldan esta estrategia temprana para aquellos con niveles de HbA1c 1,0 % por encima del objetivo individualizado, promoviendo un control glucémico temprano y sostenido (39-40).

La terapia combinada inicial puede incluir metformina junto con otro agente de primera línea que no cause hipoglucemia, como un iSGLT-2, un iDPP-IV o un AR GLP-1 (40-41). La elección del agente adicional debe basarse en las características clínicas del paciente, sus preferencias y objetivos de tratamiento (40-42).

Por su parte, el estudio VERIFY demostró que la terapia combinada inicial con un iDPP-IV, en este caso metformina y vildagliptina, fue superior a monoterapia para prolongar el tiempo hasta la falla terapéutica primaria y secundaria (41-43). Esto sugiere que la terapia combinada temprana mejora la durabilidad del control glucémico y retrasa la necesidad de intensificación del tratamiento.

Consideraciones para la toma de decisiones basada en la evidencia

La terapia combinada es una opción prioritaria para el tratamiento de la DM2, especialmente en pacientes con niveles de hemoglobina A1c, significativamente elevados. El uso de iSGLT-2 y de iDPP-IV permite optimizar el control glucémico, reduciendo el riesgo de hipoglucemia y sin promover la ganancia de peso. La evidencia actual respalda la importancia de la terapia combinada temprana en pacientes de reciente diagnóstico, ya que puede mejorar el control glucémico de manera más rápida y efectiva que la adición secuencial de medicamentos (42, 44) reduciendo, además, la inercia clínica.

En el contexto colombiano, la decisión de iniciar una terapia combinada en individuos recientemente diagnosticados con DM2 debe considerar varios factores clave para reducir la hemoglobina A1c sin causar hipoglucemia o aumento de peso.

Primero, es importante considerar el uso de metformina como tratamiento inicial, dado su perfil de eficacia, sin aumentar el riesgo de hipoglucemia y el efecto neutro sobre el peso (45). Cuando se requiere de intensificación, la combinación de metformina con otros agentes es una estrategia efectiva.

Tras la revisión de la evidencia, el panel consideró que la terapia combinada inicial en DM2 de reciente diagnóstico ofrecía un balance favorable al mejorar el control glucémico y reducir el riesgo de hipoglucemia y ganancia de peso; sin embargo, se deben evaluar cuidadosamente las características individuales del paciente y los posibles efectos adversos para optimizar los resultados.

Al analizar valores y preferencias, el panel remarcó la importancia de personalizar las estrategias terapéuticas en DM2. El estudio Tri-Master destacó que las preferencias de los pacientes pueden variar según el control obtenido de HbA1c y la tolerabilidad de los medicamentos, subrayando que la experiencia individual con los tratamientos es crucial para la adherencia y la toma de decisiones (46).

Para una implementación efectiva en Colombia, el panel enfatizó en la necesidad de recursos clave, como acceso adecuado a medicamentos, educación integral para el paciente, monitoreo continuo y un enfoque multidisciplinario que incluya a endocrinólogos, educadores en diabetes y otros profesionales de la salud. Estos elementos son esenciales para maximizar los resultados clínicos (42, 44).

En términos de equidad en salud, el panel consideró que el uso de terapia combinada podría tener un impacto significativo si se abordasen barreras críticas. Mejorar el acceso a medicamentos, fortalecer la educación del paciente y garantizar una atención multidisciplinaria requieren de políticas de salud que mitiguen las desigualdades socioeconómicas y geográficas en Colombia (42, 44).

Tras una discusión exhaustiva, el panel consideró que la recomendación es factible y probablemente aceptada por los actores involucrados, incluidos pacientes, clínicos y responsables de políticas de salud (42, 44, 46).

2. Recomendaciones terapéuticas en personas con diabetes mellitus tipo2 que fallan en lograr o mantener la meta con monoterapia.

Pregunta clínica

En personas con DM2 que fallan en lograr o mantener la meta con monoterapia, ¿cuál es la mejor opción no insulínica para intensificar?

Formato pregunta PICO

Recomendaciones

• 2.1. Se recomienda adicionar como primera opción iSGLT-2 al tratamiento con metformina en adultos con DM2 e inadecuado control glucémico. B1(⨁⨁⨁O).

• Recomendación fuerte a favor. Certidumbre de la evidencia moderada.

• 2.2. Se recomienda adicionar un AR GLP-1 al tratamiento con metformina en personas adultas con DM2 que presenten un control glucémico insuficiente y persistan con exceso de peso, a pesar de haber implementado medidas iniciales basadas en cambios en la alimentación y el estilo de vida. Esta recomendación también aplica a aquellas personas que requieran de una mayor reducción de los niveles de hemoglobina glicosilada. B1(⨁⨁⨁O).

• Recomendación fuerte a favor. Certidumbre de la evidencia moderada.

• 2.3. Se recomienda adicionar un iDPP-IV al tratamiento con metformina en adultos con DM2 e inadecuado control glucémico. B1(⨁⨁⨁O).

• Recomendación fuerte a favor. Certidumbre de la evidencia moderada.

Puntos de buena práctica clínica

•  Evaluar potenciales causas del control glucémico inadecuado, identificando factores modificables como la mala adherencia al tratamiento no farmacológico (cambios en el patrón alimentario o ejercicio), farmacológico y el control de comorbilidades.

•  Realizar una evaluación personalizada que incluya niveles de HbA1c, función renal (tasa de filtración glomerular-albuminuria en orina espontánea), perfil lipídico, peso corporal y comorbilidades con énfasis en factores de RCV, para seleccionar el agente más adecuado (iSGLT-2, AR GLP-1, iDPP-IV) en combinación con metformina.

•  Priorizar un iSGLT-2 sobre un iDPP- IV, dado su impacto benéfico en peso (aunque discreto) y presión arterial, y considerando su beneficio, en reducción de hospitalización por insuficiencia cardiaca y la aparición de enfermedad renal asociada a según análisis post hoc.

•  Optar por un AR GLP-1 o un agonista dual GLP-GIP como tratamiento de primera elección en personas con DM2 y exceso de peso (IMC 27 kg/m2 y especialmente en aquellos con IMC  30 kg/m2) o necesidad de mayor reducción de HbA1c debido a su eficacia en control glucémico, pérdida de peso y efectos cardiorrenoprotectores demostrados en estudios recientes (esto último para los AR GLP-1, la evidencia de agonista dual GLP-GIP al momento de la realización de esta guía no estaba disponible).

•  Considerar un iDPP-IV como alternativa en pacientes con DM2 e inadecuado control glucémico cuando iSGLT-2 o AR GLP-1 no sean adecuados, por su perfil de seguridad sin hipoglucemia ni ganancia de peso.

•  En personas que no alcanzan metas glucémicas con combinaciones duales, considerar combinaciones triples orales (metformina + iSGLT-2+ iDPP-IV) o dual más inyectable (metformina + iSGLT-2 + AR GLP-1), según necesidades individuales.

•  Ofrecer educación integral al paciente con respecto al uso de los dispositivos y la técnica de administración de los fármacos inyectables.

Datos y argumentos justificativos

El panel analizó la evidencia de tres revisiones sistemáticas y un ensayo clínico que sintetizan datos de 639 ECA en pacientes con DM2 que no lograron metas de glucemia con monoterapia, evaluando 21 combinaciones farmacológicas (46- 51). Esta evidencia respalda las recomendaciones 2.1-2.3 para adicionar iSGLT-2, AR GLP-1 o iDPP-IV a metformina.

El metaanálisis en red realizado por Tsapas et al. sugiere que, en personas con DM2 y bajo riesgo cardiovascular (RCV), no existen diferencias clínicamente significativas entre los tratamientos en cuanto a la mortalidad y los resultados vasculares (47); sin embargo, en pacientes con mayor RCV que reciben tratamiento de base con metformina, ciertos AR GLP-1 e iSGLT-2 demostraron beneficio en eventos CV específicos, apoyando su uso en subgrupos de alto riesgo (recomendaciones 2.1 y 2.2).

Los iSGLT-2, los iDPP-IV y los AR GLP-1 no aumentan el riesgo de hipoglucemia ni promueven el aumento de peso (52-53). De hecho, los AR GLP-1 pueden producir pérdida considerable de peso y los iSGLT-2 pérdidas discretas y beneficio en presión arterial y protección cardiorrenal. La elección entre un AR GLP-1 y un iSGLT-2 depende de las características individuales del paciente, incluyendo comorbilidades específicas, su perfil de riesgo cardiovascular-renal y sus preferencias (54-55).

Consideraciones para la toma de decisiones basada en la evidencia

De manera unánime, los miembros del panel consideraron que el manejo de la hiperglucemia en personas con DM2 es una prioridad clínica, respaldando las recomendaciones dadas para el inicio de terapia combinada con metformina e iSGLT-2, AR GLP-1 o iDPP-IV (47-49).

El balance entre los efectos deseables y no deseables favorece a los iSGLT-2 y a los AR GLP-1, por su beneficio en la reducción de eventos CV y renales, y a su capacidad de lograr la triple meta metabólica a pesar de sus efectos adversos específicos (53). Los iDPP-IV son una alternativa segura cuando los otros agentes no son viables (48-49).

En cuanto a valores y preferencias de las partes interesadas, se señala que la elección final debe individualizarse, considerando las comorbilidades del paciente, sus preferencias personales y la accesibilidad a los medicamentos (53).

En Colombia, la implementación de estas recomendaciones requiere de acceso equitativo a medicamentos, educación integral para pacientes, monitoreo continuo y un equipo multidisciplinario (endocrinólogos, educadores en diabetes y nutricionistas) (47-49). Además, barreras como costos y desigualdades socioeconómicas deben abordarse mediante políticas de salud.

Un análisis de rentabilidad en Colombia encontró que la semaglutida (AR GLP-1) es rentable frente a la dulaglutida, sugiriendo su viabilidad como terapia combinada desde la perspectiva de pagadores (56); sin embargo, los altos costos de iSGLT-2 y AR GLP-1 limitan su acceso en países de ingresos bajos y medios como Colombia, requiriendo reducciones significativas de precios para ser rentables y equitativos (57).

El panel concluye que las recomendaciones 2.1-2.3 son factibles y probablemente aceptadas por pacientes, clínicos y responsables de políticas, considerando su impacto en el control glucémico, la equidad y la salud cardiovascular/renal (45, 47-49).

3. Recomendaciones terapéuticas para optimizar el control glucémico en personas con DM2 mal controladas, que ya reciben dos o tres antidiabéticos orales: AR GLP-1 frente a insulina.

Pregunta clínica

En personas con DM2, ¿cuál es la eficacia de los análogos de GPL-1 o inyectables no insulínicos comparados con insulina, en personas con DM2 mal controladas, que ya reciben dos o tres antidiabéticos?

Formato pregunta PICO

Recomendaciones

• 3.1. Se recomienda el uso de AR GLP-1 como parte de la terapia de intensificación de las personas con DM2 que fallan a múltiples antidiabéticos orales, especialmente si su IMC es igual o mayor a 27 kg/m2. A1 (⨁⨁⨁⨁)

• Recomendación fuerte a favor, certidumbre de la evidencia alta.

• 3.2. Se recomienda el uso de insulina basal como parte de la terapia de intensificación de las personas con DM2 que fallan al uso de AR GLP-1. Esta intensificación se puede realizar con la adición de insulina basal o con el uso de una coformulación de relación fija de insulina basal con AR GLP-1. A1 (⨁⨁⨁⨁)

• Recomendación fuerte a favor, certidumbre de la evidencia alta.

Puntos de buena práctica clínica

•  Priorizar el uso de AR GLP-1 en personas con DM2 e índice de masa corporal (IMC)

•  27 kg/m² y fallo a múltiples antidiabéticos orales, dada su eficacia en la reducción de HbA1c, pérdida de peso y con algunos de ellos, beneficios CV.

•  Optar por AR GLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado, como liraglutida, semaglutida o dulaglutida.

•  Considerar los AR GLP-1 de administración semanal (por ejemplo: semaglutida subcutánea o dulaglutida) para mejorar la adherencia en pacientes con dificultades para regímenes diarios.

•  Informar sobre la posible aparición de eventos adversos gastrointestinales con la terapia (tabla 5, fármacos antidiabéticos), destacando su carácter transitorio y mitigación con la titulación gradual (en el caso de liraglutida y semaglutida) y con el mayor tiempo de uso.

•  Monitorear periódicamente el peso corporal y del estado nutricional, especialmente en personas con riesgo de desnutrición, sarcopenia o fragilidad (por ejemplo: adultos mayores).

•  Preferir el uso de insulina basal como parte de la intensificación de las personas con DM2 que fallan a múltiples antidiabéticos orales y antes de iniciar un AR GLP-1, si su IMC es menor a 27 kg/m2 y presentan signos y síntomas de insulinopenia endógena (pérdida acelerada reciente y no intencional de peso en el contexto de mal control glucémico o presencia de cetonas en orina o sangre) (figura 2, algoritmo titulación insulina).

*Figura 2.: Algoritmo titulación insulina basal Puede variarsegún las características o necesidades individuales.

•  Todas las insulinas basales, con excepción de NPH y detemir, se deben utilizar con una dosis diaria.

•  Considerar insulinas basales de segunda generación como glargina U300 o degludec cuando aparecen hipoglucemias, especialmente nocturnas, al tratar de optimizar el control glucémico con las de primera generación. Las de segunda generación tienen una mayor duración de acción, por lo cual, se sugiere su uso en aquellos pacientes que requieren administración de glargina U100 dos veces al día. Para pacientes que usan dosis altas de insulina en una sola inyección (bolo >50UI), se sugiere el uso de análogos de insulina concentrada (en nuestro medio: glargina U300) para reducir el dolor y el riesgo de lipodistrofia o irritación local asociados a los grandes volúmenes subcutáneos.

•  En el caso de no tener síntomas de insulinopenia endógena, se podría considerar terapia de combinación de AR GLP-1/insulina en proporción fija. Esta combinación es particularmente útil en personas con DM2 que no alcanzan los objetivos glucémicos con AR GLP-1 solamente, pero en quienes se busca evitar la ganancia de peso y la hipoglucemia asociadas con esquemas convencionales de insulina basal.

• Su uso se asocia también a una mejor adherencia y persistencia, una vez que se simplifica el régimen terapéutico. Su titulación debe hacerse según la meta de glucosa en ayunas y el ajuste de la dosis se hace siempre con base en la dosis de insulina; al ser una combinación, la presencia del AR GLP-1 mitiga, en parte, efectos indeseables de la administración de insulina sola, como la ganancia de peso y el riesgo de hipoglucemia.

•  Capacitar al paciente en el uso correcto de los dispositivos y en la técnica de administración subcutánea de insulina (de preferencia usar agujas cortas, por ejemplo, de 4 mm, pues resultan efectivas y mejor toleradas vs. las agujas largas) y de fármacos inyectables no insulínicos; e involucrar a miembros del equipo multidisciplinario (endocrinología, nutrición y enfermería) para este fin.

Datos y argumentos justificativos

El panel analizó la evidencia de siete revisiones sistemáticas pertinentes (cinco sobre AR GLP-1 vs. insulina y dos sobre coformulaciones de dosis fijas), que resumen los datos de 70 ECA controlados participantes adultos con DM2 e inadecuado control metabólico, a pesar de recibir dos o tres antidiabéticos orales (58-64).

Los metaanálisis muestran que los AR GLP- 1 son superiores a la insulina basal en el control glucémico, logrando mayores reducciones de HbA1c con un menor riesgo de hipoglucemia y pérdida de peso significativa en pacientes con DM2, especialmente aquellos con IMC ≥27 kg/m², apoyando su uso como terapia de intensificación (58-59).

La OMS estableció que el 80,0 % de las personas con DM2 deben alcanzar un control glucémico adecuado (HbA1c <7,0 %) (65). El porcentaje de cumplimiento de esta meta en Colombia fue solo del 53,2 % en el año 2021 (66), evidenciando la necesidad de la implementación de estrategias efectivas que optimicen este indicador. El control glucémico adecuado se asocia a una disminución de complicaciones a largo plazo, sin embargo, con el uso de antidiabético orales, cerca del 50,0 % no logra la meta propuesta (67).

Los AR GLP-1 son una opción clave para intensificar el tratamiento (recomendación 3.1), logrando la triple meta metabólica (reducción de HbA1c, sin hipoglucemia ni aumento de peso) y ofreciendo beneficios cardiovasculares y renales (58-60). Además, la insulina basal es efectiva tras el fallo de AR GLP-1 (recomendación 3.2), aunque conlleva mayor riesgo de hipoglucemia y ganancia de peso (68). Las coformulaciones fijas de AR GLP-1/insulina basal mitigan estos riesgos, simplifican el régimen y mejoran la adherencia (63-64, 67).

Consideraciones para la toma de decisiones basada en la evidencia

El panel reconoce la urgencia de contar con alternativas terapéuticas en personas con diabetes mal controlada, a pesar del uso de combinaciones de dos o tres medicamentos antidiabéticos orales, respaldando las recomendaciones dadas (58-64).

El balance de efectos favorece a los AR GLP-1 por su superioridad en control glucémico, pérdida de peso y protección cardiovascular/ renal en pacientes con IMC ≥27 kg/m², a pesar de efectos gastrointestinales transitorios (recomendación 3.1) (25-27). La insulina basal o las coformulaciones son efectivas tras el fallo de AR GLP-1, con las coformulaciones reduciendo la hipoglucemia y ganancia de peso (recomendación 3.2) (62-64).

La personalización debe considerar las comorbilidades (cardiovasculares o renales), las preferencias del paciente y el acceso a medicamentos. Se debe tener en cuenta que los AR GLP-1 semanales mejoran la adherencia y son preferidos por su conveniencia (69-70). La educación del paciente es esencial para la aceptación de inyectables (61).

En Colombia, la implementación requiere de acceso equitativo a AR GLP-1 e insulina, educación integral, monitoreo cada 3-6 meses y un equipo multidisciplinario (endocrinólogos, enfermeras y educadores) (58-60). Los costos elevados de AR GLP-1 limitan su accesibilidad, pero su rentabilidad es favorable a largo plazo por la reducción de complicaciones (71). Las políticas de reembolso universal y de reducción de precios son cruciales para la equidad (72).

El panel concluye que las recomendaciones son factibles, con alta aceptabilidad entre pacientes, clínicos y responsables de políticas, mejorando el control glucémico, la equidad y los resultados cardiovasculares/renales (58-60, 72).

4. Recomendaciones terapéuticas en personas con DM2 en inadecuado control metabólico con insulina basal, que requieren de intensificación de la insulinoterapia.

Pregunta clínica

En personas con DM2 en inadecuado control metabólico, ¿es mejor el uso de una combinación de AR GLP-1/insulina basal vs. insulina basal bolo o basal plus?

Formato pregunta PICO

Recomendaciones

• 4.1. Se recomienda en personas con DM2 en inadecuado control metabólico con insulinoterapia basal, el uso de una combinación de AR GLP-1 e insulina antes de considerar un esquema de insulina basal bolo o basal plus para lograr la optimización metabólica sin ganancia de peso y con menor riesgo de hipoglucemia.

• C1 ⊕⊕◯◯ .

• Recomendación fuerte a favor. Certidumbre de la evidencia baja.

Puntos de buena práctica clínica

•  Priorizar el uso de la combinación AR GLP-1 + insulina basal en los siguientes escenarios:

• Personas con alto riesgo de hipoglucemias (por ejemplo: adultos mayores, pacientes frágiles, ERC, uso de insulina o episodios previos de hipoglucemia recurrente, severa o inadvertida).

• Personas con sobrepeso u obesidad (IMC 27 kg/m²) en quienes se desea evitar la ganancia de peso asociada al uso de insulina basal-bolo o basal- plus.

•  Optar por coformulaciones fijas de insulina basal y AR GLP-1 (como insulina degludec + liraglutida o glargina

• + lixisenatida), debido a su facilidad de administración y mayor adherencia por requerir una sola inyección diaria.

•  El ajuste de la dosis debe hacerse según la glucometría en ayunas, así:

• Si usa insulina basal y AR GLP-1 en forma separada: la insulina basal se debe titular con base en la medición de glucometría diaria en ayunas (figura 2). Evaluar si el AR GLP-1 que utiliza requiere titulación progresiva (aplica para liraglutida, semaglutida) para mejorar tolerabilidad.

• Si se usa una coformulación de dosis fijas: ajustar la dosis de la insulina basal de glucometrías en ayunas siguiendo el algoritmo de titulación (figura 2).

•  Informar a los pacientes sobre posibles efectos gastrointestinales de AR GLP-1 (tabla 5, fármacos antidiabéticos), destacando su naturaleza transitoria y mitigación con titulación gradual.

•  Capacitar al paciente en el uso correcto de los dispositivos y en la técnica de administración subcutánea de insulina y de fármacos inyectables no insulínicos. Involucrar a miembros del equipo multidisciplinario (endocrinología, nutrición y enfermería) para este fin.

Datos y argumentos justificativos

El panel evaluó la evidencia de cuatro revisiones sistemáticas que resumieron los datos clínicos de 82 ECA en personas con DM2 y control glucémico inadecuado (HbA1c >7,0 %) pese a insulinoterapia basal, comparando el uso de una combinación de AR GLP-1 + insulina basal vs. insulina en esquema basal bolo o basal plus, con el objetivo de reducir el valor de A1c, ganancia de peso corporal y riesgo de hipoglucemia (73-76).

Los metaanálisis demuestran que los AR GLP-1 combinados con insulina basal logran reducciones significativas de HbA1c comparables a los esquemas basal-bolo, pero con menor riesgo de hipoglucemia y pérdida de peso, especialmente en pacientes con IMC ≥27 kg/m², apoyando su uso como terapia de intensificación (77).

La combinación de AR GLP-1 e insulina basal es superior a la insulina sola en términos de control glucémico, reduciendo HbA1c hasta en un 0,5-1,0 % más, sin aumentar hipoglucemia y con pérdida de peso de 2-5 kg en promedio, según revisiones sistemáticas (73-74). Las coformulaciones fijas (por ejemplo: degludec/ liraglutida, glargina/lixisenatida) simplifican la administración, mejoran la adherencia y mantienen estos beneficios (76).

En Colombia, donde solo el 53,2 % de los pacientes con diabetes alcanzaron HbA1c <7,0 % en 2021, la intensificación efectiva es crucial para reducir complicaciones microvasculares y macrovasculares (66-67). La combinación de AR GLP-1 e insulina basal ofrece una alternativa viable a los esquemas intensivos de insulina, especialmente en pacientes con alto riesgo de hipoglucemia o sobrepeso (75).

Consideraciones para la toma de decisiones basada en la evidencia

El panel destaca la prioridad clínica de abordar el control glucémico inadecuado en pacientes con DM2 tratados con insulina basal, respaldando la recomendación 4.1 por su eficacia en reducir HbA1c sin hipoglucemia ni ganancia de peso (73-76).

El balance de efectos favorece la combinación de AR GLP-1 e insulina basal sobre esquemas basal- bolo o basal-plus, especialmente en pacientes con IMC 27 kg/m² o alto riesgo de hipoglucemia, a pesar de la evidencia baja (⨁⨁◯◯), debido a efectos gastrointestinales transitorios (73, 77). Las coformulaciones fijas mejoran la adherencia y simplifican el tratamiento (76).

La personalización debe considerar comorbilidades (enfermedad renal y RCV), preferencias del paciente y acceso a medicamentos. Los pacientes valoran regímenes con menor frecuencia de inyecciones y menos efectos adversos, favoreciendo coformulaciones. La educación sobre administración de inyectables es esencial para la adherencia (75).

En Colombia, la implementación requiere de acceso equitativo a AR GLP-1 e insulina, educación integral cada 3-6 meses y un equipo multidisciplinario (endocrinólogos, enfermeras y educadores). Los costos elevados de AR GLP-1 limitan su uso, pero su beneficio a largo plazo (menos complicaciones) justifica la inversión (73-75). Para ello, políticas de reembolso y reducción de precios son clave para la equidad (73).

El panel concluye que la recomendación es factible, con alta aceptabilidad entre pacientes, clínicos y responsables de políticas, mejorando el control glucémico y reduciendo riesgos en DM2 (73-76).

5. Recomendaciones de monitoreo de glucosa en personas con DM2, utilizando monitoreo continuo en tiempo real o intermitente, comparado con automonitoreo de glucemia capilar (AGC)

Pregunta clínica

En personas con DM2 , ¿es efectivo el monitoreo continuo en tiempo real o intermitente de glucosa, comparado con automonitoreo (medición capilar de glucosa) para mejorar el control glucémico, la hipoglucemia, la calidad de vida y otros desenlaces?

Formato pregunta PICO

Recomendaciones

• 5.1. Se recomienda el uso de monitoreo continuo de glucosa en tiempo real (MCG-RT, según sus siglas en inglés) en personas con DM2 en manejo con múltiples dosis de insulina y con mal control glucémico, a pesar de la adecuada titulación de la insulina y de la inclusión en un programa estructurado de educación, para mejorar el control glucémico. B1 (⨁⨁⨁O).

• Recomendación fuerte a favor, certidumbre de la evidencia moderada.

• 5.2. Se recomienda el uso de MCG-RT en personas con DM2 en manejo con múltiples dosis de insulina, que tengan hipoglucemia recurrente, severa o inadvertida, a pesar del uso de análogos de insulina y de la inclusión en un programa de educación estructurado, para reducir la hipoglucemia. B1 (⨁⨁⨁O).

• Recomendación fuerte a favor, certidumbre de la evidencia moderada.

• 5.3. Se sugiere el uso de monitoreo continuo de glucosa (en tiempo real o intermitente) en personas con DM2 en manejo de múltiples dosis de insulina, asociado a un programa estructurado de educación adecuada. C2 (⨁ ⨁OO).

• Recomendación condicional a favor, certidumbre de la evidencia baja.

Puntos de buena práctica clínica

•  Implementar MCG-RT en pacientes con DM2 en múltiples dosis de insulina (MDI) con mal control glucémico (recomendación 5.1) o hipoglucemia recurrente (recomendación 5.2), utilizando dispositivos que transmitan glucosa automáticamente a una aplicación (por ejemplo: smartphone) con alarmas para hiperglucemia (&gt;180 mg/dl) o hipoglucemia (&lt;70 mg/dl), permitiendo ajustes inmediatos.

•  Usar MCG intermitente (MCC-flash) en pacientes con DM2 en MDI cuando MCG-RT no esté disponible (recomendación 5.3), escaneando el sensor al menos cada ocho horas para almacenar datos y ajustar insulina, especialmente durante hiperglucemia o hipoglucemia.

•  Implementar programas estructurados de educación diabetológica que capaciten a las personas con diabetes y sus cuidadores en el uso adecuado del monitoreo continuo de glucosa. Esto incluye la interpretación de tendencias glucémicas, el tiempo en rango (TIR) y los patrones identificados para optimizar el ajuste de insulina y prevenir episodios de hipoglucemia e hiperglucemia. La educación debe resaltar, también, la importancia de la adherencia al uso del dispositivo (&gt;70,0 % del tiempo recomendado por el médico).

•  Establecer metas glucémicas personalizadas: &gt;70,0 % del tiempo en rango (70-180 mg/dl), 5 % del tiempo en hipoglucemia (TBR) (4,0% en nivel 1: &lt;70 mg/dl, 1,0% en nivel 2: &lt;54 mg/dl); ajustar metas en poblaciones especiales (por ejemplo: adultos mayores o con riesgo elevado de hipoglucemia o mujeres embarazadas) para minimizar la hipoglucemia.

•  Considerar el uso de monitoreo continuo de glucosa intermitente (MCC-flash) como una alternativa en situaciones donde el monitoreo en tiempo real no esté disponible o no sea accesible, asegurando siempre su implementación acompañada de educación estructurada.

•  Promover el acceso equitativo a MCG mediante políticas de reembolso, priorizando a aquellos con insulina (especialmente con múltiples dosis), riesgo alto de hipoglucemias o mal control glucémico persistente.

Datos y argumentos justificativos

El panel analizó la evidencia de cinco revisiones sistemáticas de la literatura que resumieron los datos de 46 ECA controlados de participantes adultos con DM2, tratados con MDI y comparando MCG-RT o intermitente con la medición capilar de la glucosa (78-82).

El MCG-RT mejora el control glucémico en pacientes con DM2 en MDI y HbA1c >8,0 % (recomendación 5.1), reduciendo HbA1c hasta en 0,5-1,0 % y aumentando el TIR (70-180 mg/dl) (78-80). También disminuye la incidencia de hipoglucemia severa o inadvertida en pacientes con MDI (recomendación 5.2), con una reducción del 30,0-50,0 % en eventos hipoglucémicos (79-80). El MCG (en tiempo real o intermitente) con educación estructurada es una alternativa viable para optimizar el manejo en MDI (recomendación 5.3), aunque la evidencia es baja (81-82).

La HbA1c es ampliamente utilizada como indicador del control glucémico promedio, pero carece de información detallada sobre factores vinculados a desenlaces clínicos desfavorables como hipoglucemias y variabilidad glucémica, así como tampoco ofrece información sobre tendencias ni trayectorias de los niveles de glucosa del paciente; por otro lado, existen algunas situaciones fisiológicas (embarazo, por ejemplo) y patológicas (hemoglobinopatías o insuficiencia renal) en las que su rendimiento disminuye. Por su parte, el automonitoreo de la glucosa capilar (AGC), especialmente en personas tratadas con insulina, constituye una herramienta esencial para el manejo de la diabetes, facilitando decisiones terapéuticas orientadas a reducir la hiperglucemia y prevenir la hipoglucemia; no obstante, su implementación repetida puede resultar incómoda y difícil de sostener a largo plazo (83).

En contraste, el MCG ofrece una evaluación integral y constante de los niveles de glucosa, permitiendo la detección de fluctuaciones extremas y un análisis detallado de la variabilidad glucémica. Los sistemas modernos de MCG han superado muchas de las limitaciones asociadas a la HbA1c y al AGC, proporcionando datos más completos y accesibles. Combinado con el monitoreo de la HbA1c, el MCG brinda información adicional que optimiza el manejo terapéutico de la diabetes, reduciendo tanto el riesgo como el temor a la hipoglucemia (83).

Uno de los principales obstáculos para el uso del AGC es el número de pinchazos y el dolor asociado que genera mucha incomodidad (84). El monitoreo continuo de glucosa (MCG) se ha posicionado como una herramienta útil para lograr un adecuado control glucémico, reducir hipoglucemias, disminuir complicaciones micro y macrovasculares, a la vez que mejora la adherencia al tratamiento y la calidad de vida de las personas que viven con diabetes tipo 1 y 2. La evidencia del uso de esta tecnología en las personas con DM2 ha crecido en la última década, pero, a pesar de esto, el uso de MCG se encuentra limitado en la práctica clínica, en parte por su elevado costo (83).

En Colombia, donde el control glucémico adecuado (HbA1c <7,0 %) se logra solo en el 53,2 % de los pacientes con DM2, el MCG es crucial para reducir complicaciones (83), sin embargo, su alto costo limita su adopción, destacando la necesidad de políticas de acceso equitativo (82-83).

Consideraciones para la toma de decisiones basada en la evidencia

El panel reconoce unánimemente la prioridad clínica de optimizar el control glucémico y de reducir hipoglucemias en pacientes con DM2 en MDI.

El balance de efectos favorece el MCG-RT por su capacidad para mejorar HbA1c, aumentar el TIR y reducir la hipoglucemia severa en pacientes con MDI, con evidencia moderada (⨁⨁⨁◯) (78- 80). El MCG intermitente es una alternativa viable cuando MCG-RT no es accesible, aunque con evidencia baja (⨁⨁◯◯) (81-82). Además, los beneficios superan los inconvenientes (costos, incomodidad inicial), especialmente con educación estructurada (83).

En los últimos años se ha incrementado la evidencia que respalda el uso de sistemas de monitoreo continuo de glucosa, ya sea en tiempo real o intermitente en pacientes con DM2 que reciben insulina basal o antidiabéticos no insulínicos. Diversos estudios han demostrado beneficios significativos en el control glucémico (mejor HbA1c, mayor tiempo en rango, menor tiempo por debajo y por encima del rango) como en la calidad de vida. De igual manera, estudios recientes sugieren que el uso de este tipo de tecnología se asocia a cambios comportamentales benéficos para el control de la enfermedad (85-90). En Colombia, no se dispone de investigaciones locales que evalúen su rentabilidad en esta población, dado que se trata de una intervención con un costo elevado, por lo que el panel considera prudente, por ahora, abstenerse de emitir una recomendación a favor o en contra, en este grupo determinado de personas (86-91).

La personalización debe considerar el riesgo de hipoglucemia, control glucémico y preferencias del paciente. Estudios muestran que el MCG mejora la calidad de vida y fomenta cambios conductuales (por ejemplo: ajustes dietéticos) (85-90). Además, los pacientes prefieren el MCG por su comodidad y datos continuos (91-92).

En Colombia, la implementación requiere de acceso equitativo al MCG, educación diabetológica trimestral y apoyo de un equipo multidisciplinario (endocrinólogos, enfermeras y educadores). Los costos elevados son una barrera, pero el MCG-RT es rentable a largo plazo por reducir complicaciones (93-94). Además, las políticas de reembolso y los subsidios son esenciales para la equidad (86-90).

6. Medicamentos antidiabéticos en el manejo de las personas con DM2 y sobrepeso u obesidad

Pregunta clínica

En personas con DM2 y sobrepeso u obesidad ¿cuáles son los medicamentos antiobesidad o antidiabéticos efectivos?

Formato pregunta PICO

Recomendaciones

• 6.1. Se recomienda el uso de AR GLP-1 o de agonistas duales GLP-1/GIP con eficacia demostrada en reducción significativa de peso, para facilitar la pérdida de peso y optimizar el control glucémico en personas con DM2 y obesidad (IMC ≥30 kg/m2) A1 (⨁⨁⨁⨁).

• Recomendación fuerte a favor, certidumbre de la evidencia alta.

• 6.2. Se sugiere el uso de AR GLP-1 o de agonistas duales GLP-1/GIP con eficacia demostrada en reducción significativa de peso, para facilitar la pérdida de peso y optimizar el control glucémico en personas con DM2 y sobrepeso (IMC ≥27 kg/m2) B2 (⨁⨁⨁O).

• Recomendación condicional a favor, certidumbre de la evidencia moderada.

• 6.3. Se sugiere el uso de iSGLT-2 en personas con DM2 que tengan sobrepeso u obesidad, con el objetivo de coadyuvar en la pérdida de peso A2 (⨁⨁⨁⨁).

• Recomendación condicional a favor, certidumbre de la evidencia alta.

Puntos de buena práctica clínica

•  Evaluar sistemáticamente el IMC y, si está disponible, la composición corporal para identificar sobrepeso clínicamente significativo (IMC >27 kg/m2) u obesidad(IMC >30 kg/m2) para guiar la selección de terapias farmacológicas.

•  Establecer una meta de pérdida de peso mayor o igual al 10,0 % en 6-12 meses para personas con DM2 y obesidad. Alcanzar dicha meta mejora el control glucémico, los lípidos, la presión arterial, reduce el RCV e impacta de manera significativa en el desarrollo de la enfermedad por hígado graso asociada a disfunción metabólica (MASLD, según sus siglas en inglés) y en otros desenlaces no metabólicos relacionados a la obesidad.

•  Prescribir siempre intervenciones no farmacológicas (intervención nutricional, actividad física regular y educación en DM), como pilar fundamental del manejo del sobrepeso y la obesidad.

•  Priorizar AR GLP-1 o agonistas duales GLP-1/GIP (por ejemplo: semaglutida y tirzepatida) en DM2 con obesidad o sobrepeso, por su acción central en la supresión del apetito y efecto incretínico.

•  La efectividad para reducir peso es mayor para tirzepatida (agonista dual GLP-1/ GIP), seguido de semaglutida subcutáneo semanal y finalmente de semaglutida oral y liraglutida (tabla 6). En general, la pérdida de peso con estos medicamentos es mayor en personas obesas sin DM que en aquellas con DM.

•  Educar sobre la aparición de los efectos adversos gastrointestinales con el uso de AR GLP-1 o de agonistas duales GLP- 1/GIP, para monitorizar la aparición de estos, ajustar la dosis según tolerancia. Para optimizar la tolerancia, titular de manera adecuada la dosis de los fármacos (figura 3).

•  Desarrollar protocolos institucionales que faciliten el acceso y la cobertura de AR GLP-1 o agonistas duales GLP-1/ GIP en personas con DM2 y sobrepeso u obesidad, priorizando a aquellos con alto RCV o comorbilidades asociadas a su exceso de peso. Toda persona con DM2 y con IMC 30 kg/m2 debería tener acceso a un AR GLP-1 o a un agonista dual GLP- 1/GIP.

•  Implementar el seguimiento multidis- ciplinario de las personas con DM2 y sobrepeso u obesidad, involucrando a profesionales en endocrinología, nutrición, educación en diabetes, medicina deportiva y salud mental para optimizar el tratamiento integral.

•  Evitar considerar metformina como terapia para reducción de peso en DM2, dado su efecto clínicamente insignificante.

Figura 3. : Titulación de AR GLP-1, agonistas duales GLP/GIP *Administración vía subcutánea **Administración vía oral ***Dosis aprobadapara manejo de DM2

Fuente: elaboración propia.

Datos y argumentos justificativos

El panel analizó la evidencia de 11 revisiones sistemáticas y 2 ECA controlados, que sintetizaron datos de 319 ECA y 2 ECA individuales (uno de fase 2 sobre retatrutida, un agonista triple de AR GLP-1/GIP/glucagón, incluido en las recomendaciones), con un total de 78 773 personas con DM2 y sobrepeso u obesidad (IMC>27 kg/m2) con mal control glucémico, evaluando eficacia de AR GLP-1, agonista dual de GLP-1/ GIP, iSGLT-2 y metformina, comparadas con placebo y entre sí (95-107).

La obesidad, definida como una enfermedad crónica y recidivante, aumenta significativamente el riesgo de DM2 y de comorbilidades metabólicas (hipertensión, dislipidemia, MASLD y complicaciones cardiovasculares/renales), mecánicas y mentales (108). En personas con DM2 con sobrepeso/obesidad, la pérdida de peso moderada (5,0-10,0 %) mejora el control glucémico, mientras que reducciones mayores (≥15,0 %) disminuyen HbA1c, glucosa en ayunas y pueden inducir a una remisión sostenida. La evidencia demuestra que el uso de agentes antiobesidad constituye una estrategia segura y eficaz sobre distintos desenlaces de interés en las personas con DM2 y sobrepeso u obesidad (108-111).

La obesidad representa un determinante fisiopatológico central en el desarrollo y la progresión de la diabetes, así como de otros factores de RCV, como hipertensión, dislipidemia, enfermedad del hígado graso no alcohólico y estados inflamatorios crónicos, que culminan en complicaciones cardiovasculares y renales (112). Además, la interacción bidireccional entre diabetes y obesidad genera un ciclo patogénico que acelera la progresión de la enfermedad y aumenta la incidencia de complicaciones microvasculares y macrovasculares. En este contexto, es de vital importancia incluir el manejo del exceso de peso como un objetivo terapéutico en el manejo del paciente que vive con DM2.

El AR GLP-1 y los agonistas duales de GLP- 1/GIP resultaron altamente eficaces, logrando pérdidas de peso 10,0-15,0 % en pacientes con IMC ≥30 kg/m² (tirzepatida o semaglutida subcutánea) y ≥5-10,0 % en IMC ≥27 kg/m²,

con reducciones de HbA1c de 1,0-2,0 % (102- 104). Los iSGLT-2 indujeron pérdidas de peso moderadas (1-3 kg) y mejoraron la HbA1c en 0,5-1,0 %, con beneficios cardiovasculares/ renales (106-107). Por su parte, la metformina no mostró eficacia clínica significativa para la reducción de peso (<5,0 %) (110).

Al seleccionar tratamientos farmacológicos para personas con DM2 y sobrepeso u obesidad, es fundamental priorizar medicamentos con efectos beneficiosos o neutrales sobre el peso corporal y evitar, cuando sea posible, aquellos asociados con aumento de peso en condiciones comórbidas.

Consideraciones para la toma de decisiones basada en la evidencia

El panel multidisciplinario consideró de manera unánime que abordar la obesidad en las personas que viven con DM2 es una prioridad clínica.

El balance de efectos favorece al AR GLP- 1 y los agonistas duales GLP-1/GIP por su alta eficacia en pérdida de peso (≥10,0-15,0 %) y control glucémico (HbA1c <7,0 %), con evidencia alta para obesidad (⨁⨁⨁⨁) y moderada para sobrepeso (⨁⨁⨁◯), a pesar de efectos gastrointestinales transitorios (102-104). Los iSGLT-2 son efectivos para pérdida de peso moderada y control glucémico, con evidencia alta (⨁⨁⨁⨁) (106-107). Los beneficios superan los riesgos, especialmente con manejo no farmacológico (101).

La personalización debe considerar las comorbilidades (cardiovasculares, renales),

las preferencias del paciente y la tolerabilidad. Los pacientes valoraron la pérdida de peso significativa y la mejora en la calidad de vida con AR GLP-1/agonistas duales (113). La educación sobre efectos adversos y titulación es clave para la adherencia (105).

En Colombia, la implementación requiere de acceso equitativo a AR GLP-1, agonistas duales e iSGLT-2, educación diabetológica trimestral y seguimiento multidisciplinario (endocrinólogos, nutricionistas y educadores). Además, los costos elevados son una barrera, pero la rentabilidad a largo plazo (menos complicaciones) justifica su uso (114-117). Políticas de reembolso y reducción de precios son esenciales para garantizar la equidad (118).

El panel concluye que las recomendaciones 6.1-6.3 son factibles, con alta aceptabilidad entre pacientes, clínicos y responsables de políticas, mejorando el control glucémico y reduciendo comorbilidades en personas con DM2 con sobrepeso/obesidad (119).

7. Recomendaciones de cirugía bariátrica en personas con DM2 y sobrepeso u obesidad grado 1

Pregunta clínica.

En personas con DM2 y sobrepeso u obesidad grado 1 (IMC <35 kg/m²), ¿cuáles son las estrategias quirúrgicas efectivas en comparación con otras estrategias no quirúrgicas?

Formato pregunta PICO

Población

Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y sobrepeso u obesidad grado 1 (IMC <35 kg/m2).

Intervención

Cirugía bariátrica.

Comparador

Terapia médica.

Desenlace

Pérdida de peso (% o kg).

Reducción de perímetro de cintura. Pérdida de masa magra/sarcopenia. Remisión de DM2.

Evitar la reganancia de peso/mantenimiento de peso.

Mejorar la calidad de vida.

Recomendaciones

7.1 Se recomienda la cirugía bariátrica en personas con DM2 y obesidad grado 2 o más (IMC 35 kg/m2) para facilitar la pérdida de peso y optimizar el control glucémico. A1 (⨁⨁⨁⨁).

Recomendación fuerte a favor. Certidumbre de la evidencia alta

7.2 Se sugiere la cirugía bariátrica en obesidad grado 1 (IMC entre 30 y 34,9 kg/m2) para facilitar la pérdida de peso y optimizar el control glucémico. B2 (⨁⨁⨁◯).

Recomendación condicional. Certidumbre de la evidencia moderada.

7.3 Se sugiere la cirugía bariátrica en sobrepeso (IMC <30 kg/m2) para facilitar la pérdida de peso y optimizar el control glucémico. B2 (⨁⨁⨁◯).

Recomendación condicional. Certidumbre de la evidencia baja a moderada.

Puntos de buena práctica clínica

 Evaluar sistemáticamente el IMC en personas con DM2 para identificar sobrepeso (IMC 27-29,9 kg/m²), obesidad grado 1 (IMC 30-34,9 kg/m²) o grado 2 o más (IMC 35 kg/m²), documentando la falta de respuesta a intervenciones no quirúrgicas (cambios estructurados en estilo de vida o tratamiento farmacológico óptimo) para guiar la indicación de cirugía bariátrica.

 Identificar y referir los candidatos adecuados para cirugía bariátrica (bypass gástrico o manga gástrica), utilizando criterios clínicos estandarizados, que incluyan:

o Diagnóstico confirmado de DM2.

o IMC entre 27 y 39,9 kg/m².

o Persistencia de hiperglucemia y control metabólico inadecuado pese a un manejo médico óptimo.

o Evaluación de riesgo-beneficio individualizada en colaboración con un equipo multidisciplinario.

 Informar a las personas con obesidad grado 2 o más (IMC 35) que la cirugía bariátrica es una intervención recomendada, con beneficios demostrados en la remisión de DM2, pérdida de peso sostenida (20,0- 30,0 %) y reducción de complicaciones metabólicas y mecánicas asociadas al exceso de peso.

 Explicar a las personas con diabetes que la cirugía bariátrica es una opción terapéutica en personas con DM2 y sobrepeso u obesidad grado 1 cuando han fracasado los tratamientos no quirúrgicos, enfatizando su potencial para lograr remisión de la diabetes y la pérdida de peso clínicamente significativa (10,0- 20,0 %).

 Priorizar la toma de decisiones compartida con el paciente, presentando las opciones quirúrgicas disponibles (bypass gástrico o manga gástrica), sus riesgos potenciales y beneficios esperados en términos de remisión de DM2 y pérdida de peso.

 Evaluar exhaustivamente el riesgo quirúrgico preoperatorio, mediante valoración cardiovascular, respiratoria, metabólica y nutricional, para minimizar los riesgos asociados a la cirugía.

 Garantizar que la cirugía bariátrica (bypass gástrico o manga gástrica) se realice en centros acreditados con experiencia y equipos multidisciplinarios que incluyan cirujanos bariátricos, endocrinólogos, nutricionistas, psicólogos y educadores en diabetes. Programa de acreditación y mejora de la calidad de la cirugía bariátrica.

 Se debe recordar que la cirugía bariátrica no es un procedimiento curativo. Solamente facilita la reducción del peso y ayuda a evitar la reganancia del mismo, siempre y cuando se logren cambiar los hábitos de vida previos a la cirugía. En adición y dependiendo del tipo de cirugía (siendo más común el bypass gástrico), pueden presentarse déficits de vitaminas y micronutrientes; por lo tanto, se debe establecer un programa estructurado de seguimiento posoperatorio que incluya:

o Educación orientada a garantizar que los pacientes comprendan la importancia del autocuidado, la adherencia al seguimiento médico y los cambios permanentes en el estilo de vida.

o Evaluación regular de parámetros antropométricos, como peso corporal e IMC y ,en caso de estar disponibles, usar herramientas que permitan evaluar la composición corporal (bioimpedanciometría de ocho puntos, por ejemplo).

o Monitoreo periódico del control glucémico (HbA1c y glucosa capilar).

o Evaluación y corrección de deficiencias nutricionales (por ejemplo: hierro, vitamina B12, vitamina D y calcio).

o Evaluación del estado mental y apoyo psicológico para garantizar la adherencia a los cambios en el estilo de vida.

o Apoyo multidisciplinario permanente para evitar la reganancia de peso.

 Integrar los indicadores en los sistemas de registro clínico para monitorear los resultados de la cirugía bariátrica (remisión de la diabetes, pérdida de peso, control de comorbilidades y calidad de vida de los pacientes).

 Capacitar continuamente al equipo de salud en criterios de selección de candidatos, beneficios y riesgos de la cirugía bariátrica, estrategias para el seguimiento clínico y metabólico posoperatorio.

Datos y argumentos justificativos

El panel analizó la evidencia de 7 revisiones sistemáticas de la literatura, que resumen los datos de 78 ECA controlados con 4578 adultos con DM2 y sobrepeso u obesidad, en los que se comparó la cirugía bariátrica tipo manga gástrica o bypass gástrico entre las intervenciones o con otras estrategias no quirúrgicas, evaluándose como desenlace la pérdida de peso, calidad de vida o remisión de diabetes con diferentes criterios (120-126).

La cirugía bariátrica en DM2 con obesidad grado 2 o más (IMC ≥35 kg/m²) logra la remisión de DM2 en 60,0-80,0 % de los pacientes, reduce la HbA1c en 2,0-3,0 %, y promueve la pérdida de peso sostenida (≥20,0-30,0 %) a 5 años, con evidencia alta (recomendación 7.1) (120-122). En obesidad grado 1 (IMC 30-34.9 kg/m²), la remisión de DM2 ocurre en 40,0-60,0 %, con reducciones de HbA1c de 1,0-2,0 % y pérdida de peso de 10,0-20,0 %, respaldado por evidencia moderada (recomendación 7.2) (123-124). En sobrepeso (IMC 27-29,9 kg/m²), los beneficios son menos consistentes (remisión en 20,0-40,0 %, pérdida de peso de 5,0-15,0 %), con evidencia de baja a moderada (recomendación 7.3) (125-127).

El bypass gástrico, por su parte, ofrece una mayor remisión de DM2 y pérdida de peso que la manga gástrica, pero con más complicaciones posoperatorias (5,0-10,0 % vs. 2,0-5,0 %) (127). La cirugía mejora los factores de RCV (hipertensión, dislipidemia) mediante cambios hormonales y anatómicos, no replicados por tratamientos no quirúrgicos (113, 128). Los procedimientos son seguros, con riesgos comparables a cirugías electivas (por ejemplo, histerectomía), siempre y cuando se realicen en instituciones acreditadas; es importante tener en cuenta la necesidad de seguimiento para deficiencias nutricionales (129).

Recomendaciones internacionales: la Segunda Cumbre de Cirugía de la Diabetes (DSS- II, según sus siglas en inglés) ha recomendado considerar la cirugía metabólica como una opción de tratamiento para pacientes con DM2 y un IMC tan bajo como 30 kg/m², cuando la hiperglucemia no se controla adecuadamente con el tratamiento médico óptimo (113).

Consideraciones para la toma de decisiones basada en la evidencia

El panel considera unánimemente que la cirugía bariátrica es una prioridad para el manejo de DM2 con mal control glucémico (HbA1c >7,0 %) y sobrepeso/obesidad, respaldando las recomendaciones 7.1 (IMC ≥35 kg/m²), 7.2 (IMC de 30-34,9 kg/m²) y 7.3 (IMC de 27-29,9 kg/m²)(120-126).

El balance de efectos favorece la cirugía bariátrica por su alta eficacia en remisión de DM2, control glucémico (HbA1c <7,0 %) y pérdida de peso, con evidencia alta para IMC ≥35 kg/m² (⨁⨁⨁⨁), moderada para IMC de 30-34,9 kg/ m² (⨁⨁⨁◯) y de baja a moderada para IMC de 27-29,9 kg/m² (⨁⨁⨁◯). Los riesgos quirúrgicos (infecciones o deficiencias nutricionales) son manejables con un seguimiento adecuado (125, 128). La toma de decisiones compartida es esencial para evaluar riesgos y beneficios individualizados (130).

En Colombia, la implementación requiere de centros acreditados, equipos multidisciplinarios (cirujanos, endocrinólogos, nutricionistas y psicólogos) y un seguimiento trimestral/anual. Los costos quirúrgicos y las limitaciones de cobertura son barreras, pero la cirugía es rentable a largo plazo, por reducir las complicaciones (131). Las políticas de reembolso y capacitación son claves para la equidad (132).

La cirugía bariátrica es aceptada por sociedades médicas internacionales (por ejemplo: DSS-II) y probablemente por pacientes y personal clínico en Colombia, especialmente tras la educación sobre los beneficios (remisión de DM2 y calidad de vida) (113). El panel concluyó que las recomendaciones 7.1-7.3 son factibles, con alta aceptabilidad, mejorando el control glucémico y reduciendo comorbilidades (113, 128).

8. Antidiabéticos efectivos para reducir el RCV en personas con DM2 con enfermedad cardiovascular establecida o con alto riesgo cardiovascular.

Pregunta clínica

En personas con DM2 con enfermedad cardiovascular (ECV) o con factores de RCV, ¿cuáles son los antidiabéticos efectivos para reducir el riesgo de desenlaces CV mayores o muerte?

Formato pregunta PICO

Población

Pacientes con DM2 y ECV o múltiples factores de RCV.

Intervención

AR GLP-1 o iSGLT-2.

Comparador

Terapia estándar y placebo.

Desenlace

MACE, MACE ampliado o muerte CV.

IAM no fatal, ACV no fatal, angina inestable y RVM. Muerte por cualquier causa.

Hospitalización por cualquier causa. Cualquier ECV.

Hospitalización por falla cardiaca.

Recomendaciones

8.1 Se recomienda el uso de iSGLT-2 con beneficio CV comprobado, como parte del manejo de las personas con DM2 con ECV establecida. A1 (⨁⨁⨁⨁).

Recomendación fuerte a favor. Certidumbre de la evidencia de moderada a alta.

8.2 Se sugiere el uso de iSGLT-2 con beneficio CV demostrado, como parte del manejo de las personas con DM2 y alto RCV. B1 (⨁⨁⨁◯).

Recomendación condicional a favor. Certidumbre de la evidencia de baja a moderada.

8.3 Se recomienda el uso de AR GLP-1 con beneficio CV comprobado como parte del manejo de las personas con DM2 que presentan ECV establecida o alto RCV. A1 (⨁⨁⨁⨁).

Recomendación fuerte a favor. Certidumbre de la evidencia de moderada a alta.

8.4 Se recomienda un iSGLT-2 con beneficio CV comprobado en personas con DM2 y con insuficiencia cardiaca para reducir la hospitalización por falla cardiaca o muerte cardiovascular. A1 (⨁⨁⨁⨁).

Recomendación fuerte a favor, certidumbre de la evidencia de moderada a alta.

Ver actualización en consideración para toma de decisiones.

Puntos de buena práctica clínica

 Estratificar el RCV de las personas que viven con DM2 según la presencia de diferentes factores de RCV (tabla 7).

 El uso de la terapia propuesta debe ser independiente del nivel de A1c de la persona y del uso o no de metformina.

 En personas con obesidad o donde la pérdida de peso sea prioritaria, los AR- GLP1 pueden proporcionar mayores beneficios.

 Es muy importante que el uso de iSGLT-2 y AR GLP-1 sea parte de un manejo integral enfocado en el control de múltiples factores de RCV, que incluya control glucémico, manejo de la presión arterial, tratamiento de dislipidemia, cambios en el estilo de vida, manejo del peso corporal y abolición del consumo de tabaco.

 Monitorizar la presencia de efectos adversos de iSGLT-2 y AR GLP- 1, y brindar educación para mejorar adherencia.

Tabla 7. Criterios de definición de un alto RCV en personas con DM2

Se considera que tiene un alto RCV, la persona con DM2 (hombre >55 años o mujer >60 años) con uno de los siguientes criterios*:

DM2 con evolución >10 años

Tabaquismo activo

Hipertensión arterial (presión arterial >140/90 mmHg) con o sin tratamiento

Dislipidemia (cLDL >130 mg/dl o cHDL <39 mg/dl con o sin tratamiento)

Albuminuria persistente

Fuente: elaboración propia.

*Extraídos de los criterios de inclusión de los estudios clínicos con desenlaces CV (CVOT, según sus siglas en inglés) que incluyeron a pacientes sin ECV establecida (133-146).

Datos y argumentos justificativos

El panel analizó la evidencia de 10 revisiones sistemáticas pertinentes (6 de iSGLT-2 y 4 de AR GLP-1) que resumieron los datos de 56 ECA con 200 459 participantes adultos con DM2 y alto RCV, ECV establecida o insuficiencia cardiaca (133-134, 136-138, 144-145, 147-149).

Los iSGLT-2 con beneficio CV comprobado (empagliflozina, dapagliflozina y canagliflozina) reducen los eventos CV mayores (MACE: muerte CV, infarto no fatal y accidente cerebrovascular no fatal) en 10,0-15,0 % y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en 20,0-30,0 % en DM2 con ECV establecida o insuficiencia cardiaca, con evidencia alta (139-141). En alto RCV, los beneficios son menos consistentes, con evidencia de baja a moderada (142-144).

Los AR GLP-1 con beneficio CV (liraglutida, semaglutida y dulaglutida) disminuyen 3P MACE en 12,0-14,0 % en DM2 con ECV o alto RCV, con evidencia alta y son especialmente útiles en obesidad por promover la pérdida de peso (2-5 kg) (145-147). Ambos agentes mejoran la HbA1c (0,5-1,0 %), independientemente del control glucémico inicial (148).

En Colombia, donde las complicaciones CV son una causa principal de morbimortalidad en DM2, identificar fenotipos de RCV (tabla 7) permite personalizar el tratamiento, maximizando la protección cardiorrenal (149).

Consideraciones para la toma de decisiones basada en la evidencia

El panel reconoce unánimemente la prioridad de prevenir eventos CV en personas con DM2 y ECV establecida, alto RCV o insuficiencia cardiaca (133-149).

El balance de efectos favorece iSGLT-2 en ECV establecida e insuficiencia cardiaca y AR GLP- 1 en ECV o alto RCV con evidencia alta (⨁⨁⨁⨁), reduciendo 3P MACE y las hospitalizaciones. Los iSGLT-2 en pacientes con alto RCV tienen evidencia de baja a moderada (⨁⨁⨁◯) y los beneficios superan los riesgos (infecciones y náuseas) con un manejo adecuado (139-145).

La personalización debe considerar los fenotipos de RCV (tabla 7), las comorbilidades (obesidad o insuficiencia renal) y las preferencias del paciente. Los AR GLP-1 son preferidos si la pérdida de peso es prioritaria (145). La educación sobre efectos adversos y manejo integral mejoran la adherencia (148-149).

Actualización de evidencia: el estudio SURPASS CVOT, presentado luego de la realización de la búsqueda y graduación de la evidencia, demostró que la tirzepatida semanal, un agonista dual AR GLP-1/GIP no es inferior (HR = 0,92; IC 95,3 % 0,83-1,01; p = 0,003) en reducción de MACE que dulaglutida (comparador activo que previamente había demostrado beneficio CV) y superior a un placebo putativo (HR = 0,72; IC 95 % 0,55-0,94; p = 0,02) en personas con DM2 y enfermedad CV establecida (artículo completo no publicado aún, estudio presentado en el Congreso Europeo de Diabetes, Viena, Austria, en el año 2025).

En Colombia, la implementación requiere de acceso equitativo a iSGLT-2 y AR GLP-1, educación diabetológica trimestral y seguimiento multidisciplinario (endocrinólogos, cardiólogos y educadores). Los costos moderados de iSGLT-2 y altos de AR GLP-1 son barreras, pero la rentabilidad a largo plazo (menos eventos CV) justifica su uso. Las políticas de reembolso y los subsidios son esenciales para la equidad (46).

El panel concluyó que las recomendaciones 8.1-8.4 son factibles, con alta aceptabilidad entre pacientes, clínicos y responsables de políticas, mejorando la salud cardiorrenal en DM2 (133-149).

9. Nuevos medicamentos efectivos para reducir el riesgo de progresión del daño renal en personas con DM2 y ERC (tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <60 ml/min/1,73 m2 o albuminuria).

Pregunta clínica

En personas con DM2 y enfermedad renal diabética (TFG <60 ml/min o albuminuria), ¿cuál es el efecto de iSGLT2, AR GLP-1 y finerenona para reducir el riesgo de progresión de enfermedad renal?

Formato pregunta PICO

Población

Pacientes con DM2 y ERC.

Intervención

iSGLT-2, AR GLP-1 y finerenona.

Comparador

Terapia estándar o placebo.

Desenlace

Aparición de microalbuminuria, progresión a macroalbuminuria o regresión a normoalbuminuria. Doblaje de creatinina y pérdida del 57,0 % de la TFG basal.

Pérdida del 40,0 % de la TFG basal, inicio terapia de reemplazo renal, muerte de origen renal, eventos renales mayores (MARE, según sus siglas en inglés) según cada estudio, muerte por cualquier causa, muerte de origen CV o hipoglucemia.

Recomendaciones

9.1 Se recomienda el uso de iSGLT-2 como parte del manejo de las personas con DM2 y ERC para minimizar la progresión del daño renal. A1 (⨁⨁⨁⨁).

Recomendación fuerte a favor, certidumbre de la evidencia de moderada a alta.

9.2 Se recomienda el uso de AR GLP-1 con beneficio renal demostrado como parte del manejo de las personas con DM2 y ERC, para minimizar la progresión del daño renal. B1 (⨁⨁⨁◯).

Recomendación fuerte a favor, certidumbre de la evidencia de baja a alta.

9.3 Se sugiere el uso de finerenona como parte del manejo de los personas con DM2 y ERC si persiste la albuminuria a pesar del uso de IECA o ARA II. B1 (⨁⨁⨁◯).

Recomendación condicional a favor, certidumbre de la evidencia moderada.

Ver actualización en consideraciones para toma de decisión.

Puntos de buena práctica clínica

 Evaluar la función renal es fundamental en todo paciente con DM2 al momento del diagnóstico y por lo menos una vez al año, estimando la tasa de filtración glomerular con fórmulas como CKD- EPI y realizar la medición de albuminuria (relación albúmina/creatinina urinarias o excreción urinaria de albumina (RACU, según sus siglas en inglés) en muestra aislada de orina).

 La ERC en personas con DM2 se define por la presencia persistente de una TFGe inferior a 60 ml/min/1,73 m² y/o RACU 30 mg/g confirmada, en muestra aislada de orina.

 Iniciar un iSGLT-2 con beneficio renal comprobado (por ejemplo: dapagliflozina o empagliflozina) en personas con DM2 y ERC con TFGe 20 ml/min/1,73 m² para ofrecer un beneficio cardiorrenal, tras evaluar el riesgo/beneficio. Tener en cuenta que la capacidad hipoglucemiante de estos fármacos efecto menor si TFGe <45ml/min).

 Informar a los pacientes sobre la necesidad de mantenerse hidratados y suspender temporalmente los iSGLT-2 durante enfermedades intercurrentes o procedimientos que impliquen riesgo de deshidratación. Al inicio de la terapia y según las cifras de presión arterial, ajustar la dosis de diuréticos de asa o tiazídicos para evitar hipovolemia e hipotensión. Vigilar la presencia de efectos adversos y signos de alerta (tabla 2).

 Monitorizar la TFGe al inicio del tratamiento, a las cuatro semanas y cada tres a seis meses. Tener en cuenta que un descenso transitorio de hasta un 30,0 % en la TFGe al inicio del tratamiento es esperable y no debe conducir a la suspensión del medicamento. Si la caída es mayor, se debe investigar hipovolemia, ajustar la dosis de diuréticos, retirar las sustancias nefrotóxicas y, en caso de persistir, se debe considerar otra etiología del daño renal y la suspensión del medicamento. Evaluar RACU al inicio y posteriormente cada tres a seis meses si el resultado es positivo.

 Seleccionar un AR GLP-1 con evidencia robusta de beneficios renales.

 Educar sobre los posibles efectos adversos de los AR GLP-1 (tabla 2); favorecer la tolerancia al tratamiento mediante un inicio gradual de la dosis (figura 3) y monitorizar la pérdida de peso involuntaria en pacientes con fragilidad o riesgo de desnutrición/sarcopenia.

 Considerar el inicio de finerenona si hay albuminuria persistente, a pesar del uso de dosis óptimas y toleradas de IECA o ARA II.

 La hiperkalemia es un evento adverso poco frecuente pero posible con el uso de finerenona: medir niveles de potasio (K+) y la TFGe al inicio, semana 4 y trimestral posteriormente. No iniciar si el potasio es >5 meq/l o TFG <25 ml/min. La dosis objetivo es de 20 mg/día. Iniciar con 20 mg/ día si la TFGe >60 ml/min y 10 mg/día si la TFGe es entre 25 y 59 ml/min. Medir el potasio a las cuatro semanas después del inicio, aumentar a 20 mg/día (si venía con 10 mg) si K+ <4,8 mEq/l; y si el K+ está entre 4,8-5 meq/l, mantener en 10 mg/día. Suspender si K+ >5,5 mEq/l y reevaluar a las 72 horas, si el nivel es <5 mEq/l puede reiniciarse a dosis de 10 mg/día.

Datos y argumentos justificativos

El panel analizó la evidencia de 18 revisiones sistemáticas (8 de iSGLT-2, 5 de AR GLP- 1, 5 de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) que resumen los datos de 136 ECA) (150-163) y 1 metaanálisis en red que evaluó los datos de 816 ECA con 471 803 pacientes con DM2 y ERC, valorando iSGLT-2, AR GLP-1 y finerenona frente a placebo o tratamientos estándar (150).

Los iSGLT-2 (por ejemplo: dapagliflozina y empagliflozina) redujeron la progresión de ERC en DM2 en un 30,0-40,0 %, disminuyeron los eventos renales mayores (MARE: pérdida de la TFGe ≥50,0 %, diálisis o muerte renal) en un 20,0-30,0 % y disminuyó la mortalidad CV en un 15,0-20,0 %, con evidencia alta (150-155). Los AR GLP-1 (por ejemplo: semaglutida y dulaglutida) redujeron la albuminuria en un 20,0- 30,0 % y la progresión de ERC en un 15,0-25,0 %, con evidencia variable (de baja a alta), como se demostró en los estudios SUSTAIN-6 y REWIND (156-158). La finerenona, evaluada en los ensayos FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD, redujo los MARE en un 15,0-18,0 % y la albuminuria persistente en un 20,0-25,0 % en pacientes con DM2 y ERC tratados con IECA/ARA II, con evidencia moderada (159-160).

En Colombia, la ERC afecta al 34,9 % de las personas con DM2, con un 42,0 % de los casos en terapia de reemplazo renal atribuibles a nefropatía diabética, destacando la necesidad de intervenciones tempranas que impacten en este desenlace (165-166).

Consideraciones para la toma de decisiones basadas en la evidencia

El panel reconoció la prioridad clínica de minimizar la progresión de la ERC en personas con DM2 (150-158, 160-163).

El balance de efectos favorece a los iSGLT-2 por su alta eficacia en reducir los MARE y mortalidad CV, con evidencia alta (⨁⨁⨁⨁), a pesar de riesgos manejables (153-155). Los AR GLP-1 redujeron la albuminuria y los MARE, con evidencia de baja a alta (⨁⨁⨁◯) y efectos gastrointestinales transitorios (156-158). Por su parte, la finerenona disminuyó los MARE y la albuminuria, con evidencia moderada (⨁⨁⨁◯) y riesgo bajo de hiperkalemia con monitoreo (159-161).

La personalización debe considerar la TFG y RACU, las comorbilidades (obesidad o RCV) y las preferencias del paciente. Los AR GLP-1 son preferidos si la pérdida de peso es prioritaria(157). La educación sobre hidratación, signos de alerta y titulación mejora la adherencia (155-158).

En Colombia, la implementación requiere de acceso equitativo a iSGLT-2, AR GLP-1 y finerenona, educación diabetológica trimestral y seguimiento multidisciplinario (nefrólogos, endocrinólogos y educadores). Los costos moderados de iSGLT-2 y finerenona son comparables a iDPP-4, mientras que el alto costo de AR GLP-1 puede ser una barrera, pero su rentabilidad a largo plazo (menos diálisis y trasplantes) justifica su uso (167-172). Las políticas de reembolso universal son esenciales para la equidad (119, 152).

Actualizaciones de evidencia: el estudio FLOW, publicado tras la búsqueda de evidencia, confirma que la semaglutida subcutánea reduce los MARE en un 24,0 % en DM2 y ERC, incluso con iSGLT-2 (164). El panel concluyó que las recomendaciones son factibles, con una alta aceptabilidad entre pacientes, personal clínico y responsables de políticas, mejorando los desenlaces renales en DM2 (150-164).

Metodología para la actualización

El proceso de actualización de esta GPC debe seguir los principios de la metodología GRADE, asegurando un enfoque sistemático y transparente. El plan de actualización incluye las siguientes fases:

1. Monitoreo continuo de la evidencia

o Búsqueda sistemática: realización de búsquedas sistemáticas continuas en bases de datos científicas para identificar nueva evidencia relevante.

o Alertas bibliográficas: utilización de servicios de alerta y suscripción a revistas clave para detectar publicaciones recientes.

o Revisión de registros de ensayos: monitoreo de registros de ensayos clínicos como ClinicalTrials.gov y PROSPERO para identificar estudios en curso que podrían impactar las recomendaciones.

2. Evaluación periódica de la evidencia

o Frecuencia de revisión: la guía será revisada cada dos años, o antes si se identifica evidencia emergente que pueda cambiar las recomendaciones actuales.

o Panel de expertos: el panel original de expertos, junto con nuevos expertos según sea necesario, evaluará la nueva evidencia utilizando la metodología GRADE para determinar su impacto en las recomendaciones existentes.

o Calidad de la evidencia: cada nueva pieza de evidencia será evaluada rigurosamente para determinar su calidad y relevancia, siguiendo los criterios GRADE.

3. Revisión y modificación de recomendaciones

o Actualización de tablas de evidencia: las tablas de evidencia serán actualizadas para reflejar la nueva información, manteniendo la claridad y transparencia del proceso.

o Revisión de recomendaciones: las recomendaciones serán modificadas o confirmadas según el impacto de la nueva evidencia. Esto incluye la posible reclasificación de la fuerza de las recomendaciones (de fuerte a débil o viceversa) si la nueva evidencia lo justifica.

o Consulta con los stakeholders: antes de la implementación de los cambios, las recomendaciones revisadas serán sometidas a consulta con los stakeholders, incluyendo expertos en el tema, pacientes y profesionales de la salud.

4. Publicación de la actualización

o Documento de actualización: se publicará un documento de actualización que incluirá las modificaciones en las recomendaciones, nuevas tablas de evidencia y un resumen de la nueva evidencia que justificó los cambios.

o Distribución y comunicación: la actualización será comunicada a todos los usuarios de la GPC, incluyendo su publicación en plataformas digitales y la distribución de boletines informativos a través de listas de correo y redes profesionales.

Revisión externa y validación

Como parte del compromiso con la transparencia y la calidad, todas las actualizaciones de esta GPC serán sometidas a un proceso de revisión externa antes de su publicación final. Los revisores externos, seleccionados por su nivel académico y experiencia, evaluarán la validez y relevancia de las modificaciones propuestas, garantizando que las recomendaciones actualizadas reflejen la mejor evidencia disponible.