Búsqueda de la información

La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo hasta el 31 de diciembre de 2024, abarcando publicaciones de los últimos 20 años en bases de datos reconocidas como Pubmed/Medline, Scopus, ScienceDirect, SciELO, Redalyc y Google Scholar. Dentro de los términos de búsqueda, en inglés se utilizaron los términos MeSH: “osteoporosis”, “sarcopenia”, “muscle strength”, “bone”, “fracture” y “elderly”; y en español se utilizaron sus equivalentes de DeCS “osteoporosis”, “sarcopenia”, “fuerza muscular”, “hueso”, “fractura” y “anciano”. Los términos fueron articulados usando etiquetas de campo, operadores de proximidad y operadores booleanos (AND/OR). Los criterios de inclusión contemplaron: a) revisiones sistemáticas y no sistemáticas, b) guías de práctica clínica, c) ensayos clínicos de intervención y d) estudios observacionales transversales, de casos y controles o de cohorte, disponibles a texto completo en inglés o español. En contraparte, se excluyeron: a) cartas al editor, b) estudios sin datos verificables, c) fuentes duplicadas y d) libros.

Selección, calificación y síntesis de la evidencia

La evaluación de la calidad de los estudios se realizó de forma independiente por dos autores, según las recomendaciones específicas para cada diseño de estudio propuestas por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH, según sus siglas en inglés). Se calificó cada manuscrito con base en su validez interna y riesgo de sesgo, y solo aquellos con una calificación superior al 50,0 % fueron considerados elegibles. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión con un tercer autor. Inicialmente, se identificaron 56 artículos pertinentes para esta revisión, de los cuales 11 se ajustaban a los criterios preestablecidos para su inclusión en el estudio. Los resultados de la revisión narrativa fueron presentados y discutidos por el grupo interdisciplinario de especialistas, y se incorporaron referencias adicionales durante el proceso de redacción para abordar preguntas emergentes y enriquecer el contenido del manuscrito.

Fisiopatología

La fisiopatología de la osteosarcopenia se presenta en la figura 1, donde se refleja la interacción dinámica entre el hueso y el músculo, sistemas que comparten señales bioquímicas y mecánicas esenciales para mantener la integridad estructural y funcional del organismo (10-12). El modelo del mecanostato postula que la contracción muscular y las cargas gravitacionales generan señales mecánicas que son detectadas por los osteocitos, promoviendo el remodelado óseo a través de procesos de mecanotransducción, lo que permite constantemente preservar la integridad y la funcionalidad del sistema musculoesquelético (9, 13-14).

Figura 1. : Fisiopatología de la osteosarcopenia. Nota. En el envejecimiento se presentan: el fenómeno inflammaging y la resistencia anabólica, que afectan tanto al sistema muscular como al óseo y entre ambos tejidos se produce una interacción bidireccional mediante señales bioquímicas y mecánicas, influenciadas a su vez por cambios hormonales e infiltración adiposa. GH: siglasen inglés para hormona de crecimiento; IGF-1: siglas en inglés para factor de crecimiento insulínico tipo 1.

Fuente: elaboración propia.

Las interacciones bioquímicas están mediadas por factores secretados por miocitos, osteocitos y adipocitos, llamados mioquinas, osteocinas y adipocinas, respectivamente, que interactúan de manera autocrina, paracrinay endocrina, generando efectos tanto anabólicos como catabólicos (15). Por ejemplo, la mioquina miostatina inhibe la síntesis muscular y afecta negativamente el metabolismo óseo, mientras que la mioquina folistatina favorece el crecimiento óseo. A su vez, las osteoquinas osteocalcina y esclerostina desempeñan un efecto en la regulación de la masa muscular. Para ambos tejidos, la infiltración grasa produce lipotoxicidad, resultado de la acción de adipocinas y ácidos grasos (2, 15-16). Estos datos revelan que la comunicación molecular y celular de la unidad músculo-hueso es recíproca y dinámica (9, 15).

Los factores hormonales también contribuyen significativamente: el estrógeno, la testosterona, la hormona de crecimiento (GH, según sus siglas en inglés) y el factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1, según sus siglas en inglés) son esenciales para mantener la masa muscular y ósea, pero su disminución con la edad, especialmente en el contexto de la menopausia, exacerba la pérdida de ambos tejidos, con una mayor vulnerabilidad femenina (8, 10, 16).

Asimismo, se ha señalado que un factor fundamental en la aparición de la osteosarcopenia es la resistencia anabólica, un proceso en el cual incluso con un consumo suficiente de proteínas y la realización de actividad física, la producción de proteínas musculares y de la matriz ósea se ve reducida debido a mecanismos asociados al envejecimiento. Este fenómeno implica una respuesta disminuida a los aminoácidos, cambios en la irrigación muscular regulada por la insulina y un funcionamiento alterado de rutas de señalización, como mTORC1, lo que afecta la habilidad de ambos tejidos para reaccionar ante estímulos anabólicos (17).

Por último, el envejecimiento actúa como eje común de la osteosarcopenia, en gran parte por el fenómeno de inflammaging, una inflamación crónica de bajo grado asociada a la edad. Este estado promueve la liberación continua de citocinas como IL-6 y TNF-α, que alteran la función del músculo y el hueso, favoreciendo su deterioro. Además, interfiere en la diferenciación celular y potencia un ambiente catabólico. Así, la osteosarcopenia refleja no solo la coexistencia de dos condiciones, sino la convergencia de procesos degenerativos impulsados por el envejecimiento inmunometabólico (18).

Factores de riesgo

La osteosarcopenia es una condición compleja que resulta de la combinación de factores biológicos y de estilo de vida que afectan la salud musculoesquelética, de modo que comprometen la independencia y la funcionalidad del paciente (6, 19). Entre los factores biológicos que la determinan se encuentra el bajo peso corporal, el sexo femenino, la edad y la condición de fragilidad (8, 19-20).

El envejecimiento se caracteriza por ser un estado proinflamatorio crónico, conocido como inflammaging (7, 12) y por cambios hormonales que contribuyen a la pérdida de masa ósea y muscular (2, 6, 19). A partir de los 60 años se pierde entre el 1,0-1,5 % de masa muscular por año y la fuerza muscular puede reducirse hasta un 5,0 % (6-8, 12).

Desde la perspectiva del estilo de vida, el sedentarismo (5), la obesidad sarcopénica (6, 8, 14), una dieta insuficiente en proteínas (6-7) y el consumo excesivo de alcohol, son factores modificables que agravan el deterioro musculoesquelético (6). Además, el déficit de vitamina D aumenta el riesgo de adipogénesis en médula ósea y reduce la absorción de calcio (5-6, 12).

Diversas enfermedades crónicas frecuentemente abordadas en el primer nivel de atención, como la diabetes mellitus, la insuficiencia cardiaca, las enfermedades inflamatorias crónicas y las neoplasias, se han asociado con un incremento de polimorfismos genéticos vinculados a caquexia, mayor producción de citocinas proinflamatorias y estados catabólicos que favorecen la pérdida acelerada de masa muscular y ósea (9, 11, 16, 20). Adicionalmente, factores psicosociales como el aislamiento social, la depresión y la ausencia de redes de apoyo se han identificado como elementos que aumentan el riesgo de osteosarcopenia (5, 11), al igual que la exposición a agentes ambientales nocivos (3, 21).

Epidemiología

Estudios epidemiológicos han estimado una prevalencia promedio de osteosarcopenia del 12,7 %, con un rango que oscila entre el 2,7 % y el 38,4 % (10). Esta amplia variabilidad se explica por las diferencias en las características poblacionales y en los criterios diagnósticos utilizados (1-3). En Finlandia, un estudio reportó una prevalencia del 3,9 % en una cohorte con una edad media de 78 años (11), mientras que en China, en adultos mayores de 80 años se observaron tasas del 10,4 % en hombres y del 15,1 % en mujeres (2), lo que sugiere un incremento progresivo con la edad (7).

La osteosarcopenia se ha asociado con desenlaces clínicos adversos, como disminución de la velocidad de la marcha y un mayor riesgo de caídas, fracturas por fragilidad y hospitalizaciones (7, 12, 20). En un análisis de riesgo a 10 años, se observó que las personas con osteosarcopenia presentaban un cociente de riesgos (HR, por las siglas en inglés de hazard ratio) de 2,89 (1,48-5,64) para fractura de cadera y de 2,13 (1,35-3,38) para cualquier fractura mayor (7). Asimismo, un estudio en población coreana reportó una tasa de mortalidad del 15,1 % en pacientes con osteosarcopenia, superior a la observada en aquellos con osteoporosis (5,1 %) o sarcopenia aislada (10,3 %) (3, 12), lo que evidenció un aumento significativo del riesgo de mortalidad con un riesgo relativo (RR) de 1,53 (IC 95 % = 1,28-1,78) (7, 10).

Diagnóstico

El abordaje diagnóstico de la osteosarcopenia integra evaluaciones clínicas, funcionales e imagenológicas para determinar la coexistencia de osteopenia/osteoporosis y sarcopenia (14, 21-22). Para el cribado, herramientas como el índice de FRAX (siglas en inglés para fracture risk assesment tool) (para osteoporosis) y el SARC-F (siglas en inglés para strength, assistance with walking, rise from a chair, climb stairs, and falls) (para sarcopenia) son útiles, aunque no suficientes por sí solas, para evaluar el riesgo de osteosarcopenia (15-16, 20). Si el paciente presenta un FRAX por encima del umbral respectivo para la población, se debe solicitar una densitometría ósea por absorciometría dual de rayos X (DXA, según sus siglas en inglés), así como la detección de una puntuación mayor o igual a 4 para SARC-F, y se requiere de una evaluación objetiva de la fuerza a través de dinamometría (3, 5). La osteopenia y osteoporosis se confirman mediante DXA con un T-score entre-1 y -2,5 y de ≤-2,5, respectivamente, realizado en columna lumbar, cuello femoral, cadera o radio (6-9). En el caso de fracturas por fragilidad, el diagnóstico se puede realizar sin cumplir el criterio densitométrico (2, 9, 13).

La sarcopenia se evalúa mediante tres dominios: masa muscular, fuerza muscular y desempeño funcional. El grupo de trabajo europeo sobre sarcopenia en personas mayores 2 (EWGSOP2, por sus siglas en inglés) define sarcopenia probable como baja fuerza muscular y sarcopenia confirmada como baja fuerza muscular más baja masa muscular(23); es decir, de los tres dominios, se requiere el criterio obligatorio de la dinapenia. La masa muscular puede ser medida clínicamente mediante el perímetro de pantorrilla (≤31 cm como punto de corte en adultos mayores) cuando no se disponga de otras herramientas (24-26) o con técnicas de imagen como DXA, bioimpedanciometría eléctrica (BIA, según sus siglas en inglés), tomografía computarizada, resonancia magnética e incluso por ultrasonografía (27-28). La fuerza muscular se evalúa en extremidades superiores con la fuerza de agarre mediante dinamometría (<27 kg en hombres y <16 kg en mujeres como puntos de corte para dinapenia) o en extremidades inferiores con pruebas funcionales como el test de levantarse cinco veces de la silla (un tiempo mayor a diez segundos se considera anormal) (29-30). Además, el rendimiento funcional se analiza con la velocidad de marcha (≤0,8 m/s) o por medidas de evaluación basadas en ejecución (MEBE), como el test de Lázaro (Timed Up and Go - TUG) (11-13, 22).

Así, mientras que un enfoque clínico puede ser suficiente en la mayoría de pacientes, otros pueden beneficiarse de estudios imagenológicos complementarios, tanto para confirmar un diagnóstico como para evaluar la respuesta al manejo establecido, como se evidencia en la figura 2 (3, 6). En pacientes con sospecha de osteosarcopenia, el médico de atención primaria debe estar en la capacidad de realizar una evaluación integral, estratificar el riesgo y planificar las intervenciones, lo cual requiere de la elaboración de una historia clínica detallada que incluya el antecedente de caídas, fracturas, comorbilidades, factores de riesgo modificables y aplicación de MEBE; de igual manera, la realización de estudios complementarios como DXA, niveles de vitamina D y calcio sérico, entre otros que pueden ser requeridos según el contexto clínico (16, 19-20).

Figura 2. : Algoritmo para diagnóstico de osteosarcopenia Nota. *Elevado para el umbral poblacional **Fuerza de agarre: <27 kg en hombres y <16 kg en mujeres. ***Test de sentarse y levantarse cinco veces de la silla (un tiempo mayor a diez segundos se considera anormal e indica disminución de la fuerza). BIA: siglasen inglés para bioimpedanciometría eléctrica; DXA: absorciometría dual de rayos X; IRM: imagen por resonancia magnética; TC: tomografía computarizada; TUG: The timed-up and go test.

Fuente: adaptado de (23).

Tratamiento

El manejo de la osteosarcopenia requiere de un enfoque integral que combine intervenciones no farmacológicas y farmacológicas, adaptadas para ser implementadas en el entorno de la atención primaria (8-10). La atención del paciente requiere de una evaluación multidimensional como la valoración geriátrica integral (VGI), que facilite la detección activa y la intervención temprana de factores de riesgo, no solo a nivel médico, sino también neuropsiquiátrico y social, aspectos necesarios para lograr una mejora significativa en densidad ósea, masa muscular y funcionalidad, previniendo complicaciones como caídas y fracturas (9, 14, 19).

Intervenciones no farmacológicas

El ejercicio estructurado, especialmente el entrenamiento de resistencia de alta intensidad (HI-RT, según sus siglas en inglés), ha demostrado ser de utilidad en el manejo de la osteosarcopenia, debido a su eficacia para aumentar la fuerza y potencia muscular, así como, mejorar la densidad mineral ósea lumbar y preservar la densidad a nivel de caderas (16).

Los protocolos efectivos de ejercicio de resistencia incluyen el uso de peso libre, máquinas de fuerza, bandas elásticas y mancuernas (13), con ejercicios enfocados en todos los grupos musculares principales y la mayoría de los secundarios (21). Se recomienda un incremento lento y progresivo en intensidad, volumen y complejidad del entrenamiento, enfatizando tanto fuerza como potencia (31) e iniciando con fases de adaptación y ejercicios submáximos (no repetición máxima, nRM) hasta alcanzar la repetición máxima (RM). Estas actividades deben recomendarse con una frecuencia de dos a tres veces por semana, en sesiones de 35 a 60 minutos, que pueden realizarse bajo la supervisión de un fisioterapeuta o personal capacitado para garantizar adherencia, cumplimiento y bajo riesgo de eventos adversos (16, 31). Se debe complementar con ejercicios aeróbicos, de equilibrio y coordinación, los cuales son esenciales para reducir el riesgo de caídas y fracturas (1, 3, 20).

La nutrición tiene un papel esencial en el manejo de la osteosarcopenia, al influir directamente en la salud ósea y la función muscular (8, 12-13, 32). Se recomienda una dieta rica en proteínas, distribuidas uniformemente en las comidas principales, con una ingesta diaria de 1,0 a 1,2 gramos por kilogramo de peso corporal en personas mayores sin comorbilidades (14, 19, 32). En individuos con desnutrición o riesgo de desnutrición, esta cantidad debe aumentar hasta 1,5 gramos por kilogramo de peso, especialmente después de realizar actividad física (16, 19). Fuentes como carnes magras y huevos, así como alimentos ricos en leucina, presente en productos lácteos y algunas legumbres, son de alto valor biológico, debido a su rápida absorción y capacidad para estimular la síntesis de proteínas musculares (16).

El consumo adecuado de calcio (1000-1200 mg/día) y vitamina D (800-2000 UI/día) es esencial para el mantenimiento de la salud ósea (12, 16, 19). Fuentes como lácteos, vegetales de hoja verde y frutos secos, así como la exposición solar deberían ser suficientes para regular los niveles séricos, sin embargo, en pacientes con deficiencia documentada o riesgo elevado de fracturas se debe considerar su suplementación (6, 13).

Intervenciones farmacológicas

Hasta la fecha, no se han desarrollado terapias farmacológicas aprobadas específicamente para la osteosarcopenia, de modo que las estrategias farmacológicas se orientan al manejo de la osteoporosis (16). Entre los tratamientos actuales, algunos agentes antirresortivos como el ácido zoledrónico (19) y los inhibidores del RANKL, como el denosumab, han demostrado eficacia en la prevención de fracturas, comodidad por su administración espaciada, e incluso, efectos positivos indirectos en la fuerza muscular reportados en estudios observacionales (13, 16); mientras que el impacto sobre el músculo de osteoformadores como teriparatida se encuentra en investigación (14, 16), así como nuevas opciones terapéuticas, como los moduladores selectivos del receptor de andrógenos (SARM, según sus siglas en inglés) y mioquinas como irisina, los cuales podrían complementar el tratamiento convencional al abordar de manera simultánea la pérdida de masa muscular y ósea (2-3, 19).

Seguimiento

El manejo integral del adulto mayor con osteosarcopenia puede requerir de especialistas en Geriatría y Endocrinología, sin embargo, el médico de primer contacto debe estar en la capacidad de diagnosticar y orientar un abordaje integral y multidisciplinario, que según cada caso particular, incluirá ejercicio (guiado por terapia física u ocupacional), ajustes nutricionales (guiados por nutrición), apoyo psicosocial (guiado por psicología, trabajo social y enfermería) y seguimiento médico, para evaluar adherencia terapéutica, tolerancia y respuesta (clínica, paraclínica e imagenológica) (2-3, 5).

Estos pacientes requieren de control densitométricocadadosaños, segúnrecomendación de la última guía de práctica clínica de osteoporosis para Colombia (33), sin embargo, la evaluación periódica se debe individualizar en función del perfil de comorbilidades, así como de la disponibilidad y el acceso a recursos médicos (3, 6, 19). La medición de la masa muscular por bioimpedancia, DXA, resonancia magnética o tomografía computarizada no tienen una recomendación establecida (2, 13, 22), sin embargo, la valoración clínica de la sarcopenia mediante el cálculo de fuerza de agarre, test de la silla, perímetro de pantorrilla, velocidad de la marcha, entre otras MEBE, deben ser realizadas en cada cita de control (2, 6, 16, 30, 34). Algunos marcadores bioquímicos, como osteocalcina (OC) y telopéptido reticulado C-terminal (CTX, según sus siglas en inglés), han sido propuestos para detección y seguimiento de pacientes con osteosarcopenia, sin embargo, se requiere de mayor evidencia para determinar su rentabilidad (3, 9).