Fundamentos de la terapia hormonal en las personas transgénero

La THAG en personas transgénero implica la administración de estrógenos y antiandrógenos en personas asignadas como hombres al nacer, o testosterona en personas asignadas como mujeres al nacer. Estos tratamientos provocan cambios físicos que afectan tanto al desarrollo de características sexuales secundarias como a las capacidades físicas, elementos clave en el contexto deportivo.

La Asociación Profesional Mundial para la Salud de las Personas Transgénero (WPATH, según sus siglas en inglés) sugiere que los adultos que deseen someterse a THAG deben cumplir con criterios mínimos que incluyen incongruencia de género persistente y documentada, tener la capacidad de tomar decisiones informadas y haber alcanzado la mayoría de edad con comorbilidades mentales, si las hubiere, adecuadamente controladas (10). El propósito de la THAG es, finalmente, la alineación entre las características físicas del paciente y el género experimentado, aliviando de esta forma el malestar psicológico producto de la incongruencia.

Los cambios físicos producidos por la terapia hormonal varían según el tipo de hormona administrada y la duración del tratamiento. En el caso de las mujeres trans (MTF, según las siglas en inglés male to female), se hace uso de estrógenos en sus diferentes presentaciones, en combinación con antiandrógenos, como la espironolactona o el acetato de ciproterona y, de ser necesario, análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (leuprolida). Estos medicamentos están encargados no solo de disminuir la producción de testosterona, sino también de bloquear sus acciones a nivel de sus receptores periféricos (11). Por el contrario, la terapia hormonal para los hombres trans (FTM, según las siglas en inglés female to male) incluye el uso de testosterona intramuscular o transdérmica.

Efectos de la THAG en mujeres transgénero

Los efectos esperados con el uso de la terapia feminizante incluyen un aumento en la masa grasa con una distribución ginecoide de la misma, un aumento de las mamas y una reducción del vello facial y corporal. Un estudio retrospectivo en mujeres trans (n = 48) mostró que los cambios más notorios fueron el desarrollo de las mamas (35,4 %) y la disposición ginecoide de la grasa corporal (29,2 %) (12). Estudios similares han evaluado los cambios segmentarios en la composición corporal, encontrando que tras 12 meses de THAG feminizante, se produjo una reducción de la masa magra en un 0,8-5,4 % (13), además que el ratio cintura/cadera disminuyó en -0,03 cm (IC 95 % entre -0,04 y -0,02), principalmente a expensas del aumento de la cadera (+3,2 cm; IC 95 % entre 2,3 y 4) (9).

Con respecto a la masa muscular, un estudio retrospectivo de mujeres trans (n = 17) demostró una reducción del 10,0 % luego de 12 meses y del 12,0 % luego de 36 meses de uso de THAG feminizante (14). Los cambios físicos en las mujeres trans suelen ocurrir en los primeros 3-12 meses de haber comenzado la terapia, el crecimiento de las mamas se inicia en los primeros 3-6 meses, con un máximo a los 24 meses; otros efectos que comienzan en este rango temporal incluyen la disminución de la fuerza muscular, la suavización de la piel, la disminución de la libido, las erecciones espontáneas y la disminución del volumen testicular, dichos efectos se resumen en la tabla 1.

La exposición hormonal también debe entenderse en sus efectos sobre la salud cardiometabólica. Una revisión sistemática publicada en el año 2019 encontró que el uso de estrógenos como terapia hormonal afirmativa representó un incremento en las concentraciones de colesterol HDL, de un 14,0-27,0 % con reducción del 8,0-13,0 % del colesterol LDL, tras 18 meses de THAG (16).

Por otra parte, en un grupo de 126 mujeres trans se comparó el uso de acetato de ciproterona vs. espironolactona, como antiandrogénico y su impacto en el perfil cardiovascular, donde en el grupo de ciproterona se encontró un aumento de la prolactina independiente de los niveles de estradiol y un peor perfil cardiovascular, mediado por la reducción en los niveles de colesterol de alta densidad (47,1 ± 10,4; 54,4 ± 12,2; y 60,3 ± 13, respectivamente; P = 0,0076), aumento en el índice de masa corporal (24,3 ± 5; 21,7 ± 2,3; y 20,7 ± 3,1 kg/m2; P = 0,03), aumento de la presión sistólica (117 ± 12,1; 109 ± 12,2; y 105 ± 13,3 mmHg; P = 0,01) y diastólica (74 ± 9; 65,6 ± 5,5; y 65,4 ± 11 mmHg; P = 0,0008) (17). Aun cuando se ha planteado un incremento en la resistencia a la insulina por esta terapia, un estudio retrospectivo publicado en el año 2022 comparó la incidencia de diabetes en mujeres trans con respecto a la población cisgénero, sin encontrar diferencias significativas (18).

Por otro lado, la THAG ha mostrado tener efectos benéficos sobre la cognición y el estado del ánimo en las mujeres trans. Los estudios demuestran una reducción global de la psicopatología con reducción significativa en los cuestionarios de depresión, ansiedad, estrés y paranoia (19). Dos cohortes prospectivas demostraron mejoría en más del 50,0 % en el cuestionario de depresión BDI-II de 28 mujeres transgénero, tras 24 meses de THAG (20-21). En cuanto a la ansiedad, un estudio prospectivo reportó una mejoría de 1,05 puntos (IC 95 % = entre -1,87 y -0,22) y 1,42 puntos (IC 95 % = entre -2.61 y -0,24) en la escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS, según sus siglas en inglés) en 91 mujeres trans y 64 hombres trans, luego de 12 meses de THAG, respectivamente. (22).

Efectos de la THAG en hombres transgénero

Los regímenes para el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios masculinos siguen los parámetros de las terapias usadas en los hombres cisgénero con hipogonadismo, el uso de preparados intramusculares o transdérmicos de testosterona permite alcanzar niveles similares a los normales en hombres cisgénero. Como resultado de la exposición a la testosterona, los hombres trans desarrollarán clitoromegalia, amenorrea, engrosamiento de la voz, aumento del vello corporal y facial, aumento del deseo sexual y, en aquellos genéticamente predispuestos, caída del cabello. Se espera que los cambios físicos relacionados a la testosterona sucedan en los primeros seis meses del inicio de esta.

Un estudio realizado en el año 2018 comparó los niveles de testosterona tras la administración de undecanoato de testosterona de 1000 mg intramuscular en las semanas 0, 6 y luego cada 12-16 semanas vs. el enantato de testosterona de 250 mg intramuscular cada 3-4 semanas, alcanzando niveles fisiológicos de testosterona tras 12 meses de terapia, con niveles que aumentaron de 1,4 a 18,3 mmol/l en el grupo de undecanoato y de 1,9 a 18 mmol/l en el grupo de enantato (23).

En contraste con la terapia feminizante, la terapia con testosterona conlleva a una reducción de la masa grasa y, de forma paralela, un aumento de la masa magra. Un estudio prospectivo sobre los efectos de la THAG en hombres trans reveló que, tras 12 meses de tratamiento, se produjo un aumento de aproximadamente el 10,4 % de la masa magra y una reducción de cerca del 9,7 % de la masa grasa (24). Cuando se evaluó la redistribución de la grasa corporal en un estudio con 162 hombres trans, se detectó que la mayor pérdida de esta se llevó a cabo en las zonas ginecoides como los muslos (de -14,0 % a -19,0 %) y la mayor ganancia de masa magra fue en la zona de los brazos (de+18,0 % a +21,0 %) (13), con una reducción predominante de la masa grasa subcutánea, pero con un aumento de la masa grasa visceral, lo que finalmente aumentó el riesgo cardiovascular (25). Dichos cambios se resumen en la tabla 2.

El impacto metabólico de la THAG en hombres trans es mucho menos concluyente que en las mujeres trans, los cambios en el perfil lipídico muestran una tendencia al descenso en los valores de colesterol HDL y triglicéridos, con aumentos variables en los niveles de colesterol total y LDL (26-28). También se han evaluado diferentes aspectos de la calidad de vida en los hombres trans luego de un año de THAG, con una mejoría de 5,5 puntos sobre una encuesta de 10 puntos (29), al igual que se han reportado beneficios en las escalas de depresión, sin cambios en las escalas de ansiedad (30).

Diferencias fisiológicas en el rendimiento deportivo

El rendimiento deportivo está influido por varios factores físicos, como velocidad, rapidez, fuerza, resistencia, masas muscular y ósea, y distribución de la grasa corporal. La terapia hormonal provoca cambios significativos en estos factores, dependiendo del sexo asignado al nacer y el género con el que la persona se identifica. Antes de la pubertad, no hay diferencia sexual en las concentraciones de testosterona circulante, y algunas diferencias en el rendimiento atlético en la etapa prepuberal pueden deberse a activaciones tempranas del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal o a determinantes genéticos; se estima que existen alrededor de tres mil genes que se expresan de una forma específica según el sexo, generando diferencias en el músculo esquelético que se correlacionan con una mayor velocidad de crecimiento y peso corporal (31). Diversos estudios, que incluyeron niños y niñas entre los 6 y 17 años, mostraron que, en términos generales, los niños poseen un mayor consumo de oxígeno, pueden saltar un 9,0 % más alto y tienen una fuerza del agarre un 13,0 % mayor con respecto a las niñas de su misma edad (32-35).

Durante la pubertad, los testículos son capaces de aumentar su producción de testosterona aproximadamente 15 veces con respecto a las concentraciones femeninas (36). A medida que se incrementan las concentraciones circulantes de esta hormona en los hombres, se van generando cambios en los componentes físicos que generan una ventaja significativa. Las diferencias de altura entre los sexos, cuando existen, dependen en gran medida de las diferencias pospuberales en la testosterona circulante (37). Los hombres suelen tener una masa muscular más densa y un tejido conectivo más rígido, lo que les confiere una contracción muscular más rápida y eficiente, una estructura esquelética más larga que permite una mejor aplicación de las fuerzas, una mayor masa magra que aumenta el ratio fuerza/peso, además de un mayor diámetro de la tráquea, mayores concentraciones de hemoglobina y mayores volúmenes cardiacos, lo que da una capacidad cardiovascular y respiratoria superior (38). En algunos deportes como el fútbol, la gimnasia y deportes de combate, la estatura baja es ventajosa, pero en otros como el ciclismo, el levantamiento de pesas y el culturismo, proporciona una mayor relación potencia/fuerza/ peso, así como un equilibrio rotacional, velocidad y agilidad; sin embargo, las ventajas masculinas en velocidad, fuerza y resistencia se aplican independientemente de la altura.

Estudios experimentales documentan que la testosterona aumenta la expresión de miostatina del músculo esquelético, la biogénesis mitocondrial, la expresión de mioglobina y el contenido de IGF-1, lo que puede aumentar la generación energética y de potencia de la actividad muscular esquelética (39); es por esto que los hombres tienen un tamaño, una fuerza y una densidad ósea claramente mayor que las mujeres de la misma edad, al igual que en los músculos, lo que aumenta su capacidad aeróbica y fuerza, en comparación a su tamaño corporal (31). Además de la mayor masa muscular, la composición de las fibras también tiene diferencias según el sexo, las mujeres tienen una mayor disposición de fibras tipo I, las cuales generan energía principalmente a través de fosforilación oxidativa, lo que les confiere menor fuerza contráctil y baja generación de fuerza, pero con mayor resistencia a la fatiga; mientras que en los hombres prevalecen las fibras musculares tipo IIA, con una generación energética predominantemente por glicólisis con contracciones más rápidas, mayor generación de fuerza y resistencia intermedia a la fatiga (40). En cuanto a la densidad mineral ósea, los modelos murinos han dado las primeras luces para explicar las diferencias entre ambos sexos. El aumento en la densidad mineral ósea parece deberse a la expansión perióstica y endóstica dependiente de andrógenos, mientras que el aumento en su longitud estaría relacionado con el crecimiento de los platillos condrales epifisiarios, determinados por mecanismos estrógeno-dependientes y sensibles a la aromatización de la testosterona en estradiol (41).

Durante las actividades que requieren un metabolismo principalmente aeróbico, las mujeres han demostrado una mayor habilidad para oxidar las grasas como fuente energética, mientras que los hombres usan preferentemente los carbohidratos y las proteínas como fuente (40). En el caso de las mujeres, las fluctuaciones hormonales durante el ciclo menstrual han demostrado tener un impacto en el rendimiento deportivo; por ejemplo, durante la fase lútea se ha visto una mayor resistencia cardiovascular relacionada con una mejoría de la ventilación en reposo, secundaria a los efectos estimulatorios de los estrógenos, con una mejor utilización de los sustratos y una disminución en la acumulación del lactato (42). Además de las diferencias físicas, también se han reportado diferencias en otros parámetros, como la cognición, específicamente la orientación rotacional, la motivación y el comportamiento, que podría estar mediado por receptores androgénicos (43). Las principales diferencias fisiológicas en el rendimiento deportivo se resumen en la tabla 3.

Cada vez cobran más relevancia las ciencias “ómicas” para entender el impacto de los estímulos externos sobre los seres humanos; la epigenética y la transcriptómica han demostrado que existen diferencias basadas en el sexo en cuanto a la metilación del ADN, la modificación de las histonas y el ARN no codificante como respuesta al ejercicio agudo y crónico (44). Por ejemplo, un metaanálisis publicado en el año 2021 reveló que las regiones genómicas encargadas de la metilación del ADN del músculo esquelético difieren en los sitios de unión enriquecidos en factores de transcripción, mediados por receptores hormonales como el AR (siglas en inglés para receptor androgénico) y el ESR1 (siglas en inglés para receptor estrogénico 1)(45). Estas diferencias fisiológicas han motivado a que, desde la perspectiva de la justicia y la equidad, se realice a la clasificación dicotómica de los deportes en función del sexo.

El tipo de actividad deportiva también es relevante al momento de evidenciar las diferencias en el rendimiento deportivo, si bien en la mayoría de competencias élite se evidencia una ventaja para los hombres cisgénero, las brechas se agrandan cuando se tratan de actividades que involucran predominantemente el tren superior; en actividades como saque de tenis, golf y voleibol, las diferencias en rendimiento superan el 20,0 % en favor de los hombres y pueden alcanzar hasta el 50,0 % en actividades como lanzamiento en béisbol (46); mientras que disciplinas como el ciclismo, el atletismo y la natación mostraron diferencias menos significativas, tal como se muestra en la figura 1.

Figura 1. : La ventaja de rendimiento de los hombres sobre las mujeres en varias disciplinas deportivas seleccionadas Nota: e lnivel femenino se establece en un 100 %; MTB: mountain bike.

Fuente: tomado y adaptado de (46).

Efectos de la THAG en el rendimiento deportivo y evidencia del impacto de la terapia hormonal en el deporte

La investigación científica sobre el impacto de la terapia hormonal en el rendimiento deportivo es limitada, pero está creciendo. Desde los estudios preclínicos se evidencian los efectos de los cambios en el ambiente hormonal durante la actividad física en modelos murinos, generando una disminución en la distancia recorrida en las ruedas de entrenamiento, siendo estos efectos más pronunciados en los ratones macho con respecto a los modelos hembra (47).

Algunos estudios sugieren que, tras la reducción de la testosterona, las atletas transgénero pierden gran parte de su ventaja física inicial en términos de fuerza y resistencia, aunque todavía pueden mantener algunas diferencias fisiológicas en comparación con las atletas cisgénero (mujeres cuyo sexo asignado al nacer es femenino); así mismo se ha planteado si la suplencia con testosterona en hombres trans es capaz de equiparar su rendimiento deportivo con el de los hombres cis. Uno de los estudios que trató de responder esta interrogante fue el publicado por Roberts et al. en 2021, el cual evaluó el rendimiento de 29 hombres trans y 46 mujeres trans en tres ejercicios (sentadillas en un minuto, flexiones y carrera de 1,5 millas) antes y 12 meses después de iniciar la terapia hormonal y con respecto a sus pares cisgénero, los resultados revelaron que las mujeres trans realizaron un 31,0 % más de flexiones y un 15,0 % más de sentadillas en un minuto, y fueron un 21,0 % más veloces; sin embargo, después de dos años de terapia hormonal, desapareció la brecha tanto en flexiones como en sentadillas, pero las mujeres trans permanecieron un 12,0 % más veloces (48). En este mismo estudio, los hombres trans realizaron un 43,0 % menos flexiones y sentadillas, y fueron un 15,0 % más lentos, dichos resultados se representan en la figura 2. Además, después de un año de hormonas masculinas, no se observaron diferencias en flexiones ni en velocidad con respecto a los hombres cisgénero. En el año 2023 se presentaron resultados similares en el estudio realizado por Chiccarelli et al., el cual evaluó el rendimiento deportivo de 346 personas transgénero pertenecientes a la fuerza aérea y lo comparó con una cohorte cisgénero de edad similar, las mediciones se realizaron antes de la terapia y hasta cuatro años después de haberla comenzado. Se reportó que luego del inicio de la THAG, los hombres transgénero mejoraron su rendimiento en todas las categorías, en consistencia con los efectos anabólicos de la testosterona; mientras que en el caso de las mujeres trans, se demostró que al comienzo de la terapia su rendimiento había disminuido y, al finalizar el seguimiento, no había diferencia en sentadillas ni en velocidad, pero se mantenían más fuertes en su capacidad para las flexiones de pecho con respecto a sus homólogas cisgénero (49).

Figura 2: Diferencias en el rendimiento deportivo entre hombres y mujeres transgénero tras 12 meses de recibir THAG

Fuente: adaptado de (48)

Después de 12 meses de THAG en hombres transgénero, se evidenció un aumento aproximado del 20,0 % en su rendimiento deportivo, lo que fue consistente con el aumento del área seccional muscular, el aumento de la masa magra, la disminución de la masa grasa y sin cambios sobre la estatura (50). Un estudio similar mostró que, luego de 2,5 años de THAG masculinizante, la velocidad de los hombres trans aumentó en un 16,4 %, lo cual se considera que pudiera estar relacionado con el aumento de la hemoglobina, como consecuencia de la administración de testosterona (51).

Con respecto a las mujeres trans, se demostró que si el inicio de la terapia se producía luego de la pubertad, el resultado incluye una modesta reducción de la masa magra y un aumento de la masa grasa, sin embargo, estos cambios no serían suficientes para producir una reducción importante de la fuerza del agarre ni fuerza de los muslos (51). Un estudio español evaluó los cambios en la composición corporal en mujeres trans no gonadectomizadas que habían iniciado THAG luego de los 18 años y durante más de seis meses consecutivos, comparadas con hombres y mujeres cis, demostrando que las mujeres trans presentaban una mayor altura (+1,6 m ± 0,1; p <0,01), mayor masa ósea (+2,2 kg ± 03; p <0,01) y muscular (+41 kg ± 4,7; p <0,01) con respecto a las mujeres cis; además, las mujeres trans fueron un 6,2 % más altas y tuvieron mayor masa ósea (22,7 %) y muscular (24,0 %), aunque las participantes del estudio eran predominantemente sedentarias, estos hallazgos podrían suponer una ventaja deportiva para las mujeres trans, especialmente en aquellas actividades con un componente principalmente aeróbico (52).

Otro estudio evaluó los cambios sobre el extensor y el flexor de la rodilla, aunque luego de 12 meses de la administración de estradiol, supresores de testosterona y agonistas de GnRH, no se evidenciaron cambios significativos en la fuerza muscular (39). Un estudio publicado en el año 2024 evaluó las diferencias entre 35 atletas transgénero (23 hombres y 12 mujeres) y 40 atletas cisgénero (19 hombres y 21 mujeres), ambos grupos compuestos por atletas de alto rendimiento que se ejercitaban en condiciones similares al menos tres veces por semana; los resultados evidenciaron que las mujeres trans mantenían una mayor fuerza de agarre que las mujeres cis (40,7 ± 6,8 kg vs. 34,2 ± 3,7 kg, p = 0,01) y menor VO2 max (45,1 ± 13,3 ml/kg/ min/ vs. 54,1 ± 6,0 ml/kg/min, p <0,001); mientras que los atletas trans masculinos tuvieron una menor fuerza de agarre (38,8 ± 7,5 kg vs. 45,7 ± 6,9 kg, p = 0,03) y un menor VO2 max (3635 ± 644 ml/min vs. 4467 ± 641 ml/min, p = 0,002) con respecto a los hombres cisgénero (53).

La forma en la que estos cambios suceden muchas veces no es equiparable a evaluar las diferencias entre hombres y mujeres cis y extrapolar esas condiciones a la población trans, algunas de las características correspondientes al sexo asignado previo a la transición, como la altura o el área seccional muscular, no se modificarán sustancialmente, es por esto que cobra especial importancia el tiempo en el cual se realiza la transición, sea con THAG o con cirugías de afirmación de género, puesto que entre más temprano se realice dicha transición, más similitudes tendrá la persona con el género que se pretende asumir (54).

Asimismo, el tiempo de duración de la terapia también influye en el rendimiento. Los estudios de Chiccarelli et al. mostraron que, si bien a los cuatro años de la THAG, las mujeres trans declinaban en su rendimiento deportivo, este seguía siendo superior al de las mujeres cisgénero en algunos aspectos (49). Un estudio realizado por Jenkins et al. comparó atletas transgénero que estuvieran recibiendo THAG durante al menos dos años con mujeres y hombres cis de la misma edad y nivel deportivo, los resultados de este estudio demostraron que, en parámetros como la estatura, el IMC y la fuerza del agarre, las mujeres trans obtuvieron resultados similares a los hombres cis; sin embargo, en otros parámetros como la altura del salto vertical y la capacidad aeróbica máxima, las mujeres trans tuvieron peores resultados que las mujeres cis (33,98 ± 4,34 cm, 29,43 ± 9,41 ml/ kg/min, comparado con 34,24 ± 7,84 cm, 30,43 ± 9,15 ml/kg/min), y significativamente peor que los hombres cis (47,34 ± 6,43 cm, 41,15 ± 13,77 ml/kg/min) (55). Estos resultados se alinearon con otros estudios que evidenciaron que la masa y fuerza muscular no cambió tan rápidamente como lo hicieron los parámetros cardiovasculares. En contraparte, Gooren et al. evaluaron a 19 mujeres trans luego de un año de terapia, asegurando que estas tuvieran niveles de testosterona similares a los de mujeres cis y mediante resonancia magnética nuclear determinaron que, luego de ese primer año, se lograba una reducción del área muscular de los muslos cercana al 9,0 %; sin embargo, al comparar estos valores con hombres trans (FTM, que experimentaron una pubertad femenina), el área muscular de los muslos de las mujeres trans seguía siendo significativamente superior (14).

Otro estudio, publicado en el año 2022, evaluó a mujeres trans que hubieran recibido terapia hormonal desde la pubertad y por un promedio de 14 años, y se midieron los parámetros de rendimiento aeróbico en comparación con hombres y mujeres cis. Los resultados mostraron que el VO2 pico alcanzado por las mujeres trans fue significativamente superior al de las mujeres cis y menor que el de los hombres cis, con un VO2 pico promedio de 2606 ± 416,9 ml/min en mujeres trans, 2167 ± 408,8 ml/min en mujeres cis y 3358 ± 436,3 ml/min en hombres cis (mujeres trans vs. mujeres cis, p <0,05; mujeres trans vs. hombres cis, p <0,0001; mujeres cis vs. hombres cis, p <0,0001); sin embargo, cuando se ajustó a peso libre de masa grasa, no se obtuvieron diferencias significativas entre los tres grupos (56).

Competencias de equidad: consideraciones éticas y sociales

Históricamente, las mujeres han sido excluidas de los juegos organizados de élite y no fue sino hacia 1900 cuando se permitió la participación de las mujeres en algunas competencias olímpicas, limitadas a algunas disciplinas, ante la posibilidad de “herir sus órganos reproductivos”. Las diferencias fisiológicas entre hombres y mujeres, además del papel de la testosterona en el rendimiento deportivo, ha sido el sustento para la clasificación dicotómica de los deportes de élite. Estas mismas diferencias han sido usadas como evidencia para la restricción de la participación de la población transgénero en los deportes.

Uno de los temas más controversiales ha sido si las personas transgénero, específicamente las mujeres trans (MTF), tienen ventajas injustas en el deporte femenino después de la terapia hormonal.

La reducción de la testosterona es esencial para garantizar la equidad en las competencias deportivas, ya que niveles altos de testosterona se asocian con una mayor capacidad física en términos de fuerza y velocidad. Se evaluó el escenario de la diversidad de género en los deportes de élite, como el caso de personas intersexuales que por trastornos de diferenciación sexual pueden tener un aumento en sus niveles de testosterona, lo que les confiere características ventajosas en algunos deportes (57).

Organismos deportivos internacionales, como el Comité Olímpico Internacional (COI) y la Federación Internacional de Atletismo (World Athletics) han establecido normativas para la participación de atletas transgénero. El COI, por ejemplo, exige que las mujeres trans mantengan niveles de testosterona por debajo de 10 nmol/l (2,88 ng/ml) durante al menos 12 meses previos para competir en categorías femeninas (58). Esta regla se basa en la suposición de que los niveles bajos de testosterona eliminan cualquier ventaja física significativa derivada del sexo asignado al nacer; sin embargo, los detractores de estas políticas argumentan que los efectos de la testosterona durante la pubertad (cuando no se bloquea la testosterona) pueden proporcionar ventajas físicas permanentes, como una mayor densidad ósea o estructura corporal, que no se revierten completamente con la terapia hormonal.

Además del aspecto fisiológico, el debate sobre la inclusión de personas transgénero en el deporte involucra consideraciones éticas, como el derecho a la identidad y la inclusión versus la necesidad de garantizar la equidad en las competencias deportivas. Las políticas deportivas buscan encontrar un equilibrio entre estos principios.