Población objeto

Pacientes con diagnóstico de DM2 y sarcopenia. Este documento no incluye población pediátrica ni mujeres embarazadas.

Grupo desarrollador

El grupo desarrollador estuvo conformado por nueve expertos clínicos, incluyendo especialistas en Endocrinología, Nutrición, Nefrología, Medicina Interna, Medicina del Deporte y Gerontología, los cuales fueron invitados por la Asociación Colombiana de Endocrinología y Metabolismo (ACE), con reconocida experiencia en el abordaje de pacientes con DM2 o sarcopenia. Asimismo, el grupo contó con la participación de epidemiólogos responsables de la implementación de la metodología (Anexo 1).

Selección de las preguntas de investigación

Se realizó un sondeo inicial con nueve expertos clínicos, quienes propusieron las preguntas clínicas a abordar en el consenso. Posteriormente, estas preguntas fueron revisadas, consolidadas y agrupadas por el equipo metodológico. La versión preliminar fue socializada en una reunión virtual con los expertos, en la cual se discutieron ajustes y se deliberó sobre su pertinencia. Finalmente, las preguntas fueron sometidas a votación mediante un formulario virtual, siendo aprobadas aquellas que alcanzaron un nivel de acuerdo igual o superior al 75,0 %.

Búsqueda, tamización y selección de la evidencia

La búsqueda de información se desarrolló con un enfoque dual: por un lado, se consultaron guías de práctica clínica (GPC) disponibles en repositorios reconocidos, y por otro lado, se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas, con el propósito de identificar revisiones sistemáticas de la literatura (RSL) y estudios primarios para responder las preguntas del consenso, en caso de no encontrar respuestas pertinentes en las GPC.

Todo el proceso fue realizado por un metodólogo y, ante dudas sobre el cumplimiento de los criterios establecidos, se recurrió a un segundo revisor para orientar la decisión. En caso de discrepancias, estas fueron resueltas mediante la participación de un tercer revisor. La metodología incluyó la formulación de preguntas de investigación en los siguientes dominios: tamizaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes.

Búsqueda de información

Evidencia científica basada en el enfoque de GPC

De acuerdo con las recomendaciones nacionales (23), la búsqueda se inició con la revisión de GPC emitidas por organismos internacionales, antes de proceder con la búsqueda de revisiones sistemáticas y estudios primarios. Estas GPC pueden incluir aspectos que resuelvan total o parcialmente las preguntas orientadoras de la revisión, cuya búsqueda se realizó en los repositorios de los principales organismos encargados de su desarrollo y compilación (Anexo 2).

Evidencia científica basada en el enfoque de revisiones sistemáticas y estudios primarios

La búsqueda de información se realizó en las bases de datos electrónicas Medline (a través de PubMed), Embase (a través de Elsevier), Cochrane Library (Cochrane Central Register of Controlled Trials), Lilacs (a través de la Biblioteca Virtual de Salud), Scielo y en el motor de búsqueda de Google Académico. Como fuente complementaria de información, se realizó una búsqueda manual utilizando la metodología de bola de nieve, a partir de la revisión de las listas de referencias bibliográficas de los estudios seleccionados.

Se realizó la identificación de términos clave a partir de los Medical Subject Heading (MeSH), los descriptores en ciencias de la salud (DeCS), Emtree (tesauro de Embase) y términos libres basados en opiniones de expertos en el tema (Anexo 3), con los cuales se diseñaron las estrategias de búsqueda adaptadas a cada base de datos electrónica, complementando con los identificadores de campo, truncadores, operadores de proximidad y operadores booleanos correspondientes (Anexo 4).

Los resultados de las búsquedas se descargaron en formato (.ris) y se incluyeron en el aplicativo web Rayyan© (24). Las publicaciones duplicadas se eliminaron por medio de este aplicativo.

Criterios de elegibilidad

En el marco del presente consenso, se establecieron criterios de elegibilidad para la selección de GPC que sirvieran como fuente primaria de evidencia. Se priorizó la inclusión de guías que demostraran un alto rigor metodológico, desarrolladas mediante procesos sistemáticos de búsqueda, evaluación y síntesis de la evidencia, idealmente con el uso de metodologías reconocidas como SIGN, NICE y GRADE. Asimismo, se consideraron únicamente GPC publicadas o actualizadas en los últimos cinco años, con interés de garantizar la vigencia del conocimiento incorporado. Se dio preferencia a aquellas emitidas por organismos internacionales o sociedades científicas, como por ejemplo Endocrine Society o Asociación Americana de Diabetes (ADA, según sus siglas en inglés), dado que sus lineamientos suelen contar con revisión externa y procesos de consulta pública. Adicionalmente, las guías seleccionadas debían abordar poblaciones y contextos clínicos comparables a los del presente consenso, como adultos mayores, personas con sarcopenia, DM2 u otras comorbilidades relevantes, para asegurar su aplicabilidad. Finalmente, se incluyeron GPC de acceso público completo, en idioma inglés o español, que permitieron su análisis por parte del equipo metodológico y expertos clínicos.

Se incluyeron revisiones sistemáticas con o sin metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados (ECA), estudios observacionales y consensos de expertos, siempre que estuvieran disponibles en texto completo, publicados en revistas indexadas y literatura gris en idioma inglés o español, sin restricción en la fecha de publicación. Se excluyeron documentos publicados formato de editorial, presentación a congresos, comentarios o resúmenes, por no cumplir con los criterios de rigurosidad metodológica requeridos.

Tamización

En la primera etapa de selección, se realizó una tamización primaria de las GPC identificadas en los distintos repositorios, mediante la lectura de los títulos y resúmenes disponibles. El propósito de este análisis preliminar fue eliminar las guías que no cumplieron con los criterios de pertinencia (población, temática, temporalidad, tipo de publicación e idioma). Las guías que superaron esta etapa se consideraron potencialmente útiles y se trasladaron a una segunda fase de revisión de texto completo. En esa segunda etapa se realizó una tamización aplicando la herramienta 7 (23), donde aquellas GPC que eran preseleccionadas, pasaron a ser evaluadas con el instrumento AGREE versión II (25), estableciendo una GPC elegible cuando el puntaje en los dominios de rigor metodológico e independencia editorial (dominios 3 y 6, respectivamente) eran ≥60,0 %.

En el caso de las revisiones sistemáticas y estudios primarios, las referencias fueron sometidas a un proceso de tamización inicial por título y resumen en el aplicativo web Rayyan©, con el fin de verificar el cumplimiento de los criterios de elegibilidad predefinidos. Esta etapa permitió excluir de manera eficiente los estudios irrelevantes o duplicados. Posteriormente, se procedió a realizar lectura a texto completo de los estudios preseleccionados, evaluando de forma detallada su pertinencia temática, diseño metodológico y calidad de la información reportada. En los casos en que surgieron dudas sobre la inclusión de un estudio, se recurrió a la revisión por parte de un segundo evaluador y cualquier desacuerdo fue resuelto mediante consenso con un tercer revisor.

Evaluación de la calidad metodológica

Se realizó una valoración de la calidad metodológica, teniendo en cuenta el diseño del estudio seleccionado. Para las GPC se empleó el instrumento AGREE II. Las RSL se evaluaron con la herramienta Risk of Bias for Systematic Reviews (ROBIS) (26), los ECA fueron evaluados con la segunda versión del instrumento Risk of Bias (RoB 2.0) de Cochrane (27) y para los estudios observacionales se utilizó la herramienta Risk Of Bias In Non-randomised Studies of Interventions (ROBINS-I) (28).

Consenso formal de expertos

En esta fase se empleó la metodología Delphi modificada (29). Inicialmente, el grupo de metodólogos compartió con los expertos clínicos un documento que contenía la síntesis de la evidencia y las recomendaciones preliminares para su revisión. Posteriormente, se llevaron a cabo seis sesiones virtuales a través de la plataforma Microsoft Teams durante agosto y octubre de 2024, en las que participaron líderes expertos, asesores y metodólogos, con el objetivo de revisar y ajustar las recomendaciones. En estas reuniones, se discutieron tanto la evidencia como las recomendaciones propuestas, asegurando una participación mínima del 50,0 % más uno de los expertos clínicos.

Para la validación de cada recomendación, se realizaron votaciones con dos opciones de respuesta: “de acuerdo” o “en desacuerdo”. Se consideró que existía consenso cuando al menos el 80,0 % de los expertos estuvieron de acuerdo, utilizando como numerador el número de votos favorables y como denominador el total de participantes en la votación. En caso de no alcanzar el umbral de consenso en la primera votación, se presentaron argumentos adicionales para abordar las discrepancias, y se procedió a una nueva votación hasta alcanzar el nivel de acuerdo establecido.

Nivel de evidencia y graduación de recomendaciones

El nivel de evidencia fue evaluado de acuerdo con los lineamientos de SIGN (del inglés, Scottish Intercollegiate Guidelines Network) (30), utilizando su sistema de clasificación jerárquica, que asigna grados de recomendación clasificados como A, B, C o D en función del tipo de estudio y la calidad metodológica de la evidencia (Anexo 5).

Adicionalmente, las recomendaciones se calificaron según su dirección (a favor o en contra) y fuerza (fuerte o débil), con base en los criterios del marco EtD (del inglés evidence to decision) propuesto por GRADE (31). Para ello, se consideraron los siguientes elementos:

• Balance de riesgos y beneficios:

• ¿esta recomendación supera los efectos deseables sobre los posibles efectos indeseables?

• Uso de recursos: ¿podrían los recursos requeridos para implementar la recomendación ser menores a los recursos utilizados para la atención de los efectos en salud por su no implementación en la prestación de servicios de salud?

• Aceptabilidad: ¿es aceptable la recomendación para su inclusión en la práctica clínica por todas las partes interesadas (pacientes, profesionales de salud y tomadores de decisiones)?

• Factibilidad: ¿puede la implementación de la recomendación aplicarse en todas las poblaciones de riesgo con pocas restricciones en el sistema de salud?

Esta evaluación la realizaron los nueve expertos clínicos del grupo desarrollador mediante un formulario electrónico, donde los juicios se realizaron de manera independiente y anónima. Todos los juicios generados fueron sistematizados, con lo cual se tuvo un resumen de los resultados obtenidos. Las opciones de respuesta para el juicio de expertos correspondieron a: “sí”, “probablemente sí”, “no”, “probablemente no”, “incierto” o “varía”. Se determinaron las recomendaciones como fuertes si el acuerdo era ≥90,0 %, en caso contrario, se consideraron como recomendaciones débiles.

Consideraciones éticas

Todos los participantes firmaron un documento de declaración de conflictos de interés, mediante el cual se comprometieron a revelar cualquier conflicto o fuente de financiación que pudiera poner en riesgo la integridad ética del estudio. La investigación se llevó a cabo de manera completamente transparente, con la participación de todo el equipo. Este enfoque aseguró que las decisiones reflejaran un consenso genuino, libre de presiones externas.

Preguntas para el consenso

Los expertos clínicos seleccionaron 13 preguntas definitivas para este consenso, que se presentan en el Anexo 6.

Estudios para la síntesis de evidencia

El diagrama PRISMA (32) que se muestra en el Anexo 7 resume el número de estudios que fueron incluidos o excluidos en las fases de selección. En este consenso de expertos se incluyeron cinco GPC (33-37). Las fuentes de información y los resultados derivados de estas guías se detallan en el anexo 2, mientras que los resultados correspondientes a la tamización secundaria se presentan en el anexo 8.

Las cinco GPC evaluadas (33-37) con el instrumento AGREE II obtuvieron puntuaciones globales elevadas, con valores del 85,7 % al 100 %, lo que reflejó una alta calidad metodológica y una sólida confianza en su uso como fuente de recomendaciones clínicas. Tres de las guías alcanzaron la puntuación máxima (100 %), lo que indicó excelencia en todos los dominios evaluados, mientras que las dos restantes obtuvieron un 85,7 %, también dentro del rango considerado como altamente satisfactorio. Estos resultados respaldaron la inclusión de las GPC seleccionadas como base para el desarrollo del presente consenso (Anexo 9).

Además de las GPC, se incluyeron un total de 47 estudios complementarios, distribuidos en 25 RSL, 4 ECA, 14 estudios observacionales y 4 consensos de expertos. Los resultados mostraron que la mayoría de las RSL (68,0 %) presentaron bajo riesgo de sesgo, mientras que un 32,0 % fueron clasificadas como “riesgo no claro”. Todos los ECA incluidos presentaron bajo riesgo de sesgo. En cuanto a los estudios observacionales, el 100 % fue clasificado con riesgo de sesgo moderado, lo cual fue consistente con la naturaleza no experimental de este tipo de diseños. En conjunto, la evidencia se consideró de calidad de moderada a alta, lo que permitió sustentar con solidez las recomendaciones formuladas. Los detalles individuales del análisis de riesgo de sesgo se encuentran disponibles en el anexo 10.

Recomendaciones y síntesis de la evidencia

El conjunto de recomendaciones se presenta en la Tabla 1, seguido del conjunto de evidencia por cada pregunta.

A continuación, se puede detallar la síntesis de la evidencia que da respuesta para cada una de las preguntas objeto del consenso.

Pregunta 1. ¿Cómo se define la sarcopenia?

La sarcopenia se define como la pérdida patológica de masa muscular esquelética, acompañada de disminución en la fuerza y el rendimiento físico (38). Aunque no existe un criterio diagnóstico único, se ha propuesto evaluar tres parámetros clave: masa muscular, fuerza muscular y rendimiento físico, utilizando diversos puntos de corte. Estas diferencias en los criterios diagnósticos han generado una amplia variabilidad en las estimaciones de su prevalencia.

Se han propuesto diversas definiciones de sarcopenia, todas coinciden en incluir la pérdida de masa muscular, algunas incorporan la disminución de la fuerza muscular y la mayoría consideran también el deterioro del rendimiento físico. Los principales grupos que han definido el concepto son la Sociedad sobre Sarcopenia, Caquexia y Trastornos de Desgaste (SCWD, del inglés Society on Sarcopenia, Cachexia, and Wasting Disorders), el Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia en Personas Mayores (EWGSOP, del inglés European Working Group on Sarcopenia in Older People), el Grupo de Trabajo Asiático sobre Sarcopenia (AWGS, del inglés Asian Working Group for Sarcopenia), el Proyecto de Sarcopenia de la Fundación para los Institutos Nacionales de Salud (FNIHSP, del inglés Foundation for the National Institutes of Health Sarcopenia Project) y el Consorcio de Definición y Resultados de Sarcopenia (SDOC, del inglés Sarcopenia Definition and Outcomes Consortium). Un resumen de estas propuestas y sus puntos de corte se presenta en la Tabla 2.

Aunque existen varios conceptos relacionados con la pérdida de masa muscular relacionada con la edad, es importante distinguir entre sarcopenia y dinapenia. Esta última se refiere específicamente a la pérdida de fuerza muscular, mientras que la sarcopenia se refiere a la pérdida de masa muscular. Los investigadores Manini y Clark (2012) (39) propusieron que la dinapenia no es simplemente un resultado de la sarcopenia, sino que ambas condiciones son independientes y deben estudiarse por separado.

Una RSL publicada en 2021 (40) analizó cómo se ha conceptualizado y medido la sarcopenia en diferentes investigaciones. Todos los estudios coincidieron en que la pérdida de masa muscular es fundamental para diagnosticar la sarcopenia y la mayoría de los estudios siguieron las pautas establecidas por EWGSOP1.

Un análisis del estudio DO-HEALTH (2023), en el que se compararon 12 definiciones distintas de sarcopenia en adultos mayores de cuatro países europeos reveló grandes diferencias en las estimaciones de prevalencia de la sarcopenia, al utilizar distintas definiciones para diagnosticarla. Las cifras variaron desde un mínimo de 0,7 % hasta un máximo de 16,8 %. Las tasas más altas de sarcopenia se obtuvieron con las definiciones de Delmonico (41) (16,8 %), Baumgartner (42) (12,8 %) y FNIH1 (10,5 %), mientras que las más bajas correspondieron a las definiciones de EWGSOP2 y AWGS2 (ambas con 0,7 %) y FNIH2 FNIH2 (1,0 %) requirieron de la combinación de baja masa muscular y disminución de la fuerza o el rendimiento físico para confirmar el diagnóstico (43).

Un estudio realizado en Colombia en el año 2021 por Medina et al. (44) evaluó la prevalencia de dinapenia, presarcopenia y sarcopenia en 127 pacientes que participaban en programas de rehabilitación cardiaca. Al aplicar los criterios diagnósticos del EWGSOP2, se encontró una prevalencia del 15,7 % para dinapenia y presarcopenia y no se identificó ningún caso confirmado de sarcopenia.

En Colombia, la prevalencia de sarcopenia en adultos mayores institucionalizados muestra variaciones significativas según la región y las características de la población estudiada. Un estudio realizado en dos hogares geriátricos de Pereira encontró que el 89,0 % de los adultos mayores evaluados presentaba sarcopenia, una cifra considerablemente superior al promedio reportado en la literatura, que ronda el 18,0 %. Este estudio incluyó a 72 adultos mayores entre 65 y 98 años, y utilizó criterios del Consenso Europeo sobre la Definición y el Diagnóstico de Sarcopenia para su evaluación (21).

Por otro lado, en Cali, un estudio transversal evaluó a 70 adultos mayores residentes en un hogar geriátrico, aplicando el cuestionario SARC-F (A Simple Questionnaire to Rapidly Diagnostic for Sarcopenia) y la prueba de dinamometría manual. Se identificó que el 40,0 % de los participantes presentaba probable sarcopenia. Además, se observó una asociación significativa entre probable sarcopenia y riesgo nutricional (p = 0,001), la edad (p = 0,000) y el estado civil (p = 0,029) (45), lo que refuerza la interacción entre factores funcionales, sociales y nutricionales en esta población.

Estas diferencias en las tasas de prevalencia pueden atribuirse a factores como la edad el promedio de los participantes, los criterios diagnósticos utilizados y las condiciones específicas de los entornos institucionales. Estos hallazgos subrayan la importancia de una evaluación integral en adultos mayores institucionalizados y la necesidad de herramientas accesibles como el SARC-F y la dinamometría para su detección oportuna.

Pregunta 2. ¿Cómo se tamiza la sarcopenia en DM2?

Dada la gravedad de las consecuencias de la sarcopenia en la salud de los adultos mayores, es crucial establecer estrategias para prevenirla y detectarla a tiempo (52).

La EWGSOP2 (16) propone la ruta FACS (siglas en inglés para: encontrar casos, evaluar, confirmar, severidad) para abordar la sarcopenia, utilizando los primeros dos componentes para el tamizaje, el cual comienza mediante el cuestionario SARC-F (53) (evalúa fuerza, movilidad y caídas; riesgo con puntaje ≥4 (54)) o la prueba de Ishii (55) (considera edad, fuerza de agarre y circunferencia de pantorrilla). En la segunda fase, se evalúa la fuerza muscular con pruebas como el agarre manual (hombres <27 kg y mujeres <17 kg) o levantarse de una silla (≥15 segundos para cinco repeticiones). Para confirmar y evaluar la sarcopenia, se sugiere medir cantidad y calidad muscular mediante tomografía, análisis del músculo del muslo o psoas, y marcadores biológicos relacionados con procesos inflamatorios, estrés oxidativo y factores anabólicos.

La AWGS2 (49) recomienda identificar la sarcopenia con herramientas como el cuestionario SARC-F (≥4 puntos), la medición de la circunferencia de la pantorrilla (56) (<34 cm en hombres y <33 cm en mujeres) o la prueba “Yubi- wakka” (57) (dedos rodeando la pantorrilla). También sugiere el cuestionario SARC-CalF (58), que combina SARC-F con la circunferencia de la pantorrilla, indicando sarcopenia con un puntaje ≥11. En casos sospechosos, se evalúa la fuerza muscular (agarre manual: hombres <28 kg y mujeres<18 kg) o el rendimiento físico (levantarse de una silla en ≥12 segundos).

Otras guías también recomiendan el uso del cuestionario SARC-F para la tamización de sarcopenia, tal como la Guía International de Práctica Clínica para Sarcopenia (ICFSR, del inglés International Conference on Frailty and Sarcopenia Research) publicada en el año 2018 (30) y el grupo de trabajo sobre diagnóstico y tratamiento de la sarcopenia de la Sociedad Australiana y Neozelandesa para la Investigación de la Sarcopenia y la Fragilidad (ANZSSFR, del inglés The Australian and New Zealand Society for Sarcopenia and Frailty Research) (59).

En pacientes con DM2, el consenso español de 2022 (60) destacó el SARC-F como una herramienta útil para evaluar el riesgo de sarcopenia, complementado con la prueba de marcha (<0,8 m/s) o la prueba de levantarse de una silla. Además, la fuerza de agarre normal en pacientes con sobrepeso u obesidad no excluye alteraciones musculares. En el año 2024, un consenso de expertos españoles(61) presentó un algoritmo de tamizaje que clasificó como sospechosos a pacientes con SARC-F ≥4 o factores de riesgo como HbA1c ≥8,0 %, más de cinco años de DM2, complicaciones crónicas o uso de ciertos medicamentos. Los casos positivos avanzaron a diagnóstico, mientras que los negativos debían ser reevaluados anualmente.

Un estudio transversal de Xu et al. (2022) (62) evaluó el rendimiento de SARC-F y SARC- CalF para predecir sarcopenia en 689 adultos con DM2, utilizando absorciometría dual de rayos X (DXA, según sus siglas en inglés), fuerza de agarre y velocidad de marcha, comparados con estándares como EWGSOP1 y AWGS2019. SARC-CalF mostró mayor sensibilidad (82,6-91,8 %) y valores AUC (área bajo la curva) (0,74-0,81) que SARC-F, que tuvo sensibilidades de 61,4-67,4 % y AUC de 0,65-0,67. El estudio concluyó que SARC-CalF fue más efectivo que SARC-F, recomendándola como herramienta de detección para sarcopenia en esta población.

Pregunta 3. ¿Cómo se diagnostica la sarcopenia en DM2?

Para diagnosticar sarcopenia, el consenso EWGSOP2 (16) propuso un abordaje en tres pasos: primero, identificar la disminución de fuerza muscular (dinapenia), luego confirmar la reducción de masa muscular mediante DXA o análisis de bioimpedancia eléctrica (BIA, según sus siglas en inglés) y, finalmente, clasificar la severidad a través de pruebas de rendimiento físico como velocidad de marcha, prueba de levantarse de una silla, caminata de 400 metros o la batería corta de desempeño físico (SPPB) (16). La definición asiática AWGS2(49) adoptó una secuencia diagnóstica similar, iniciando con la medición de fuerza muscular (agarre manual), seguida de rendimiento físico (caminata de seis metros, levantarse de una silla o batería corta) y finalizar con medición de masa muscular mediante DXA o BIA. El diagnóstico se establece cuando hay baja fuerza y masa muscular o rendimiento físico, mientras que la sarcopenia severa implica afectación de los tres dominios.

En pacientes con DM2, una RSL con metaanálisis publicada en el año 2023 (63), que incluyó 28 estudios y 16 634 pacientes con DM2, reportó una prevalencia global de sarcopenia que varió entre el 14,0 % y el 29,0 %, según los criterios diagnósticos: 18,0-19,0 % cuando se usó masa muscular o masa combinada con fuerza, 16,0 % con criterios AWGS, 29,0 % con EWGSOP2 y 14,0 % con la definición FNIHSP. Según las modalidades diagnósticas, BIA y DXA mostraron prevalencias del 17,0 %, mientras que la tomografía computarizada alcanzó el 47,0 %.

Esto subraya la importancia del tipo de equipo utilizado. En el caso de BIA, se recomienda enfáticamente el uso de dispositivos multifrecuencia y octopolares validados, como los modelos InBody 770 o Seca mBCA 515, ya que permiten estimar automáticamente el índice de masa muscular apendicular/estatura (AMM/E) (64-66). En equipos no automáticos, como ciertos modelos de Tanita, Bodystat u Omron, se requiere calcular manualmente la masa muscular apendicular a partir de datos segmentarios, para evitar subestimaciones diagnósticas (67-68).

Además, al emplear la dinamometría como herramienta para medir fuerza de prensión manual, es crucial considerar los puntos de corte validados localmente. En población colombiana, Ramírez-Vélez et al. (2019) desarrollaron valores de referencia específicos para adultos mayores y demostraron su asociación con los dominios de capacidad intrínseca, como movilidad, vitalidad y cognición. En este estudio, los puntos de corte propuestos para identificar baja fuerza de prensión fueron de <27 kg en hombres y <15 kg en mujeres, valores que se correlacionaron con deterioro funcional y mayor riesgo de discapacidad (69).

Estos datos permitieron mejorar la precisión diagnóstica y adaptabilidad clínica del tamizaje de sarcopenia en el contexto nacional, particularmente en personas mayores con DM2.

Pregunta 4. ¿Cómo un paciente con DM2 llega a sarcopenia y viceversa?

La relación entre la sarcopenia y DM2 es bidireccional. Desde DM2 hacia la sarcopenia se identifican cinco factores esenciales para el trofismo muscular: ejercicio de fuerza, aminoácidos de cadena ramificada, hormona de crecimiento, testosterona e insulina. La resistencia a la insulina, característica de la obesidad y de DM2, tiene un impacto negativo en el desarrollo de la masa muscular. Además, la inflamación de bajo grado, típica del síndrome metabólico y los estados prediabéticos, incrementa la producción de interleuquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6 e IL-18), que contribuyen al deterioro muscular. El mal control glucémico agrava esta condición al promover la acumulación de productos finales de glicación avanzada (AGE, según sus siglas en inglés) y especies reactivas de oxígeno (ROS, según sus siglas en inglés), afectando la miogénesis y la función mitocondrial. Asimismo, las complicaciones crónicas, como neuropatía diabética o alteraciones visuales, limitan la actividad física, mientras que la aromatización aumentada de testosterona a estradiol en pacientes obesos y diabéticos también compromete el trofismo muscular. Adicionalmente, un paciente diabético puede perder hasta un 25,0 % más de masa muscular anualmente en comparación con individuos no diabéticos (70-77).

Recientemente, se ha profundizado en los mecanismos hormonales e inmunológicos que perpetúan este círculo vicioso. La resistencia a la insulina disminuye la captación de glucosa y la síntesis proteica muscular, mientras la hiperglucemia crónica y el aumento de AGE aceleran la degradación muscular. A nivel hormonal, el exceso de cortisol y la disminución de testosterona y estrógenos favorecen la atrofia muscular. En cuanto a las mioquinas, se ha identificado que la IL-6 elevada en DM2 tiene un efecto proinflamatorio, mientras que la reducción de IL-15 limita la preservación de la masa muscular. La inflamación crónica incrementa TNF-α, agravando la resistencia a la insulina y la pérdida muscular. Por otra parte, la sarcopenia reduce la captación periférica de glucosa, contribuyendo al empeoramiento del control glucémico y perpetuando la DM2. Así, ambas condiciones se retroalimentan, aumentando el riesgo de complicaciones metabólicas y funcionales (12, 78).

La coexistencia de DM2 y sarcopenia requiere de abordajes que combinen control metabólico y preservación muscular. Estrategias como el entrenamiento de fuerza y la suplementación proteica mitigan la pérdida muscular inducida por dietas hipocalóricas. Además, terapias emergentes (agonistas de GLP-1 y antagonistas de miostatina) ofrecen nuevas oportunidades para romper el ciclo fisiopatológico entre estas condiciones; sin embargo, su implementación debe considerar barreras como la fragilidad y la baja alfabetización en salud en adultos mayores (79).

La sarcopenia, caracterizada por la pérdida de masa y función muscular, reduce la capacidad del cuerpo para utilizar la glucosa, aumentando la resistencia a la insulina y el riesgo de desarrollar DM2. La infiltración de grasa en el músculo (mioesteatosis) y la disminución de la actividad física asociada a la sarcopenia agravan la disfunción metabólica (79). Estudios han demostrado que la pérdida de fibras musculares tipo I, ricas en mitocondrias y con alta capacidad oxidativa, disminuye la captación y utilización de glucosa, elevando los niveles de glucosa en sangre y empeorando la resistencia a la insulina (13).

Por otro lado, de la sarcopenia hacia la DM2, el riesgo se genera no solo por el hecho de metabolizar el 80,0 % de la glucosa cuando existe la sarcopenia, sino también por ser un factor desencadenante y perpetuante de la obesidad asociada al gasto calórico basal bajo y relacionado con el ejercicio. Estos pacientes tienen una disminución de diferentes mioquinas como la irisina, que es un factor determinante en la “marronización” del tejido adiposo. Así mismo, la dinapenia se relaciona con un mayor riesgo de DM2, posiblemente vinculado a la disminución de mioquinas. Finalmente, la mioesteatosis, caracterizada por la acumulación de lípidos intramusculares, induce resistencia periférica a la insulina mediante la activación de vías como las c-Jun N-terminal quinasas, que alteran la señalización insulínica y contribuyen a la disfunción endotelial (78, 80-83).

La evidencia muestra una fuerte asociación entre sarcopenia y DM2. Personas con DM2 tienen un mayor riesgo de sarcopenia y algunos estudios han reportado aumentos significativos entre 1,51 veces y 1,95 veces (10, 84-85). Además, la sarcopenia en diabéticos incrementa complicaciones como caídas, hipoglucemia y mortalidad, destacando una relación bidireccional entre ambas condiciones (32).

Pregunta 5. ¿Cuáles medicamentos hipoglucemiantes se recomienda utilizar en pacientes con DM2 y sarcopenia?

Evaluar el impacto de los agentes antidiabéticos en pacientes con diabetes mellitus y sarcopenia es crucial para identificar aquellos tratamientos que puedan mitigar o prevenir la progresión de esta condición. A continuación, se presenta un resumen de los efectos documentados de las distintas clases de fármacos antidiabéticos sobre parámetros asociados con la sarcopenia (86-87):

• Metformina: presenta un efecto positivo o neutral. Su uso se asocia con una menor pérdida de masa muscular esquelética total y apendicular, así como con una menor disminución en la velocidad de la marcha habitual y no altera los resultados de la prueba de fuerza de agarre.

• Agonistas del receptor GLP-1 )aGLP-1): efecto neutral. Los estudios de los GLP-1 en las dosis recomendadas para el manejo del paciente con diabetes no reportan cambios significativos en la masa muscular esquelética.

• Inhibidores de la DPP-4 )iDPP-4): efecto positivo o neutral. La evidencia sugiere que el uso de estos medicamentos impacta positivamente en los parámetros de sarcopenia.

• Inhibidores del SGLT-2 )iSGLT-2): efecto neutro o incierto. No se han reportaron cambios significativos en la masa muscular esquelética.

• Insulina: efecto positivo. Se ha informado que previene la disminución de la masa muscular en las extremidades inferiores, no afecta la velocidad de la marcha y está asociada con una menor probabilidad de reducción del índice de masa muscular esquelética. Se recomienda dado su efecto sobre la ganancia de peso (26).

• Sulfonilureas y glinidas: tienen un efecto negativo, aunque la evidencia es limitada. Se han asociado con una disminución en la masa muscular esquelética, el índice de músculo esquelético, la fuerza muscular y la velocidad de la marcha.

• Tiazolidinedionas: efecto negativo. Están relacionadas con una reducción significativa de la masa muscular y de la velocidad de la marcha habitual.

• Inhibidores de la alfa-glucosidasa: no existe evidencia suficiente para determinar su efecto.

Estos hallazgos subrayan la necesidad de seleccionar cuidadosamente los agentes antidiabéticos en pacientes con sarcopenia, considerando tanto su impacto en el control glucémico como en los parámetros musculares.

Pregunta 6. ¿Cuál es la terapia nutricional médica adecuada para pacientes con DM2 y sarcopenia? Y ¿cuál es su impacto?

La nutrición juega un papel crucial en la prevención y manejo tanto de la DM2 como de la sarcopenia, especialmente en adultos mayores y personas con enfermedades crónicas como la enfermedad renal crónica (ERC) El consenso emitido en el año 2024 por la ADA destaca un enfoque basado en patrones alimentarios, como la dieta mediterránea y DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), con énfasis en granos enteros, leguminosas, frutas, vegetales y un adecuado aporte proteico individualizado y guiado por un nutricionista (37). Estos patrones no solo favorecen el control glucémico, sino que pueden lograr una reducción de entre el 0,3 % y el 2,0 % de la hemoglobina glicosilada en DM2.

Un componente clave en este abordaje es el aporte proteico, cuyo objetivo es preservar o mejorar la masa muscular y funcionalidad física. Se recomienda una ingesta mayor a 0,8 g/kg/día, ajustada según condiciones clínicas, sin exceder los 1,2 g/kg/día en pacientes con ERC. Además, se aconseja mantener un consumo de sodio inferior a 2300 mg/día y un aporte de potasio entre 1,0-1,2 g/kg/día (88-89).

Dado que muchos pacientes con DM2 presentan daño renal en algún grado, la ingesta de proteínas debe ajustarse en función del estadio de la ERC (90):

• ERC estadios 1-2 (TFG ≥60 ml/min/1,73 m², con o sin microalbuminuria): se puede mantener un aporte proteico de>1,2 g/kg/día, ya que no existe evidencia de beneficio en restringir más la proteína en esta fase.

• ERC estadio 3 (TFG de 30-59 ml/ min/1,73 m²): se recomienda un rango de 0,8-1,2 g/kg/día para reducir la progresión de la ERC, evitando ingestas superiores a 1,3 g/kg/día.

• ERC estadio 4-5 (TFG <30 ml/min/1,73 m², sin diálisis): la recomendación es restringir la proteína a 0,6-0,8 g/kg/día, con preferencia por proteínas de alto valor biológico y supervisión especializada.

• Pacientes en diálisis: requieren un mayor aporte proteico, entre 1,0-1,2 g/kg/día, debido a las pérdidas proteicas asociadas al procedimiento.

El vínculo entre sarcopenia y DM2 ha sido cada vez más documentado. Diversas guías internacionales, como la ICFSR (2018) (34) y la ANZSSFR (61), así como un consenso de expertos de España (62), recomiendan combinar una dieta rica en proteínas (1,2-1,5 g/kg/día) con actividad física para preservar o recuperar la masa muscular y funcionalidad física. Además, estudios sugieren que una ingesta energética insuficiente y deficiencia de ácidos grasos omega-3 está asociado con una mayor prevalencia de sarcopenia en pacientes con DM2 (91-93).

Estudios observacionales refuerzan esta relación, mostrando que la baja ingesta calórica y de omega-3 está asociada con la disminución de masa muscular, especialmente en mujeres con sobrepeso y prediabetes (93-95). A su vez, se ha demostrado que la suplementación con proteínas de alta calidad (92-93), como el huevo y el suero de leche, favorece la síntesis muscular y mejora la función física en personas frágiles (96). Además, la concentración de carotenos parece reducir el riesgo de pérdida de fuerza muscular (97).

La evidencia empírica respalda un enfoque nutricional que contempla ingestas de proteína más elevadas, particularmente en adultos mayores. Por ejemplo, un estudio transversal en más de 3000 adultos de 40 a 80 años en China mostró que aquellos con una ingesta ≥1,68 g/kg/ día presentaban un menor riesgo de baja masa muscular, independientemente de la proporción de proteínas animales y vegetales (98). En un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, en adultos mayores prefrágiles y frágiles, se compararon tres niveles de ingesta proteica (0,8, 1,2 y 1,5 g/kg/día), siendo este último el más eficaz para prevenir la sarcopenia y la fragilidad. Además, la velocidad de la marcha mejoró en el grupo de 1,5 g de proteína × kg-1 × d-1, en comparación con el grupo de 0,8 g de proteína × kg-1 × d-1 (0,09 ± 0,07 frente a 0,04 ± 0,07 m/s; p = 0,039) (99).

En cuanto a requerimientos nutricionales específicos, un estudio del año 2025 que utilizó el método de oxidación de aminoácidos con isótopos estables (el estándar más preciso disponible) estimó que el requerimiento promedio (EAR, según sus siglas en inglés) de proteína en adultos mayores con sarcopenia era de 1,21 g/kg/día (IC 95 % = 0,95-1,46) y la ingesta recomendada (RNI, según sus siglas en inglés) era de 1,54 g/ kg/día (IC 95 % = 1,13-1,95) (100). Además, la revisión sistemática de Han et al. (2024) señaló que una ingesta entre 1,5 y 1,8 g/kg/día podría ser más efectiva en adultos mayores activos o en rehabilitación. Este rango no solo ha demostrado mejorar la masa muscular y el rendimiento físico, sino que además se considera seguro en adultos mayores sin ERC avanzada (101).

En pacientes con enfermedades agudas o crónicas, como DM2, se recomienda una ingesta entre 1,2 y 1,5 g/kg/día, aumentando hasta 2,0 g/ kg/día en casos de desnutrición severa o lesiones graves (102-103); no obstante, sobre el rango de 1,5 a 2,0 g/kg/día, la literatura indica que puede ser viable en situaciones específicas, como en presencia de ejercicio de fuerza o enfermedad aguda, pero no existen datos sólidos que demuestren un beneficio clínico adicional por encima de 1,5 g/kg/día en adultos mayores con DM2 y sarcopenia sin otras comorbilidades (83, 100).

Aunque se han planteado preocupaciones sobre los posibles efectos adversos de una dieta rica en proteínas, como daño renal o deterioro óseo, no existe evidencia concluyente en humanos que respalde estas advertencias (104-106). Sin embargo, para los pacientes con sarcopenia combinada con enfermedad renal, se debe establecer una ingesta proteica razonable bajo la guía de un médico, y se debe implementar educación sanitaria y monitoreo de la desnutrición (102).

La intervención nutricional para pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) y sarcopenia debe ser integral, considerando no solo la cantidad de proteína, sino también la composición corporal, el grado de inflamación, el estado metabólico y la distribución de macronutrientes. En este grupo clínico complejo, una dieta normocalórica con enfoque en proteínas de alta calidad, bajo fósforo y control de carbohidratos refinados es clave para preservar masa magra, limitar progresión renal y optimizar el control glucémico (107). Diversos estudios han demostrado que una ingesta elevada de proteínas, entre 1,2 y 2,0 g/kg/día, es beneficiosa para este grupo poblacional, ya que favorece la salud funcional, la recuperación frente a enfermedades y la prevención de la pérdida muscular asociada a la edad (100, 108-109).

Otros aspectos nutricionales relevantes incluyen: considerar en mayores de 65 años la suplementación de vitamina D y calcio para reducir el riesgo de caídas y fracturas. Además, el consumo de antioxidantes y micronutrientes, y las dietas ricas en antioxidantes han mostrado beneficios tanto en la reducción de la sarcopenia como en el control glucémico (110).

Es importante aclarar que estas recomendaciones proteicas más elevadas (1,2- 2,0 g/kg/día) están dirigidas a adultos mayores sin ERC avanzada. En contraste, en pacientes con ERC, especialmente en estadio 3 o superior, se recomienda limitar la ingesta proteica a menos de 1,3 g/kg/día (90, 100), con el objetivo de reducir la carga nitrogenada y ralentizar la progresión de la enfermedad. La inclusión de ingestas de hasta 2,0 g/kg/día en algunas tablas o directrices clínicas responde a condiciones específicas, como pacientes con sarcopenia y desnutrición severa o en contextos de recuperación pos enfermedad aguda, siempre bajo supervisión médica (102-103), por tanto, es fundamental estandarizar estas recomendaciones según el estado clínico del paciente para evitar confusión e interpretaciones erróneas.

Pregunta 7. ¿Cuál debería ser el aporte calórico y proteico por kg de peso en personas con DM2 y sarcopenia?

Para prevenir y tratar la sarcopenia en adultos mayores, especialmente aquellos con DM2, se recomienda un enfoque integral que combine una ingesta adecuada de calorías (25-30 kcal/kg/día), proteínas (1,0-1,2 g/kg/día) y fibra (25-38 g/día) (70-71). En este grupo poblacional es clave tener un adecuado aporte calórico, más allá del aporte proteico (66). Los adultos mayores pierden más masa libre de grasa en las intervenciones de pérdida de peso y tienen menos efectos positivos en glucosa y presión arterial que los otros adultos (65).

La proteína puede ser de origen animal o vegetal, siempre que se alcance la cantidad necesaria. Además, se promueve el consumo de ácidos grasos poliinsaturados, vitamina D y omega-3, idealmente siguiendo patrones como la dieta mediterránea (37). Estudios recientes enfatizan que un adecuado aporte calórico es más crucial que el proteico para mantener la masa muscular en adultos mayores con DM2, dado que un bajo consumo de energía está asociado con un mayor riesgo de sarcopenia. La suplementación con aminoácidos ramificados, vitamina D y omega-3 es opcional, pero requiere mayor investigación (26, 72).

Pregunta 8. ¿Cuál es el papel de los suplementos nutricionales en el manejo de la sarcopenia en DM2 (aminoácidos de cadenas ramificados, HMB, creatina, proteínas de soya, caseinato, Whey, aminoácidos esenciales, vitamina D, etc.)?

Suplementos proteicos: las guías ICFSR (2018) (34) recomiendan considerar suplementos proteicos o dietas ricas en proteínas para la sarcopenia. Un metaanálisis (111) y una RSL (112) evidenciaron que la suplementación mejora la fuerza de agarre y la masa muscular, sin depender de la dosis o del momento de consumo.

Proteína Whey: ha sido identificada como una de las más efectivas para estimular la síntesis proteica muscular, gracias a su alto contenido de leucina y su rápida digestibilidad (102). La Whey está disponible comercialmente en tres principales formas: concentrada, aislada e hidrolizada, las cuales difieren en grado de procesamiento, contenido proteico y tolerancia digestiva.

La Whey concentrada contiene aproximadamente un 70,0-80,0 % de proteína, conservando trazas de lactosa y grasa, por lo que es una opción económica con buen perfil de aminoácidos. La Whey aislada (isolate) presenta un contenido superior al 90,0 % de proteína, con menos lactosa y grasa, siendo preferida en personas con intolerancia a la lactosa leve o que buscan mayor pureza. Por otro lado, la Whey hidrolizada ha sido parcialmente predigerida por enzimas, lo que permite una absorción más rápida y ha mostrado mejor tolerancia digestiva en ciertos casos, aunque es generalmente más costosa y puede tener un sabor más amargo (113-114).

Respecto a su eficacia clínica, múltiples estudios han demostrado que no hay diferencias significativas entre los tipos de Whey en términos de ganancia de masa muscular o mejoría de la fuerza, siempre que se administre una dosis adecuada de proteína total (20-40 g por toma) y contenga al menos 2-3 g de leucina, umbral mínimo estimado para activar la síntesis de proteínas musculares en adultos mayores (115-116).

Un metaanálisis reciente respalda que la suplementación con Whey, en combinación con ejercicio de fuerza, mejora significativamente la fuerza de prensión, la masa libre de grasa y la función física en personas mayores, incluidos aquellos con DM2 y sarcopenia (76-77). Además, se ha propuesto que las formulaciones combinadas que incluyen proteína Whey, leucina, vitamina D y HMB (β-hidroxi-β-metilbutirato) pueden ofrecer beneficios sinérgicos, particularmente en adultos mayores con alto riesgo de sarcopenia o pérdida funcional acelerada (117-118); no obstante, no todos los estudios son concluyentes. Kaminska et al. (119) no hallaron efectos significativos en los parámetros sarcopénicos tras suplementación proteica en adultos mayores, lo que sugirió que los beneficios dependen de múltiples factores como el estado nutricional basal, el nivel de actividad física, la presencia de comorbilidades (78), la dosis, la duración de la intervención y el tipo de suplemento utilizado.

• Aminoácidos esenciales: las guías japonesas de 2018 (79) los recomiendan para mejorar la fuerza muscular en pacientes con sarcopenia, aunque su impacto a largo plazo es incierto. Un ECA (82) mostró que la suplementación con ocho gramos diarios durante 18 meses aumentó la masa muscular, mejoró la sensibilidad a la insulina y redujo la inflamación en pacientes con sarcopenia.

• Leucina: la suplementación con leucina sola tiene un impacto limitado en la sarcopenia, pero su combinación con proteínas o vitamina D mejora su efectividad (12, 81). Los resultados de una RSL(82) mostraron que los suplementos proteicos ricos en leucina mejoraron la fuerza muscular en adultos mayores sarcopénicos.

• HBM: los efectos de su suplementación en adultos mayores son inconsistentes: una RSL (10) reportó un impacto limitado en la composición corporal y el rendimiento físico, mientras que un metaanálisis (84) encontró que mejora la fuerza muscular.

• Vitamina D: ha sido relacionada con una menor pérdida de masa muscular en pacientes con DM2 (87), sin embargo, las recomendaciones sobre su suplementación varían ampliamente (0- 2000 UI/día) (85-86) y la GPC de ICFSR (30) concluyó que no había suficiente evidencia para respaldar la suplementación de vitamina D como intervención única en la sarcopenia. Por lo tanto, su suplementación debería considerarse únicamente en casos de deficiencia documentada o riesgo elevado, dentro de un abordaje integral y no como sustituto de otras estrategias terapéuticas.

• Aminoácidos ramificados: se asocian con resistencia a la insulina y un mayor riesgo de DM2, aunque los resultados sobre su ingesta dietética son contradictorios (96). Si bien pueden ser útiles para mejorar la masa y la fuerza muscular en personas mayores, la evidencia es limitada y heterogénea (89).

• Creatina: la suplementación con creatina monohidrato ha mostrado beneficios consistentes en la mejora de la fuerza muscular, la masa magra y la función física en adultos mayores con DM2. Estos efectos son particularmente evidentes cuando se combina con entrenamiento de fuerza prolongado (≥24 semanas) (90). En personas mayores sedentarias, también se ha observado que una fase de carga o dosis más altas pueden ser necesarias para obtener mejoras musculares apreciables, incluso en ausencia de ejercicio, aunque los efectos son menores que cuando se combina con actividad física (91).

De acuerdo con la revisión de Homza et al. (120), la creatina, administrada típicamente en dosis de 3 a 5 g diarios, mejora significativamente la fuerza muscular, la masa magra y la capacidad funcional, incluso en ausencia de entrenamiento físico. Además de sus efectos sobre el sistema musculoesquelético, la creatina también ha mostrado impactos positivos sobre biomarcadores de estrés oxidativo y recuperación muscular, sin comprometer la función renal en personas con función normal al inicio del tratamiento (120). Asimismo, algunos estudios han señalado efectos positivos sobre la mineralización ósea, la modulación del estrés oxidativo y la recuperación muscular posejercicio, sin evidencia de alteraciones hepáticas o renales relevantes (90-92, 120).

En conjunto, estos hallazgos respaldan el uso de creatina como una intervención segura y efectiva en adultos mayores con DM2 y riesgo de sarcopenia, con un efecto sinérgico comprobado cuando se incorpora a programas de entrenamiento físico estructurado; sin embargo, su uso debe ser cuidadosamente valorado en personas con albuminuria o enfermedad renal incipiente, dado que podría representar un riesgo adicional en pacientes con función renal comprometida. Por tanto, se recomienda que antes de indicar suplementos nitrogenados (como creatina, aminoácidos o HMB), se evalúe la función renal y la presencia de albuminuria, asegurando así una intervención segura e individualizada (121).

La proteína Whey es considerada la más eficaz para estimular la síntesis proteica muscular en adultos mayores, debido a su rápida digestión y alto contenido de leucina (122), sin embargo, no todos los pacientes toleran productos lácteos o pueden acceder a ellos, por lo que es importante identificar alternativas clínicamente válidas.

Según el metaanálisis de Reid-McCann et al. (113), las proteínas de soya muestran una efectividad comparable a la de la leche (incluyendo caseína y Whey) en cuanto a la ganancia de masa muscular, aunque con diferencias pequeñas en la magnitud del efecto. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas en adultos mayores (123), lo que sugiere que la soya puede ser una opción apropiada, especialmente en personas con restricciones dietarias o económicas.

Por su parte, la caseína, aunque de digestión más lenta, proporciona un suministro sostenido de aminoácidos, lo que puede ser útil en contextos como periodos prolongados de ayuno (por ejemplo, durante la noche). Aunque menos efectiva que Whey en estimular síntesis proteica aguda, ha demostrado beneficios en el mantenimiento de masa magra en adultos mayores con sarcopenia (122).

Ambas alternativas (soya y caseína) poseen perfiles de aminoácidos completos y, cuando se administran en dosis adecuadas (aproximadamente 20-30 g por toma), pueden contribuir eficazmente a la preservación de la masa muscular y la funcionalidad física en pacientes con DM2 y sarcopenia (123).

Pregunta 9. ¿Cuál es la utilidad de la restricción proteica en pacientes con DM2, sarcopenia y ERC no dialítica?

La ingesta excesiva de proteínas (>1,6 g/kg de peso corporal) puede aumentar el riesgo de disfunción renal, disminuyendo la TFG y elevando la albuminuria, por lo que es importante restringirlas en la nefropatía diabética. Por otro lado, una baja ingesta de proteínas reduce los niveles urinarios de proteínas y albúmina, pero no mejora la creatinina sérica. En pacientes con ERC sin nefropatía diabética, la restricción de proteínas reduce el riesgo de muerte por insuficiencia renal terminal, especialmente en aquellos con sarcopenia (124).

Una guía europea publicada en el año 2023 (36) recomienda diferentes rangos de aporte proteico en función del perfil clínico y la función renal en personas con diabetes. Estas recomendaciones se expresan como porcentaje de la energía total diaria, lo cual puede resultar útil en enfoques poblacionales, aunque en la práctica clínica es preferible complementar esta información con la estimación en gramos por kilogramo de peso corporal, especialmente en pacientes mayores o con riesgo de sarcopenia.

Las recomendaciones son las siguientes:

• Menores de 65 años con TFG >60 ml/ min/1,73m²: 10,0-20,0 % de la energía total proveniente de proteínas.

• Mayores de 65 años: 15,0-20,0 % con el objetivo de preservar o mejorar la masa muscular.

• Pacientes con sobrepeso/obesidad y TFG >60 ml/min/1,73m², en regímenes de pérdida de peso a corto plazo: 23,0- 32,0 % de la energía como proteínas, para evitar la pérdida de masa magra.

• Pacientes con nefropatía diabética moderada y TFG entre 45-60 ml/ min/1,73m²: 10,0-15,0 % de la energía total, lo que corresponde aproximadamente a 0,6-0,8 g/kg/día, en línea con las guías renales.

Si bien estas cifras proporcionan una guía general, el uso de porcentajes puede ser menos preciso clínicamente que expresar los requerimientos proteicos en g/kg de peso corporal, particularmente en poblaciones con necesidades aumentadas (como adultos mayores o personas con sarcopenia). Por tanto, es aconsejable utilizar estos rangos como referencia poblacional y adaptar las recomendaciones a nivel individual considerando el peso, la composición corporal, el estado renal y los objetivos terapéuticos.

El grupo ANZSSFR (59) recomienda una ingesta de proteínas de 1,0-1,5 g/kg/día para adultos mayores con sarcopenia, salvo aquellos con insuficiencia renal significativa (TFG <30 ml/ min/1,73m²). Además, una guía japonesa (35) sugiere que los pacientes mayores deben consumir suficiente proteína para prevenir la fragilidad y sarcopenia, excepto en caso de insuficiencia renal grave. Finalmente, una revisión del año 2023 (124) concluye que, aunque no hay suficiente evidencia, se debería considerar la restricción proteica en pacientes con nefropatía diabética y sarcopenia.

Pregunta 10. ¿Cómo orientar la actividad física inicial (ejercicio cardiovascular, ejercicio de fuerza o concurrente) en pacientes con DM2 y sarcopenia?

El ejercicio desempeña un papel fundamental en la prevención de la sarcopenia y la osteopenia en adultos mayores, particularmente en aquellos con DM2, donde la pérdida de masa muscular magra puede tener un impacto negativo sobre la movilidad, el metabolismo y la calidad de vida (93). El ejercicio aeróbico ha demostrado mejorar la regulación metabólica, la función cardiovascular y contribuir a mantener la fuerza muscular (94-96), mientras que el entrenamiento de fuerza muscular es eficaz para aumentar la masa y fuerza muscular, al tiempo que favorece el control glucémico y la sensibilidad a la insulina (97-99).

La OMS recomienda entre 150 y 300 minutos de actividad física moderada semanal o de 75 a 150 minutos de actividad vigorosa, junto con actividades de fortalecimiento muscular al menos dos veces por semana (100). Conforme a los lineamientos de la ADA (37), en la que sugiere que los adultos mayores con DM2 realicen un enfoque integral que combine actividad aeróbica regular, ejercicios de fuerza muscular y estrategias dietéticas, con el objetivo de mejorar la sensibilidad a la insulina, la masa muscular y la capacidad funcional (37). Además, se enfatiza la importancia de incluir el ejercicio como parte de un programa intensivo que contemple la pérdida de peso en personas con sobrepeso u obesidad.

Además, la International Conference on Frailty and Sarcopenia Research (ICFSR) también recomienda el entrenamiento de fuerza muscular como intervención clave para mejorar la fuerza y preservar la función física (34). A su vez, este entrenamiento promueve la inclusión de ejercicios que incluyen fuerza, equilibrio y actividad aeróbica en un modelo multicomponente, cuyo objetivo es mejorar la movilidad, la calidad de vida y reducir el riesgo de caídas. Este tipo de intervención debe incluir fuerza progresiva, adaptada a las capacidades individuales, siendo clave para prevenir la sarcopenia y mejorar la salud metabólica, especialmente en pacientes con DM2 y obesidad (35).

Diferentes consensos de expertos y GPC (21, 42, 45, 101) coinciden en recomendar ejercicios de fuerza de moderada a alta intensidad, combinados con entrenamiento funcional y de equilibrio, como parte de un enfoque preventivo frente a la pérdida de masa muscular y ósea. Las recomendaciones indican que las intervenciones físicas y dietéticas deben ser personalizadas, considerando el nivel funcional del paciente, y priorizando el entrenamiento de fuerza en quienes presentan riesgo de sarcopenia o ya han sido diagnosticados.

El ejercicio concurrente (combinación de aeróbico + fuerza) ha demostrado superioridad frente a modalidades aisladas para mejorar simultáneamente el control glucémico, la fuerza y la masa muscular en personas con DM2 y sarcopenia (125).

Dentro de los ejercicios de fuerza muscular se incluyen:

•  Levantamiento de pesas

•  Entrenamiento con mancuernas

•  Ejercicios con máquinas de fuerza

•  Bandas elásticas

•  Peso corporal (como sentadillas adaptadas o flexiones modificadas)

Además, los ejercicios de equilibrio y flexibilidad, como el tai chi, el yoga y los ejercicios posturales, son recomendados en esta población para mantener la movilidad funcional y reducir el riesgo de caídas. Su inclusión en programas de ejercicio multicomponente es especialmente relevante en adultos mayores con fragilidad o comorbilidades.

La recomendación propia de este consenso debe ajustarse a la disponibilidad local de personal entrenado y servicios en salud. En escenarios sin acceso a medicina del deporte, se sugiere fortalecer la capacidad del primer nivel mediante formación continua en ejercicio terapéutico para enfermedades crónicas como DM2 y sarcopenia.

En personas con DM2, sarcopenia y obesidad o sobrepeso, el abordaje terapéutico debe integrar estrategias que promuevan la reducción de grasa corporal sin comprometer la masa muscular. La evidencia reciente respalda el uso de entrenamiento concurrente (que combina ejercicios de fuerza y aeróbicos) como una de las intervenciones más efectivas para lograr estos objetivos. El ECA de Muollo et al. (126) evaluó el impacto de un programa de entrenamiento de fuerza junto con dieta hipocalórica, con o sin suplementación con aminoácidos, en adultos mayores con obesidad y pérdida de fuerza muscular (dynapenic obesity). A lo largo de cinco meses, los participantes redujeron significativamente la masa grasa corporal, mejoraron la fuerza (1-RM (one-repetition maximum) y torque isométrico), la funcionalidad (SPPB) y la velocidad de marcha. Estos beneficios se observaron tanto en el grupo con suplementos como en el grupo sin ellos, sugiriendo que el ejercicio y la dieta son los principales determinantes de la mejoría. Los hallazgos apoyan el uso de un esquema de ejercicio concurrente con mayor proporción de ejercicio aeróbico (60,0 %) frente al de fuerza (40,0 %), en pacientes con obesidad, para favorecer la pérdida de grasa y mantener la función muscular (126).

Esto resulta especialmente relevante en contextos clínicos de DM2 con sarcopenia, donde el control del peso y la función física son componentes críticos del manejo integral.

En pacientes con DM2 y sarcopenia que además presentan un perfil de fragilidad, la prescripción de ejercicio debe adaptarse cuidadosamente a su condición funcional. Estos pacientes suelen tener menor reserva fisiológica y mayor riesgo de caídas, por lo que se recomienda iniciar con programas de ejercicio multicomponente adaptado: fuerza de baja intensidad, equilibrio, movilidad y caminatas supervisadas. La intervención debe ser gradual, preferiblemente supervisada por fisioterapeutas o especialistas en rehabilitación geriátrica, e incluir evaluación funcional previa (como SPPB o velocidad de marcha) y seguimiento frecuente (cada 4-6 semanas). Esta estrategia no solo mejora la masa y función muscular, sino que puede revertir la fragilidad leve o moderada (16, 127-129).

Pregunta 11. ¿Está indicado el uso de los anabólicos esteroideos en pacientes con sarcopenia y DM2?

Las hormonas, especialmente la testosterona, son clave en la regulación de la masa y fuerza muscular, implicándose en la sarcopenia (83). Aunque el tratamiento con testosterona ha mostrado beneficios en la mejora de la masa magra y la fuerza muscular, aún no existe consenso clínico para su uso sistemático en sarcopenia, debido a la limitada evidencia específica en esta condición(34). Un metaanálisis reciente evaluó los efectos de la suplementación con testosterona en hombres de mediana edad y adultos mayores, encontrando incrementos modestos pero significativos en la masa muscular y la fuerza, incluso en ausencia de entrenamiento de fuerza, lo que respalda su potencial anabólico en poblaciones envejecidas. Así mismo, presenta una considerable heterogeneidad metodológica, ausencia de criterios diagnósticos uniformes para sarcopenia y limitaciones en el monitoreo de eventos adversos, lo que restringe la generalización de sus hallazgos (130).

En consonancia, Souza (131) resalta que, si bien los mecanismos fisiopatológicos y los resultados preliminares son promisorios, la testosterona debe reservarse para casos con hipogonadismo diagnosticado, dada la posibilidad de efectos adversos cardiovasculares y prostáticos. Una revisión sistemática y metaanálisis publicado en 2020 también destaca efectos positivos de la testosterona sobre la masa magra, la fuerza muscular y el rendimiento físico en adultos mayores(104). Correa et al. (132) evaluaron 17 estudios sobre suplementación con testosterona en pacientes con enfermedades crónicas, encontrando mejoras en masa y fuerza muscular, aunque con resultados no concluyentes en cuanto al rendimiento físico (105). De manera adicional, en pacientes con DM2, la evidencia sugiere que la terapia con testosterona puede inducir modificaciones favorables en la composición corporal (particularmente mediante la reducción de masa grasa visceral y el aumento de masa magra) (132), así como mejoras en la sensibilidad a la insulina y en los perfiles glucémicos (106), lo que respalda su potencial como coadyuvante metabólico en este subgrupo de pacientes; no obstante, las guías clínicas internacionales, como las de la ICFSR (2019) (32), no recomiendan el uso sistemático de terapia hormonal en sarcopenia o fragilidad física, debido a la carencia de evidencia sólida y específica en estas poblaciones.

En este contexto, el estado actual del conocimiento justifica una postura clínica cautelosa, reconociendo los beneficios potenciales de la testosterona, pero subrayando la necesidad de más ensayos clínicos controlados, dirigidos específicamente a personas con sarcopenia.

En un ECA doble ciego, Lee et al. (133) evaluaron el efecto de la suplementación con Lacticaseibacillus paracasei (PS23) (vivo y en forma tratada por calor) sobre la salud muscular en adultos mayores de 65 a 85 años. Durante 12 semanas, 119 participantes recibieron placebo, PS23 vivo o PS23 tratado por calor (HT-PS23). Los resultados mostraron que ambos tipos de suplementación mejoraron significativamente la fuerza muscular de las extremidades inferiores, sin cambios relevantes en la masa muscular total.

Además, ambos grupos tratados evidenciaron una reducción de los marcadores inflamatorios (PCR e IL-6) y un aumento de la interleucina-10, lo cual sugiere un entorno fisiológico menos catabólico. De forma interesante, solo el grupo HT-PS23 mostró un aumento significativo en niveles de testosterona, hormona clave en el mantenimiento de masa y función muscular (133).

Estos hallazgos respaldan la noción de que incluso modulaciones leves del eje anabólico- inflamatorio pueden mejorar el rendimiento físico en personas mayores.

En un ECA doble ciego y controlado con placebo, Frisoli et al. (134) evaluaron los efectos de la administración de nandrolona decanoato en mujeres mayores de 70 años con osteoporosis. Durante dos años, 65 participantes recibieron inyecciones intramusculares de 50 mg de nandrolona decanoato cada tres semanas. Los resultados mostraron un aumento significativo en la masa muscular magra, con una ganancia promedio de aproximadamente 2 kg por año en comparación con el grupo placebo. Además, se observaron mejoras en la densidad mineral ósea y una reducción en la tasa de fracturas vertebrales. Gennari et al. (135), en un estudio doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, evaluaron los efectos de la administración de nandrolona decanoato en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis establecida. Durante un periodo de 24 meses, las participantes recibieron inyecciones intramusculares de 50 mg de nandrolona decanoato cada tres semanas. Los resultados mostraron un aumento significativo en la densidad mineral ósea y una mejora en la masa muscular magra en comparación con el grupo placebo (135).

Estos hallazgos sugieren que la nandrolona decanoato puede ser efectiva para mejorar la masa muscular y la salud ósea en mujeres ancianas con osteoporosis, condiciones frecuentemente asociadas con la sarcopenia.

La recomendación sobre el uso de nandrolona decanoato en personas con DM2 y sarcopenia se fundamenta en evidencia indirecta, derivada principalmente de estudios clínicos en poblaciones geriátricas con osteoporosis o pérdida muscular relacionada con la edad. Aunque estos ensayos han mostrado mejoras en masa magra, densidad ósea y función muscular, los participantes no fueron diagnosticados formalmente con sarcopenia ni con diabetes tipo 2. Por tanto, esta intervención no debe interpretarse como una indicación terapéutica estándar, sino como una opción de uso excepcional, individualizada y sujeta a estricta vigilancia clínica, especialmente en casos refractarios a intervenciones nutricionales y físicas convencionales.

Pregunta 12. ¿Está indicado el uso de hormona de crecimiento en pacientes con sarcopenia y DM2?

La hormona de crecimiento tiene un efecto anabólico y su deficiencia en el envejecimiento puede contribuir a la sarcopenia al afectar la masa muscular, aunque no necesariamente la fuerza (83). Su suplementación ha sido propuesta para tratar la sarcopenia, pero la evidencia es limitadas y contradictoria (107).

Unas pautas clínicas publicadas en 2018 (79) por la Asociación Japonesa de Sarcopenia y Fragilidad, la Sociedad Japonesa de Geriatría y el Centro Nacional de Geriatría y Gerontología, así como por la Academia Latinoamericana de Medicina del Adulto Mayor (108), declararon que, aunque se han descrito que los suplementos de la hormona de crecimiento pueden mejorar la marcha y la fuerza muscular, no hay pruebas suficientes de sus efectos beneficiosos en pacientes con sarcopenia. Una RSL (109) sobre adultos mayores hospitalizados encontró evidencia limitada y con sesgos, reforzando la falta de pruebas sólidas sobre su efectividad en mejorar la masa, fuerza o función muscular.

Pregunta 13: ¿Qué incluye y cuál es la frecuencia del seguimiento de pacientes con DM2 y sarcopenia?

El seguimiento de pacientes con DM2 y sarcopenia debe ser integral y multidisciplinario, combinando la vigilancia metabólica con el monitoreo de la salud muscular y funcional.

Según la American Diabetes Association (37), en el contexto de la DM2 se recomienda realizar una evaluación inicial integral que incluya clasificación diagnóstica, identificar complicaciones, evaluación de estilos de vida (nutrición, actividad física), comorbilidades y estado funcional para establecer un plan personalizado (110). Posteriormente, se sugiere seguimiento clínico cada tres a seis meses, luego anuales, ajustado a las metas terapéuticas individuales.

Estas recomendaciones se complementan con las orientaciones locales del Ministerio de Salud de Colombia y las Rutas Integrales de Atención CAC (condiciones de atención crónica), que recomiendan un seguimiento mínimo semestral en pacientes con DM2 con factores de riesgo o complicaciones.

En cuanto al componente de sarcopenia, el seguimiento debe incluir evaluaciones periódicas de:

•  Masa muscular (bioimpedancia o DEXA cuando esté disponible).

•  Función muscular (fuerza de prensión manual, test de levantarse de la silla).

•  Rendimiento físico (velocidad de la marcha, la SPPB o TUG (16).

• La frecuencia ideal del seguimiento funcional dependerá del grado de fragilidad y progresión clínica, pero se sugiere:

•  Cada 3-6 meses en casos con sarcopenia diagnosticada.

•  Anualmente para personas en riesgo o en programas preventivos (16).

Este monitoreo puede realizarse desde atención primaria, siempre que se cuente con formación adecuada en detección funcional. En casos complejos (presencia de fragilidad avanzada, multimorbilidad o pérdida acelerada de masa muscular), se sugiere derivar a Geriatría, Medicina Interna, Endocrinología o Nutrición Especializada, para definir intervenciones avanzadas (16, 136).

Prioridades de investigación en Colombia

En Colombia, las líneas prioritarias de investigación deberían enfocarse en tres frentes complementarios. Primero, validar y calibrar localmente las herramientas de tamizaje y diagnóstico (incluida la comparación entre escalas breves y la confirmación con dinamometría y métodos de composición corporal), para definir puntos de corte útiles en nuestros servicios de primer y segundo nivel. Segundo, poner a prueba paquetes de intervención combinada (nutrición individualizada más ejercicio con énfasis en fuerza y suplementación cuando aplique) mediante estudios pragmáticos en EPS/IPS de contextos urbanos y rurales, midiendo los desenlaces que le importan al paciente: función, calidad de vida, adherencia y control metabólico. Tercero, evaluar la factibilidad, rentabilidad e impacto del uso de tecnologías para el seguimiento (desde dinamómetros y pruebas de marcha hasta bioimpedancia y soluciones de telesalud), integradas a la historia clínica y a las rutas ya existentes para DM2. De forma transversal, se sugiere incorporar un enfoque diferencial (sexo, edad, etnias y territorios), formación de equipos de salud, interoperabilidad de datos y codiseño con pacientes y cuidadores, para que los hallazgos se traduzcan rápidamente en práctica clínica real.

Anexo 6. Preguntas de investigación priorizadas por los expertos clínicos

De las 102 preguntas iniciales, se seleccionaron 13 preguntas definitivas (12,7 %), que fueron sujeto de RSL, síntesis de evidencia y discusión en paneles de expertos. A continuación, se listan las preguntas seleccionadas:

1. ¿Cómo se define la sarcopenia?

2. ¿Cómo se tamiza la sarcopenia en DM2?

3. ¿Cómo se diagnostica la sarcopenia en DM2?

4. ¿Cómo un paciente con DM2 llega a sarcopenia y viceversa?

5. ¿Cuál es el impacto de los medicamentos antidiabéticos en la masa o función muscular?

6. ¿Cuál es la terapia médica nutricional adecuada para pacientes con DM2 y sarcopenia? y ¿cuál es su impacto?

7. ¿Cuál es la relación calorías no proteicas vs. calorías proteicas ideales para tratar la sarcopenia en DM2?

8. ¿Cuál es el papel de los suplementos nutricionales en el manejo de la sarcopenia en DM2 (aminoácidos ramificados, HMB, creatina, carnitina, proteínas de soya, caseinato, Whey, aminoácidos esenciales, citrulina, aceite de pescado, vitamina D, etc.)? y ¿cuáles son las diferencias de estos grupos?

9. ¿Cuál es la utilidad de la restricción proteica en pacientes con DM2, sarcopenia y ERC no dialítica?

10. ¿Cómo orientar la actividad física inicial (ejercicio cardiovascular, ejercicio de fuerza o concurrente) en pacientes con DM2 y sarcopenia?

11. ¿Qué efecto existe de anabólicos esteroideos en el escenario de sarcopenia y DM2?

12. ¿Está indicado el uso de hormona de crecimiento en pacientes con sarcopenia y DM2?

13. ¿Qué incluye y cuál es la frecuencia del seguimiento de pacientes con DM2 y sarcopenia?

Anexo 7: Diagrama PRISMA: flujo de la búsqueda, tamización y selección de estudio