Consideraciones éticas

Este estudio fue clasificado como de riesgo mínimo, conforme a la Resolución n.° 8430/1993 del Ministerio de Salud de Colombia. Previo al inicio del estudio, se formalizó un acuerdo de participación que garantizó la protección de la dignidad de los participantes (panelistas) del consenso y la integridad de los datos, asegurando que los mismos pudieran retirarse en cualquier momento sin consecuencias. En cumplimiento del principio ético de retiro voluntario, se debe declarar que uno de los panelistas decidió retirarse por razones personales, sin que esto afectara el desarrollo del consenso.

En cumplimiento con la Resolución n.° 2378/2008, se declara que la investigación fue patrocinada por la industria farmacéutica y que los panelistas recibieron compensación económica; no obstante, se garantiza que dicho patrocinio no influyó en los criterios de selección de los panelistas, en el desarrollo metodológico del panel Delphi, ni en los resultados obtenidos, los cuales fueron gestionados de manera independiente por una consultora externa.

Es importante destacar que los métodos empleados en este estudio fueron cuidadosamente diseñados y ejecutados para cumplir con los principios éticos, garantizando la independencia de los resultados y la protección de los derechos y la dignidad de los participantes. Los lectores deben considerar estas implicaciones éticas al interpretar los hallazgos presentados. Además, se veló por la beneficencia, buscando que el estudio contribuyera al bienestar de los participantes y minimizara cualquier posible daño. Esto incluyó una evaluación continua de los riesgos y beneficios durante todo el desarrollo del estudio.

Adicionalmente, en concordancia con la Declaración de Helsinki, se estableció el compromiso de asegurar la transparencia en la divulgación de los resultados y el amparo de los derechos de los participantes.

Recepción y análisis inicial de los desenlaces a evaluar

El equipo asesor metodológico se reunió con los miembros del panel Delphi para definir los desenlaces primarios, aplicando preguntas tipo “PICO” (paciente, intervención, comparación y resultado). Para los desenlaces secundarios, se realizó una descripción detallada, que se sintetizó en tablas con el objetivo de presentar la mayor cantidad de evidencia disponible de manera estructurada y accesible.

Revisión sistemática de la literatura y síntesis de la evidencia

Se realizó una búsqueda bibliográfica en bases de datos como Medline (PubMed), Embase, Scopus y Cochrane, centrada en artículos divulgados en inglés en los últimos 5 años. Las recomendaciones se calificaron en niveles de evidencia del I al V, con el propósito de reflejar solidez y profundidad de la investigación disponible. Para mantener la objetividad en las primeras rondas de discusión, la clasificación por niveles de evidencia no se compartió con el panel Delphi. Estos niveles se presentaron posteriormente, tras alcanzar un consenso preliminar, para respaldar las decisiones finales.

Desarrollo y aplicación del cuestionario

Con base en los desenlaces identificados y la evidencia recopilada, se elaboró un cuestionario de 161 preguntas en escala tipo Likert, con un rango de valores del 1 al 9. En la primera ronda, el cuestionario se distribuyó de forma anónima mediante Google Forms, garantizando la independencia de las respuestas y evitando el sesgo de conformidad grupal. En la segunda ronda, se implementó una retroalimentación controlada, proporcionando la mediana de las respuestas y comentarios generales del grupo, permitiendo a los expertos ajustar sus respuestas bajo el anonimato, siguiendo el proceso iterativo del método Delphi (figura 2).

Recopilación de respuestas, análisis estadístico y ronda de discusión

Se establecieron criterios específicos para alcanzar las conclusiones y recomendaciones del consenso, de esta forma, se consideró que existía consenso a favor de una afirmación cuando la mediana de las respuestas grupales se situaba entre siete y nueve; consenso en contra de la afirmación cuando la mediana se encontraba entre uno y tres; y disenso cuando la mediana se ubicaba entre cuatro y seis. Dado que la primera ronda no logró un consenso suficiente, se procedió a una segunda ronda en la que se evaluaron nuevamente los 12 desenlaces. En esta segunda ronda, se aplicó la escala tipo Likert para definir los desenlaces principales.

Reunión de cierre para la difusión y discusión de resultados

Tras la recopilación de los resultados, se realizó una reunión final para socializar los hallazgos y seleccionar los desenlaces más importantes. Los panelistas identificaron los seis desenlaces claves para su desarrollo y profundización en el consenso, tomando en cuenta su pertinencia e impacto en la práctica clínica.

Validación del documento final

El documento fue revisado por los expertos del consenso y posteriormente aprobado para su publicación.

Tamización para la evaluación del estado de la vitamina D

En cuanto a la tamización inicial en personas asintomáticas (tabla 2), tanto en la primera como en la segunda iteración, la mediana de respuestas indicó una clara recomendación de no realizar tamizaje universal, con una participación del 100 % de los expertos. De manera similar, para las mujeres asintomáticas que no se encuentran en estado de gestación, la recomendación fue consistente con la no indicación del tamizaje.

Por otro lado, en poblaciones de riesgo como pacientes con cáncer y poca exposición a la luz solar, se observó un consenso entre los expertos que sugiere la tamización en esta población. Los estudios indican que niveles elevados de 25(OH) D al momento del diagnóstico están asociados con una mayor supervivencia (3), sin embargo, en pacientes con cáncer (en cuidados paliativos), la recomendación fue menos clara, con una mediana de 6,5 en la primera iteración, que disminuyó a 6 en la segunda. Para aquellos pacientes con cáncer y antecedente de cirugía gastrointestinal, el consenso fue más fuerte, manteniéndose una mediana de 8 en ambas iteraciones.

En última instancia, la cuestión referente al tamizaje en pacientes con trastornos de fotosensibilidad fue eliminada después de la primera iteración, debido a la ausencia de consenso o relevancia clínica apreciable en este grupo particular.

Criterios diagnósticos

En relación con los criterios diagnósticos (tabla 3), se ha determinado que los niveles considerados “normales” para la 25(OH)D están entre 20 y 50 ng/ml. A lo largo de este consenso, cuando se hace referencia a los “niveles”, “concentraciones” o “valores” en suero de vitamina D, nos estamos refiriendo a la 25(OH) D, salvo que se indique lo contrario. Este rango fue ampliamente aceptado como “adecuado” para la práctica clínica en el contexto colombiano. Además, se destacó que los niveles <12 ng/ml son especialmente relevantes para guiar el diagnóstico y el manejo clínico en las poblaciones objetivo de este consenso (y se definió como deficiencia clínicamente relevante o severa).

Es fundamental señalar que las concentraciones séricas de 25(OH)D pueden guiar la implementación de estrategias de suplementación basadas en los requerimientos clínicos. Los niveles <12 ng/ml suelen asociarse con un mayor riesgo de complicaciones metabólicas y óseas, lo que puede requerir intervenciones más intensivas. En cambio, niveles entre 12 y 20 ng/ ml podrían abordarse con dosis de mantenimiento o ajustes moderados en el tratamiento. Una concentración adecuada de 25(OH)D es aquella que permite mantener los niveles de la hormona paratiroidea (PTH, sigla en inglés de parathyroid hormone) dentro de los límites normales, evitando así complicaciones asociadas. Por lo general, los niveles de 25(OH)D >20 ng/ml se consideran adecuados en la práctica clínica, subrayando la importancia de personalizar la suplementación, de acuerdo con los parámetros específicos del paciente y los objetivos terapéuticos establecidos por las guías actuales (4-5).

Criterios para la toma de la muestra en la evaluación de los niveles de vitamina D

El consenso alcanzado en relación con la toma de la muestra para la medición de los niveles de vitamina D en la práctica clínica fue claro y consistente a lo largo de las dos iteraciones del proceso Delphi (tabla 4). Se estableció que la medición de la vitamina D debe realizarse en suero, a través de muestras de sangre obtenidas por venopunción, lo cual es el estándar en la práctica clínica.

Además, se consensuó que la cromatografía líquida-espectrometría de masas en tándem (LC-MS/MS, según sus siglas en inglés) es el método gold standard para analizar la vitamina D, destacando por su especificidad, sensibilidad y capacidad de analizar múltiples metabolitos a la vez.

Por otro lado, aunque los métodos de inmunoensayo son los más utilizados en los laboratorios clínicos debido a su automatización y rapidez en la obtención de resultados, los expertos señalaron las desventajas de estos métodos, como la variabilidad de los resultados, una menor precisión en los metabolitos, una menor sensibilidad o interferencias con otras moléculas o componentes del suero.

Entre las limitaciones, se mencionaron la falta de especificidad de los anticuerpos utilizados y la interferencia (significativa) que se puede presentar en los resultados.

Dosis de vitamina D que debe ser suplementada

Los resultados obtenidos de la evaluación sobre la suplementación de vitamina D muestran un consenso generalizado entre los expertos, con una participación del 100 % (tabla 5).

A lo largo de este documento (y en los casos especiales cuando se hace referencia a la suplementación con vitamina D) se utilizarán los términos “vitamina D” y “colecalciferol” de manera indistinta (a menos que se especifique lo contrario).

En este sentido, para población adulta, se recomienda una dosis mensual de vitamina D de 60 000 unidades internacionales (UI), equivalentes a 2000 UI/día, para alcanzar una concentración adecuada en sangre (≥20 ng/ml). En pacientes pediátricos, la dosis máxima tolerada se define como una dosis de 1000 UI/día para niños de 0 a 12 meses y de 2000 UI/día para niños de 1 a 10 años.

Se considera que la suplementación de vitamina D en forma de spray bucal (2000 UI/ día) y gotas orales (2000 UI/día) es igualmente efectiva para elevar los niveles en sangre en pacientes entre los 3 y 18 años.

Para adultos, la dosis máxima de vitamina D se establece en 4000 UI/día. En adultos con sobrepeso u obesidad y prediabetes, se mantiene la misma dosis máxima de 4000 UI/día, sin que se evidencie un aumento en el riesgo de hipercalcemia, hipercalciuria o nefrolitiasis.

Adicionalmente, se considera el concepto de “megadosis” de vitamina D, cuando la dosis supera las 100 000 UI a la semana o las 200 000 UI de colecalciferol en una sola administración, las cuales han demostrado que aumentan las concentraciones séricas de vitamina D de manera rápida. No obstante, estas dosis se han asociado con un aumento significativo en el riesgo de hipercalcemia o de hipercalciuria (6-7). Estas “megadosis” podrían tener utilidad en pacientes críticamente enfermos, como lo demuestra una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, donde se utilizaron dosis entre 50 000 UI/día hasta 540000 UI (en dosis única), evidenciando que la suplementación con vitamina D redujo significativamente la mortalidad general (riesgo relativo (RR): 0,78; intervalo de confianza (IC) del 95 %: 0,62-0,97; p = 0,03; I2 = 35 %) (8-9).

Por otra parte, se ha demostrado que la deficiencia de vitamina D afecta negativamente la fuerza muscular, específicamente en la disminución de las fibras musculares tipo II, las cuales son esenciales para los movimientos rápidos y de alta intensidad; no obstante, las “megadosis” no han demostrado beneficio en la reducción del riesgo de caídas o de fracturas y pueden, incluso, incrementar su riesgo en algunos casos, tal como se encontró en un estudio en donde se suministraron dosis anuales de vitamina D de 500 000 UI, observándose un mayor número de caídas y de fracturas en el grupo tratado con vitamina D, en comparación con el grupo placebo (6).

Adicionalmente, las dosis de vitamina D (en presentaciones comerciales de 100 000 UI, mensuales), aportan en promedio 3333 UI/ día de la vitamina, lo cual se podría traducir en una mayor adherencia al tratamiento. Estas presentaciones son capaces de lograr el objetivo de “normalizar” los niveles de 25(OH)D en menor tiempo (respecto a otras presentaciones de colecalciferol y esquemas con dosis promedio diarias) y con un buen perfil de seguridad. Algunos esquemas recomiendan una tableta mensual por tres a seis meses (evaluando el nivel de 25(OH) D en sangre al cabo de este tiempo, para evitar la sobredosificación), mientras que otros sugieren suministrar esta dosis trimestralmente; sin embargo, se esperan resultados a largo plazo sobre su efecto en desenlaces metabólicos y no metabólicos mayores y en diferentes subgrupos poblacionales para determinar sus indicaciones específicas.

¿Cuál vitamina D debe suplementarse según su principio activo (colecalciferol, calcifediol, calcitriol o ergocalciferol)?

Colecalciferol

Es la forma preferida de suplementación de vitamina D y se considera la primera opción, tanto para el tratamiento como para la profilaxis, al no interferir con el metabolismo del calcio ni con otros componentes de la regulación hormonal (10). Se destaca su eficacia superior al ergocalciferol en la elevación de los niveles séricos de 25(OH)D. Además, es aceptado internacionalmente en el tratamiento de la osteoporosis.

Calcifediol

Se recomienda su uso en pacientes con falla hepática o síndrome de malabsorción intestinal severo. Se considera más potente y rápido que el colecalciferol para elevar los niveles de 25(OH)D y debe ser utilizado como primera opción cuando el colecalciferol no es efectivo o cuando se requiera una elevación rápida de los niveles séricos. Se considera beneficioso para adultos mayores, especialmente en aquellos con comorbilidades y polifarmacia (10).

Para tratar la deficiencia de vitamina D y prevenirla en pacientes con riesgos identificados, se recomienda una cápsula (0,266 mg) una vez al mes. Esta misma dosis también se sugiere como coadyuvante en el tratamiento específico de la osteoporosis. En algunos pacientes, podrían ser necesarias dosis más altas tras comprobar analíticamente la magnitud de la deficiencia. En estos casos, la dosis máxima administrada no debe exceder de una cápsula por semana y siempre debe individualizarse el tiempo de uso, de acuerdo con las indicaciones y los objetivos planteados.

Calcitriol

Su indicación está claramente establecida para condiciones que perturban el metabolismo intrínseco de la vitamina D (por ejemplo: enfermedad renal crónica o en presencia de hipoparatiroidismo). Estos resultados subrayan la importancia del colecalciferol como la opción principal en la suplementación de vitamina D, mientras que el calcifediol y el calcitriol son considerados en situaciones clínicas específicas donde se requieren alternativas más potentes o rápidas (11).

Ergocalciferol

En cuanto al ergocalciferol (o vitamina D2), en un estudio retrospectivo con 1446 pacientes con dosis heterogéneas de la molécula se evidenció un aumento en los niveles de 25(OH)D, de 20 ng/ ml a 30 ng/ml en un periodo de seis meses (12); no obstante, comparado con el colecalciferol, ha demostrado ser menos efectivo en incrementar la concentración de 25(OH)D (13). Adicionalmente, se han encontrado otros efectos en la regulación de los niveles de la PTH (14).

Los resultados de las iteraciones, en relación con cuál tipo de vitamina D (según su principio activo) debe ser suplementada, se encuentran en la tabla 6.

Exposición solar en la prevención y el manejo del déficit de vitamina D

El grupo de expertos definió varios criterios en la evaluación de este ítem, estos fueron: uso de bloqueador solar, exposición a rayos ultravioleta artificiales, exposición solar recomendada, exposición solar excesiva y protección ocular. En este sentido, los resultados que más comúnmente se encuentran en la literatura, fueron los siguientes:

Uso de bloqueador solar

Existe consenso en que el uso de bloqueador solar o pantalla solar de amplio espectro (protección UVB y UVA) no afecta significativamente la síntesis de vitamina D durante la exposición solar.

Exposición a rayos ultravioleta artificiales

La exposición a rayos UV de manera artificial no se recomienda como método para la síntesis de vitamina D, ni para la prevención o manejo de su déficit.

Exposición solar recomendada

Para la síntesis de vitamina D, se recomienda una exposición solar de 5-15 minutos, con un máximo de 30 minutos entre las 10 a. m. y las 3p. m. La frecuencia de exposición puede ser muy variable, aunque al inicio podría recomendarse de una a dos veces por semana, aunque este tiempo debe guiarse (idealmente) por el índice de rayos ultravioleta (UVI, según sus siglas en inglés) local, además de tener en cuenta los múltiples aspectos clínicos, epidemiológicos, enfermedades de base, fototipo de piel, entre otros (15).

Exposición solar excesiva

No ofrece beneficios adicionales para la síntesis o el manejo del déficit de vitamina D.

Protección ocular

Se recomienda protección ocular contra los rayos ultravioleta durante la exposición solar.

En la tabla 7 se exponen los resultados de las iteraciones, respecto a la exposición solar y sus indicaciones en el tratamiento de la deficiencia de vitamina D.

Desenlaces clínicos evaluados

La selección de recomendaciones Delphi se basó en la evidencia científica, para la cual se desarrolló una búsqueda de tipo revisión sistemática (tabla 8).

Recomendación 1. No se recomienda la tamización universal en personas asintomáticas

GRADE

Calidad de la evidencia: fuerte.

Fuerza de la recomendación: fuerte a favor.

Justificación

Una revisión exhaustiva de la evidencia sobre la tamización para la deficiencia de vitamina D en adultos encontró que no hay estudios que evalúen directamente los beneficios o daños de la tamización universal en personas asintomáticas. La revisión incluyó 46 estudios con 16 205 participantes, donde los resultados indicaron, además, que el tratamiento para la deficiencia de vitamina D no mostraba beneficios significativos en cuanto a mortalidad, fracturas, caídas, diabetes, eventos cardiovasculares, cáncer, depresión u otros eventos adversos. Los resultados también fueron inconsistentes respecto a la mejora en la función física y en la incidencia de infecciones. En general, la evidencia sugiere que la tamización de rutina para deficiencia de vitamina D en personas asintomáticas no ofrece beneficios claros en la salud en general y no se recomienda su implementación generalizada (16). De acuerdo con las discusiones y conceptos que surgieron en el desarrollo de este consenso, los expertos sugieren llevar a cabo la medición de la 25(OH) D en pacientes con diagnóstico de osteoporosis, teniendo en cuenta que, valores iguales o mayores de 12 ng/ml, no han demostrado modificar el riesgo de fracturas; sin embargo, la presencia de deficiencia de vitamina D (sin una suplementación adecuada), puede interferir negativamente con la respuesta al tratamiento farmacológico de la osteoporosis.

Recomendación 2. Se recomienda realizar tamización de la deficiencia de vitamina D en pacientes oncológicos de buen pronóstico, con antecedentes de cirugía gastrointestinal y baja exposición a la luz solar

GRADE

Calidad de la evidencia: moderada.

Fuerza de la recomendación: débil a favor.

Justificación

La deficiencia de vitamina D es común en pacientes oncológicos y su identificación y tratamiento puede mejorar los resultados clínicos en ciertos subgrupos. La suplementación ha mostrado un mayor impacto en la mortalidad por cáncer, más que en la incidencia (en ciertos subgrupos), p. ej.:

1. Pacientes con antecedentes de cirugía gastrointestinal: estos pacientes tienen un riesgo elevado de deficiencia de vitamina D debido a una mayor prevalencia de malabsorción tras las intervenciones quirúrgicas. En un estudio retrospectivo que incluyó a 706 pacientes con cáncer, el 72 % presentaba deficiencia de vitamina D, con niveles promedio de 12,2 ng/ml. La cirugía gastrointestinal fue un factor predictivo clave de esta deficiencia, lo que podría justificar la tamización en este subgrupo (17).

2. Pacientes con baja exposición a la luz solar: la baja exposición solar es un factor importante en el desarrollo de la deficiencia de vitamina D, especialmente en pacientes con limitaciones físicas o que pasan mucho tiempo en interiores, como aquellos en tratamiento paliativo o adyuvante. Este grupo mostró niveles significativamente bajos de vitamina D en estudios retrospectivos, lo que podría apoyar la recomendación de tamización en estos pacientes (17).

3. Pacientes con cáncer de buen pronóstico y supervivencia prolongada (>4 años): la suplementación con vitamina D ha demostrado ser beneficiosa para reducir la mortalidad por cáncer en pacientes con supervivencia prolongada. El estudio VITAL mostró una disminución en la mortalidad por cáncer a partir del cuarto año de seguimiento (hazard ratio o HR, según sus siglas en inglés: 0,83 (IC 95 %: 0,67- 1,02)) (3). Este beneficio tardío podría indicar la tamización y suplementación con vitamina D en pacientes con cánceres de buen pronóstico y con supervivencia prolongada.

4. Pacientes con índice de masa corporal (IMC) normal y afroamericanos: en el estudio VITAL, los pacientes con IMC<25 (en kg/m²) mostraron una reducción significativa en la incidencia de cáncer invasivo (HR: 0,76 (IC 95 %: 0,63-0,90)) (3), lo que sugiere que la suplementación con vitamina D puede ser más efectiva en este subgrupo. Adicionalmente, los pacientes afroamericanos (debido a una menor síntesis cutánea de vitamina D), tienden a tener niveles más bajos de esta vitamina. Aunque la reducción en la incidencia de cáncer en este grupo no fue estadísticamente significativa (HR: 0,77 (IC 95 %: 0,59-1,01)) (3), la tendencia observada sugiere que la tamización podría ofrecer beneficios, justificados por un mayor riesgo de deficiencia en esta población.

Conclusión

La evaluación de la deficiencia de vitamina D en pacientes oncológicos debe priorizarse en aquellos con antecedentes de cirugía gastrointestinal y con limitada exposición a la luz solar, y en tipos de cáncer asociados con buen pronóstico y supervivencia prolongada.

Recomendación 3. No se recomienda el tamizaje universal para la deficiencia de vitamina D en gestantes (tabla 9)

GRADE

Calidad de la evidencia: moderada. Fuerza de la recomendación: moderada.

Justificación

Los estudios han identificado que las gestantes con mayor riesgo de deficiencia de vitamina D son aquellas con IMC elevado, baja exposición solar o población de raza negra; sin embargo, la evidencia clínica indica que los beneficios de la suplementación se concentran principalmente en mujeres con alto riesgo de preeclampsia (más no en todas las gestantes con niveles bajos de vitamina D). Un enfoque dirigido permite evitar intervenciones innecesarias y optimizar el uso de recursos.

Factores de riesgo clave para deficiencia de vitamina D:

• IMC elevado (≥30): en el estudio DALI, las mujeres con un IMC ≥30 presentaron un riesgo de 4,6 veces mayor de deficiencia de vitamina D (odds ratio (OR): 4,6 (IC 95 %: 2,3-9,2)); sin embargo, en este estudio, aunque la suplementación fue efectiva para corregir la deficiencia, no se observaron beneficios claros en la prevención de complicaciones como la diabetes mellitus gestacional (DMG) (18).

• Baja exposición solar: un estudio de base poblacional sobre los efectos del clima, la exposición al sol y la dieta sobre los niveles de vitamina D en mujeres embarazadas, mostró que la exposición al sol juega un papel importante en los niveles de vitamina D. Las mujeres con una mayor exposición solar tenían un 25 % menos de riesgo de deficiencia de vitamina D, en comparación con aquellas con menor exposición (OR: 0,75 (IC 95 %: 0,57-0,98)). Este hallazgo resalta la relevancia de la luz solar en la prevención de la deficiencia de vitamina D durante el embarazo, particularmente en regiones donde la exposición al sol es limitada (19).

• Raza negra: las gestantes afrodescendientes tienen una mayor prevalencia de deficiencia de vitamina D, en comparación con las mujeres caucásicas. En el estudio de Yu et al. (20), el 58 % de las mujeres afrodescendientes presentaron niveles de vitamina D <10 ng/ ml, en contraste con solo el 13 % de las mujeres caucásicas (20).

• Preeclampsia o riesgo elevado de preeclampsia: las mujeres con antecedentes de preeclampsia o factores de riesgo para su desarrollo (como edad >35 años, hipertensión crónica, diabetes mellitus tipo 2 o con embarazos múltiples), se benefician más de la suplementación con vitamina D cuando los niveles de 25(OH)D son <20 ng/ml. En un estudio se demostró una reducción significativa en la recurrencia de preeclampsia con la suplementación de 50 000 UI de vitamina D cada dos semanas (RR: 1,94 (IC 95 %: 1,02-3,71)). Asimismo, en otro estudio llevado a cabo en mujeres con niveles basales de 25(OH)D entre 18,5 y 19,6 ng/ml, se encontró una reducción en el riesgo de hipertensión gestacional y de preeclampsia en el grupo suplementado (11,1 % vs. 21,1 %, p = 0,08) (21-22).

Conclusión

La suplementación con vitamina D puede ser beneficiosa en gestantes con alto riesgo de preeclampsia y deficiencia de vitamina D. Asimismo, aunque ciertos grupos poblacionales, como aquellas mujeres con IMC elevado, baja exposición solar o de raza negra, tienen un riesgo más elevado de deficiencia; la tamización universal no está indicada, ya que no todas las mujeres con bajos niveles de vitamina D experimentarán mejoras en los desenlaces clínicos con la suplementación.

Recomendación 4. Se definen los siguientes criterios diagnósticos para valores “normales” de vitamina D, al igual que para la “deficiencia” (tabla 10)

GRADE

Calidad de la evidencia: moderada. Fuerza de la recomendación: moderada.

Justificación

La deficiencia de vitamina D es un problema de salud ampliamente reconocido, pero existe una falta de consenso sobre los valores específicos que definen esta condición. En una revisión sistemática que analizó varios estudios sobre los niveles de vitamina D en niños sanos de 6 a 12 años, se encontraron diferentes criterios para definir la deficiencia de vitamina D. Deficiencia de vitamina D:

• Niveles <20 ng/ml (en tres estudios).

• Niveles <18 ng/ml (en un estudio).

• Niveles <15 ng/ml (en un estudio).

• Niveles <11 ng/ml (en un estudio).

Valores promedio

El valor promedio de 25(OH)D en los niños analizados fue de 18,11 ng/ml, con un IC del 95 %. La prevalencia de deficiencia de vitamina D varió entre los estudios, con tasas que oscilaban desde el 7 % hasta el 98 %, dependiendo de los criterios utilizados para definir la deficiencia. En general, la literatura sugiere que los niveles de 25(OH) D <20 ng/ml son comúnmente considerados insuficientes (tabla 10). En Colombia, uno de los estudios realizados encontró niveles de 15 ng/ml (31). Adicionalmente, se encontró que la suplementación diaria es más efectiva que la estacional y no se reportaron efectos secundarios significativos en los estudios que utilizaron fortificación o suplementación. Se necesitan más estudios para definir los niveles favorables de vitamina D en niños (32).

En un contexto más amplio, los niveles de 25(OH)D también tienen implicaciones significativas para adultos. La deficiencia se define generalmente como aquellos niveles de 25(OH) D <20 ng/ml y la suplementación se recomienda en dosis de 800-2000 UI/día (20-50 μg/día). La deficiencia de vitamina D se ha asociado con una baja masa ósea, un aumento del riesgo de fracturas, enfermedades cardiovasculares, cáncer y ciertos trastornos infecciosos, como las infecciones respiratorias agudas y el COVID-19. Aunque la suplementación puede mejorar algunos aspectos de la salud, como el perfil lipídico y la glucosa en sangre, esta no tiene un impacto significativo en la incidencia de eventos cardiovasculares o cáncer y su efecto en los síntomas menopáusicos es limitado (33).

Tabla 9: Desenlaces obstétricos en ensayos clínicos controlados de vitamina D vs. Placebo

Nota: GDM: diabetes mellitus gestacional; IC: intervalo de confianza; IMC: índice de masa corporal;PAS: presión arterial sistólica; PIH: hipertensión inducida por el embarazo; RR: riesgo relativo.

Fuente: elaboración propia.

Recomendación 5. Para realizar la medición sérica de los niveles de la vitamina D en la práctica clínica, esta debe llevarse a cabo por medio de una muestra de sangre, obtenida por venopunción

Justificación

La medición sérica de la vitamina D en la práctica clínica, se realiza predominantemente mediante muestras de sangre obtenidas por venopunción, pero en investigación se utilizan otras matrices biológicas como orina, tejidos, sangre del cordón umbilical, fluido amniótico, leche materna y líquido sinovial (34).

Recomendación 6. A nivel del laboratorio, los inmunoensayos, a pesar de ser uno de los métodos más utilizados, no son los ideales para evaluar los niveles de vitamina D, por lo tanto, no se recomienda la realización de este tipo de pruebas.

GRADE

Calidad de la evidencia: moderada.

Fuerza de la recomendación: fuerte a favor.

Justificación

Métodos como CLIA, ECLIA, RIA y ELISA son muy utilizados en los laboratorios clínicos, debido a su automatización y rapidez, sin embargo, presentan desventajas como la falta de especificidad de los anticuerpos utilizados y la interferencia significativa, lo que limita su capacidad para cuantificar formas individuales de vitamina D. La reactividad cruzada entre metabolitos similares puede introducir errores y disminuir la especificidad del método, y la calidad del anticuerpo utilizado es crucial para la calidad del ensayo. Además, algunos métodos basados en la proteína de unión a la vitamina D (DBP, según sus siglas en inglés) presentan problemas, debido a la afinidad variable de la DBP por los metabolitos de la vitamina D, lo que afecta la precisión de los resultados (34).

Recomendación 7. La LC-MS/MS se considera el método gold standard para la determinación analítica de la vitamina D.

Justificación

En las últimas dos décadas, la identificación de vitamina D es un examen rutinario en los laboratorios bioquímicos y los métodos de medición se dividen principalmente en dos enfoques: inmunoensayos y métodos cromatográficos. Estos métodos, incluyendo la cromatografía líquida de alta resolución (HPLC, según sus siglas en inglés) y la LC-MS/MS tienen la ventaja de separar y cuantificar eficientemente metabolitos estructuralmente similares; sin embargo, son complejos, requieren de equipos técnicos avanzados y de una preparación y evaluación de muestras que consume tiempo. Las técnicas iniciales combinaban la cromatografía en capa fina con cromatografía de gases y se ha avanzado hacia la HPLC con detección UV/VIS (espectroscopia ultravioleta-visible) y a la LC- MS/MS. Las técnicas de derivación se emplean para mejorar la ionización y la sensibilidad analítica de los métodos, esto incluye el uso de reactivos como TAD (1,2,4-triazolina-3,5-diona) y PTAD (4-fenil-1,2,4-triazol-3,5-diona), así como la acilación del grupo hidroxilo C3 con cloruro isonicotinoilo (INC), lo que mejora la sensibilidad en hasta mil veces (34).

Recomendación 8. En relación con las dosis utilizadas para tratar la deficiencia de vitamina D, estas son variables y dependen del contexto clínico y del grupo poblacional de los pacientes (tabla 11)

GRADE

Calidad de la evidencia: moderada. Fuerza de la recomendación: moderada.

Fuerza de la recomendación: fuerte a favor.

Justificación

Un análisis minucioso de un metaanálisis en red, el cual incluyó 116 ensayos clínicos aleatorizados (RCT, según su sigla en inglés) con 11 376 participantes, resaltó que la suplementación con vitamina D, sin importar la frecuencia de administración (diaria, semanal o mensual), incrementó significativamente los niveles de 25(OH)D (35).

En niños, en un estudio específico con 90 niños y adolescentes (3-18 años), se compararon tres formas de suplementación para tratar la deficiencia de vitamina D: spray bucal (2000 UI/ día durante 6 semanas), gotas orales (2000 UI/ día durante 6 semanas) y una dosis única oral (300 000 UI). Todos los grupos mostraron un incremento significativo en los niveles de 25(OH) D, aunque la dosis única oral fue la que originó el mayor incremento. La suplementación con spray bucal y gotas orales fue igualmente efectiva a corto plazo, pero la dosis única oral logró una elevación más pronunciada en los niveles de 25(OH)D (36).

En cuanto a la seguridad de las dosis altas de vitamina D en niños, una revisión sistemática y un metaanálisis de 32 ensayos clínicos, que incluyó a 8400 niños, evaluó la seguridad de la suplementación con dosis altas de vitamina D (de 1200 a 10 000 UI diarias y bolos de hasta 600 000 UI). No se observó aumento significativo en el riesgo de eventos adversos graves, como hospitalizaciones o muertes, comparado con dosis bajas o placebo. Además, el riesgo de hipercalcemia no fue significativamente mayor en los grupos de dosis altas, lo que sugiere que estas dosis son seguras y bien toleradas en niños (37).

Por otro lado, la suplementación de vitamina D, ya sea diaria o intermitente, es efectiva para elevar los niveles de 25(OH)D. La suplementación intermitente, con dosis de 60 000 UI mensuales (~2000 UI/día), resultó ser tan eficaz como la suplementación diaria (con mejor adherencia).

En adultos mayores, aunque la suplementación aumenta los niveles de 25(OH)D, no tiene un impacto significativo en la densidad mineral ósea (DMO). En general, dosis altas de vitamina D son seguras en niños pequeños, con pocos eventos adversos reportados, respaldando su uso en dosis de 1200 a 10 000 UI diarias o bolos de hasta 600 000 UI (35-38).

Recomendación 9. Se recomienda el uso de colecalciferol para tratar la deficiencia de vitamina D

GRADE

Calidad de la evidencia: moderada.

Fuerza de la recomendación: fuerte a favor.

Justificación

Las dos formas principales de vitamina D utilizadas en la suplementación son el colecalciferol y el ergocalciferol; sin embargo, la eficacia relativa de estas dos formas no siempre ha sido clara.

Una revisión comparativa de las opciones más comunes de suplementación exógena de vitamina D reveló que el colecalciferol presenta una mayor evidencia científica (a favor) en el manejo de enfermedades musculoesqueléticas, en comparación con el ergocalciferol. El colecalciferol es la forma de vitamina D recomendada en las guías clínicas internacionales aceptadas para el manejo de la osteoporosis. A diferencia del ergocalciferol, el colecalciferol garantiza una dosificación precisa (en UI) y posee propiedades farmacocinéticas que permiten su administración diaria, semanal, quincenal o mensual, facilitando así la adherencia al tratamiento. Independientemente del patrón de administración, el colecalciferol tiene una mayor probabilidad de alcanzar niveles séricos de 25(OH)D en el rango óptimo de 20-50 ng/ ml, considerado el ideal para obtener el máximo beneficio con el menor riesgo (10).

Un estudio comparativo adicional analizó el efecto del ergocalciferol y el colecalciferol en el metabolismo de la vitamina D en adultos, donde los resultados mostraron que el colecalciferol es más eficaz que el ergocalciferol en el incremento de los niveles de vitamina D (13). Finalmente, un análisis exhaustivo que incluyó a 1277 participantes de 24 estudios diferentes corroboró estos hallazgos. De esta forma, el colecalciferol demostró ser significativamente más eficaz que el ergocalciferol en la elevación de las concentraciones séricas de vitamina D y en la disminución de los niveles de PTH. La dosis diaria promedio de vitamina D fue el único factor significativo que predijo la magnitud del efecto observado y, en general, el colecalciferol mostró una mayor eficacia en comparación con el ergocalciferol, independientemente de la dosis y las características de los participantes (14).

En resumen, el colecalciferol se presenta como la opción preferida para la suplementación con vitamina D, debido a su mayor eficacia en la mejora del estado de la vitamina D y en la regulación de los niveles de PTH. Esto respalda su uso como el principio activo de elección en los programas de suplementación para alcanzar los niveles favorables de dicha vitamina.

Recomendación 10. Se recomienda la exposición solar entre 5 y 15 minutos, con un máximo de 30 minutos, entre las 10 a. m. y las 3 p. m.

Justificación

La exposición solar es una fuente esencial de vitamina D para muchas personas, aunque la hipovitaminosis D sigue siendo un problema de salud global. Un estudio reciente desarrolló y validó un sistema de puntuación de exposición solar (SES, según sus siglas en inglés) y lo correlacionó con los niveles séricos de 25(OH) D en mujeres en edad fértil. En este estudio, que incluyó a 160 mujeres de 18 a 45 años en Marruecos, se evaluó la fiabilidad y validez del cuestionario de exposición solar mediante el alfa de Cronbach y un análisis factorial. Los resultados mostraron una correlación significativa entre la puntuación de exposición solar y los niveles de 25(OH)D en suero (Rho de 0,615; p <0,0001 para el SES total; 0,307; p <0,0001 para la exposición en interiores; 0,605; p <0,0001 para la exposición al aire libre). Además, la mediana de los niveles de 25(OH)D aumentaron significativamente cuando la exposición solar pasó de insuficiente a suficiente (p <0,0001). Estos hallazgos sugieren que un puntaje adecuado de exposición solar puede ser una herramienta clínica útil para evaluar los niveles de vitamina D, apoyando la recomendación de exposición solar entre 5 y 15 minutos, con un máximo de 30 minutos entre las 10 a. m. y las 3 p. m., como estrategia para mejorar los niveles de vitamina D (39).

Un panel internacional de expertos revisó la literatura disponible para determinar cómo la protección con bloqueadores solares afectaba el estado de la vitamina D y se concluyó que el nivel sérico recomendado de 25(OH)D es el de ≥20 ng/ml para todos los individuos; además, se estableció que el uso de protectores solares de amplio espectro (y que previenen la aparición de eritema) no compromete la síntesis de vitamina D en poblaciones sanas, aunque se recomienda la protección solar para prevenir los daños inducidos por dicha exposición. Así, se concluyó entonces que el uso de bloqueadores solares no afecta negativamente la producción de vitamina D cuando se aplican de manera óptima. Por lo tanto, se puede recomendar una exposición solar de 5 a 15 minutos, con un máximo de 30 minutos entre las 10 a. m. y las 3 p. m., para mantener niveles adecuados de la vitamina D sin comprometer la protección solar. Por ende, en estos casos, la evaluación de la vitamina D y la suplementación deben centrarse en aquellos individuos con riesgo de hipovitaminosis, como los pacientes con trastornos de fotosensibilidad y en quienes se requiere una protección solar rigurosa (40).

En un estudio que investigó los efectos de la suplementación con vitamina D y la exposición solar en mujeres brasileñas viviendo en latitudes altas (Inglaterra) y bajas (Brasil) (41), se realizaron dos ensayos paralelos, doble ciego y controlados con placebo, donde los resultados mostraron que la suplementación diaria con 600 UI/día de colecalciferol durante 12 semanas incrementó significativamente las concentraciones séricas de 25(OH)D en ambos grupos suplementados de la siguiente forma: de 12,02 ng/ml ± 3,52 ng/ml a 13,57 ng/ml ± 3,36 ng/ml en el grupo con exposición a UVB y de 6,10 ng/ml ± 2,54 a 8,82 ± 1,95 ng/ml en el grupo sin exposición a UVB. No se observaron cambios significativos en los grupos placebo. Las concentraciones de 25(OH)D en los grupos suplementados fueron significativamente más altas que en el grupo placebo sin exposición a UVB y el análisis indicó que las concentraciones de 25(OH)D (posintervención) se vieron significativamente afectadas por las concentraciones basales de 25(OH)D y por la intervención (suplemento o placebo), con un tamaño del efecto clasificado como “grande” (Cohen’s D: 0,768), sin embargo, no se encontró que la exposición a UVB afectara las concentraciones posintervención de 25(OH) D ni la interacción entre la intervención y la exposición a UVB (41).

En conclusión, la suplementación moderada con 600 UI/día de colecalciferol, de acuerdo con las recomendaciones actuales, es eficaz para mantener un estado adecuado de vitamina D en mujeres adultas, independientemente de la latitud. Además, puede ayudar a prevenir un aumento en los niveles de PTH, este hallazgo sugiere que una exposición solar recomendada de 5 a 15 minutos, con un máximo de 30 minutos entre las 10 a. m. y las 3 p. m., es compatible con la suplementación y no compromete el estado de la vitamina D (41).

Recomendación 1. Se recomienda la suplementación de la vitamina D en pacientes con sarcopenia de leve a moderada, que presenten niveles de 25(OH)D <20 ng/ml, para mejorar la masa muscular y la fuerza en adultos mayores (tabla 12)

GRADE

Calidad de la evidencia: moderada.

Fuerza de la recomendación: fuerte a favor.

Justificación

La suplementación con vitamina D ha sido evaluada en adultos mayores con sarcopenia, como una estrategia para mejorar la masa muscular, la fuerza y la función física. Los estudios indican que los beneficios son más notables en pacientes con deficiencia de vitamina D; sin embargo, los resultados varían según los niveles basales de vitamina D, el tipo de intervención y la severidad de la sarcopenia, como se muestra en la tabla 13.

Clasificación de sarcopenia de leve a moderada

La sarcopenia de leve a moderada se clasifica generalmente según la pérdida de masa muscular y de la fuerza física. En estudios como el PROVIDE del año 2015 (42) y el de Bo et al. del año 2019 (43), se utilizaron los siguientes criterios:

• Índice de masa muscular esquelética (IMME): valores bajos como <5,7 kg/m² para mujeres y <7,0 kg/m² para hombres.

• Fuerza muscular: evaluada con la prueba de prensión manual, donde valores <20 kg para mujeres y <30 kg para hombres indican sarcopenia.

• Función física: medida por la velocidad de marcha o el Short Physical Performance Battery (SPPB), con velocidades <0,8 m/s o puntuaciones bajas en el SPPB.

En cuanto a la sarcopenia severa, los estudios no reportaron beneficios tan claros con la suplementación de vitamina D como en los casos de sarcopenia de leve a moderada, aunque algunos estudios sí observaron mejoras en la reducción de caídas, como se discutirá más adelante (42-43).

Participantes y características de los estudios

Los estudios involucraron principalmente a adultos mayores entre los 65 y 85 años. Por ejemplo, el estudio PROVIDE del año 2015 (42) incluyó a 380 adultos mayores de 70 años, quienes fueron clasificados como sarcopénicos según el IMME y con niveles bajos de vitamina D (15-20 ng/ml). Este estudio utilizó un suplemento de proteína de suero enriquecida con leucina y 800 UI/día de vitamina D durante 13 semanas. De manera similar, el estudio de Bo et al. del año 2019 incluyó a 60 adultos mayores con sarcopenia (edad promedio de 77 años) y niveles bajos de vitamina D (<20 ng/ml) (43).

Niveles basales de vitamina D y respuesta a la suplementación

La respuesta a la suplementación de vitamina D depende en gran medida de los niveles basales:

• Niveles de 25(OH)D <20 ng/ml: este es el subgrupo que más se beneficia de la suplementación. En el estudio de Cangussu et al. del año 2016, la suplementación mejoró la fuerza muscular y redujo el riesgo de caídas en un 46,3 %. De manera similar, en el estudio de Witham et al. del año 2010, los niveles de vitamina D aumentaron significativamente, aunque los cambios en la fuerza muscular fueron modestos (44-45).

• Niveles de 25(OH)D >30 ng/ml: estudios como el de Kukuljan et al. del año 2009 no encontraron mejoras significativas en la masa muscular ni en la función física cuando los niveles basales de vitamina D eran adecuados, lo que sugiere que la suplementación es más efectiva en situaciones de deficiencia (46).

Dosis de vitamina D y combinaciones nutricionales

Las dosis de vitamina D en los estudios varían desde 800 UI/día hasta 10000 UI/semana. El estudio PROVIDE del año 2015 utilizó 800 UI/día combinadas con proteínas de suero enriquecidas con leucina, lo que resultó en mejoras significativas en la masa muscular (42); mientras que en el estudio de Bo et al. del año 2019, una combinación de 702 UI de vitamina D con proteínas y vitamina E también mostró mejoras en la masa muscular y un aumento en los niveles de IGF-1, un marcador clave de crecimiento muscular (43).

Desenlaces medidos

• Fuerza muscular: la mayoría de los estudios reportaron una mejora en la fuerza de prensión manual. En el estudio de Cangussu et al. del año 2016, la fuerza muscular mejoró significativamente junto con una disminución en el riesgo de caídas (44).

• Masa muscular: estudios como el PROVIDE del año 2015 y el de Bo et al. del año 2019 reportaron un aumento significativo de la masa muscular apendicular en los grupos suplementados, sin embargo, otros estudios como el de Kukuljan et al. del año 2009 mostraron mejoras más modestas (42-43, 46).

• Función física: los estudios que combinaron vitamina D con proteínas o leucina, como el PROVIDE del año 2015, reportaron una mejoría en este ítem, medida por la velocidad de marcha y la reducción de caídas (42).

Efectividad de la suplencia con vitamina D en sarcopenia severa

Los estudios revisados no ofrecen evidencia clara de que la suplementación de vitamina D sea igualmente efectiva en pacientes con sarcopenia severa. En estos casos, es posible que otros factores, como la combinación con programas de ejercicio o intervenciones nutricionales adicionales, sean necesarios para observar mejoras significativas. Los estudios revisados principalmente se enfocaron en sarcopenia de leve a moderada, limitando la generalización de los resultados para formas más graves de la condición.

Recomendación sobre la suplementación de vitamina D en sarcopenia

Basado en los estudios revisados, la suplementación es más efectiva en los siguientes subgrupos de pacientes:

• Pacientes con niveles de 25(OH)D <20 ng/ml: los pacientes con deficiencia de vitamina D experimentan las mayores mejoras en la fuerza muscular y una mayor reducción en el riesgo de caídas.

• Adultos mayores con sarcopenia de leve a moderada: la combinación de vitamina D con proteínas o leucina es particularmente efectiva en mejorar la masa muscular y la función física en estos pacientes (42-43).

• Pacientes con peso normal: en el estudio de El Hajj et al. del año 2019, los pacientes con peso normal mostraron mayores beneficios en términos de ganancia de masa muscular en comparación con aquellos con sobrepeso u obesidad (47).

En conclusión, la suplementación con vitamina D es beneficiosa para adultos mayores con sarcopenia de leve a moderada y niveles de 25(OH)D <20 ng/ml, mejorando la masa muscular y la fuerza, especialmente cuando se combina con proteínas o leucina, sin embargo, los beneficios son limitados en pacientes con niveles adecuados de vitamina D o con sarcopenia severa.

Recomendación 2. Se recomienda la suplementación de la vitamina D y calcio en personas mayores de 70 años que viven en instituciones de cuidado a largo plazo y que presenten niveles de 25(OH) vitamina D <12 ng/ml, con el objetivo de reducir el riesgo de fracturas osteoporóticas, particularmente en cadera. No se recomienda la suplementación de manera rutinaria en población no institucionalizada sin deficiencia severa de vitamina D

GRADE

Calidad de la evidencia: moderada.

Fuerza de la recomendación: fuerte para subgrupos de alto riesgo (niveles de 25(OH)D <12 ng/ml y personas institucionalizadas).

Justificación

Los ensayos clínicos y las revisiones sistemáticas han demostrado que la combinación de vitamina D y calcio es especialmente eficaz para reducir el riesgo de fracturas osteoporóticas en adultos mayores institucionalizados y en aquellos con deficiencia severa de vitamina D (<12 ng/ ml). Además, se han investigado varios regímenes de dosificación, encontrándose que las dosis moderadas y más frecuentes son más seguras y efectivas que las dosis extremadamente altas administradas anualmente, tal como se muestra en las tablas 14 y 15.

Pacientes con niveles de 25)OH)D <12 ng/ml

En personas con deficiencia severa de vitamina D, los estudios han demostrado una reducción significativa del riesgo de fracturas con la suplementación combinada de vitamina D y calcio. En el trabajo de Chakhtoura et al. (57), una revisión “paraguas” publicada en el año 2022 destacó una reducción del RR del 16 % (RR: 0,84 (IC 95 %: 0,70-1,00)) en este subgrupo. En el ViDA Trial del año 2017 (58), aunque no se observó un efecto significativo en la población general, el subgrupo con niveles <12 ng/ml mostró una tendencia a una menor incidencia de fracturas, lo que sugiere un beneficio potencial en individuos con deficiencia severa. Los estudios Decalyos I y II también refuerzan esta recomendación. En Decalyos II, que evaluó a mujeres institucionalizadas con niveles iniciales bajos de vitamina D (promedio de 8,5 ng/ ml), la suplementación con 800 UI de vitamina D y 1200 mg de calcio redujo significativamente el riesgo de fractura de cadera (RR: 0,69 (IC 95 %: 0,48-0,99)) (59-60).

Adultos mayores institucionalizados

Los adultos mayores que viven en instituciones de cuidado a largo plazo, debido a su menor exposición al sol y baja movilidad, presentan un mayor riesgo de fracturas. En el ensayo de Chapuy et al. del año 1992 (59) (Decalyos I), la suplementación diaria con 800 UI de vitamina D y 1000 mg de calcio redujo significativamente el riesgo de fractura de cadera (RR: 0,69 (IC 95 %: 0,48-0,99)); mientras que el estudio de Chapuy et al. del año 2002 (Decalyos II) mostró que la combinación de vitamina D y calcio previene la pérdida de la densidad mineral ósea (DMO), estabilizándola en el grupo tratado (+0,29 % anual), mientras que el grupo placebo mostró una disminución significativa de DMO (-2,36 % anual) (60). La revisión “paraguas” concluyó que los beneficios de la suplementación de vitamina D y calcio son más pronunciados en personas institucionalizadas que en la población ambulatoria, donde los estudios no muestran un impacto similar en la reducción de fracturas (57).

Población ambulatoria sin deficiencia severa de vitamina D

En personas ambulatorias sin deficiencia severa de vitamina D, los estudios no han encontrado una reducción significativa del riesgo de fracturas con la suplementación de vitamina D. El D-Health Trial (61) no mostró una reducción significativa del riesgo de fracturas totales tras la suplementación mensual de 60 000 UI de vitamina D durante cinco años (HR: 0,94 (IC 95 %: 0,85-1,05)). De manera similar, el VITAL Trial no encontró un efecto significativo en la reducción del riesgo de fracturas de cadera o totales (HR: 1,15 (IC 95 %: 0,92-1,45)) (58).

Dosis y régimen de suplementación

La evidencia respalda el uso de 800 UI de vitamina D diarias junto con 1000-1200 mg de calcio en personas mayores institucionalizadas o con niveles bajos de vitamina D (<12 ng/ml). Este régimen ha demostrado ser efectivo tanto para mejorar la DMO como para reducir el riesgo de fracturas, tal como lo confirman los estudios Decalyos I y II (59-60). Un régimen alternativo que ha demostrado ser efectivo para personas que tienen dificultades de adherencia a la suplementación diaria es el uso de 100 000 UI de vitamina D trimestralmente, como se observó en el estudio de Trivedi et al. del año 2003 (62). Este régimen mejoró la adherencia y redujo el riesgo de fracturas osteoporóticas mayores en un 33 % (RR: 0,67 (IC 95 %: 0,48-0,93)) (62). Por otro lado, se debe evitar la administración de dosis extremadamente altas en bolos anuales, como las 500000 UI de vitamina D estudiadas por Sanders et al. del año 2010 (63), ya que este tipo de régimen se asoció con un aumento del riesgo de fracturas de cadera (HR: 1,49 (IC 95 %: 1,12- 1,99)) (63).

Conclusión

La suplementación con vitamina D y calcio es altamente recomendable en personas mayores de 70 años que viven en instituciones de cuidado a largo plazo y que tienen niveles de 25(OH)D inferiores a 12 ng/ml, dado que estos grupos presentan un riesgo significativamente elevado de fracturas osteoporóticas, especialmente de cadera. La suplementación en personas ambulatorias sin deficiencia severa no ha mostrado un impacto significativo en la prevención de fracturas.

Tabla 14: Incidencia de fracturas en ensayos clínicos controlados de vitamina D vs. Placebo

Fuente: elaboración propia.

Recomendación 3. Se recomienda la suplementación con vitamina D (2000 UI/día) junto con calcio (1000-1200 mg/día) en mujeres embarazadas, con riesgo de preeclampsia y niveles de 25(OH)D <20 ng/ml, para prevenir complicaciones maternas y fetales (tabla 16)

GRADE

Calidad de la evidencia: moderada.

Fuerza de la recomendación: fuerte para mujeres con niveles <20 ng/ml y riesgo de preeclampsia.

Justificación

Diversos ensayos clínicos han demostrado que la suplementación con vitamina D proporciona beneficios a mujeres con niveles basales de 25(OH) D inferiores a 20 ng/ml. El estudio de Sablok et al. del año 2015 (21), que incluyó a mujeres con niveles entre 18,5-19,6 ng/ml, mostró una reducción en la incidencia de preeclampsia (11,1 % en el grupo suplementado vs. 21,1 % en el grupo control; p = 0,08) y un aumento en el peso de los bebés al nacer (2,6 kg vs. 2,4 kg; p = 0,04) (21).

De manera similar, el estudio de Behjat Sasan et al. del año 2017 (22) evidenció una reducción significativa en la recurrencia de preeclampsia con la suplementación de 50 000 UI de vitamina D cada dos semanas, reduciendo la recurrencia al 15,7 % en el grupo suplementado frente al 30,6 % en el grupo control (RR: 1,94; IC 95 %: 1,02- 3,71). Estos resultados subrayaron la efectividad de la suplementación en mujeres con alto riesgo de preeclampsia y niveles bajos de vitamina D (22).

El metaanálisis de Bi et al. del año 2018 (71) confirmó los beneficios de la suplementación con vitamina D, independientemente de si se iniciaba antes o después de la semana 20 de gestación. Se observó una mejora en los niveles de 25(OH)D en neonatos (DM: 13,50 ng/ml; IC 95 %: 10,12- 16,87) y una reducción en el riesgo de recién nacidos pequeños para la edad gestacional (SGA, según sus siglas en inglés) (RR: 0,72; IC 95 %: 0,52-0,99). Dosis de 2000 UI/día resultaron efectivas para reducir la mortalidad fetal o neonatal (RR: 0,35; IC 95 %: 0,15-0,80), mientras que dosis mayores no ofrecieron ventajas adicionales (71).

Por otro lado, el estudio DALI evaluó el efecto de 1600 UI/día de vitamina D en mujeres con diabetes gestacional, sin encontrar mejoras significativas en los desenlaces metabólicos, más allá de la corrección de la deficiencia de vitamina D. Aunque hubo una ligera reducción en la glucosa en ayunas (-2,52 mg/dl; IC 95 %: -5,04 mg/dl a -0,00), este efecto fue marginal (18).

Conclusión

La suplementación con vitamina D (2000 UI/día) y calcio es recomendable para mujeres embarazadas con riesgo de preeclampsia y niveles de 25(OH)D inferiores a 20 ng/ml. Los estudios clínicos en estos grupos muestran una tendencia hacia la reducción del riesgo de preeclampsia y de recién nacidos pequeños para la edad gestacional, sin que dosis superiores a 2000 UI/día ofrezcan beneficios adicionales. Aunque los efectos de la suplementación en la diabetes gestacional son limitados, la intervención es efectiva para corregir la deficiencia de vitamina D, sin un impacto significativo en otros desenlaces clínicos.

Recomendación 4. No se recomienda la suplementación universal de vitamina D para la prevención de eventos cardiovasculares, sin embargo, la suplementación puede considerarse en subgrupos de pacientes con niveles bajos de vitamina D (< 20 ng/ ml) que presenten factores de riesgo cardiovascular preexistentes, debido a beneficios potenciales modestos en la reducción de algunos desenlaces cardiovasculares (tablas 17 y 18)

GRADE

Calidad de la evidencia: moderada. Fuerza de la recomendación: débil.

Justificación

El ensayo VITAL no encontró una reducción significativa en la mortalidad por todas las causas con la suplementación de vitamina D (HR: 0,99 (IC 95 %: 0,87-1,12); p = 0.69); no obstante, la revisión sistemática que respalda las guías de la Endocrine Society reportó una leve tendencia hacia la reducción de la mortalidad general (HR: 0,96 (IC 95 %: 0,93-1,00)), lo que equivale a aproximadamente 6 muertes menos por cada 1000 personas tratadas con bajos niveles de vitamina D. Aunque el beneficio observado es pequeño y no se encontró un impacto directo en la mortalidad cardiovascular, esta tendencia sugiere un posible y modesto efecto positivo en la mortalidad general en individuos con niveles bajos de vitamina D (tabla 17) (3, 72).

Infarto del miocardio y eventos coronarios

El ensayo VITAL tampoco mostró una reducción significativa en el riesgo de infarto de miocardio (HR: 0,96 (IC 95 %: 0,78-1,19)) (3). De manera similar, la revisión de la Endocrine Society confirmó que no hubo una reducción significativa del riesgo de infarto de miocardio (HR: 1,00 (IC 95 %: 0,83-1,20)) (72). Por su parte, el ensayo D-Health sugirió un beneficio en subgrupos específicos, como aquellos con medicación cardiovascular al inicio del estudio (HR: 0,84 (IC 95 %: 0,74-0,97)), pero estos hallazgos no fueron consistentes en todos los estudios, limitando la recomendación de suplementación para la reducción del riesgo de infarto (61).

Accidente cerebrovascular )ACV)

La suplementación con vitamina D no mostró un impacto significativo en la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular (HR: 0,95 (IC 95 %: 0,76-1,20) en el estudio VITAL) (3) y la revisión de la Endocrine Society corroboró estos hallazgos, con una reducción no significativa del riesgo de ACV (HR: 0,95 (IC 95 %: 0,83-1,09)) (72). Por lo tanto, la evidencia actual no respalda la suplementación con vitamina D como estrategia para la prevención de accidente cerebrovascular (72).

Subgrupos con mayor riesgo

Los estudios sugieren que la suplementación podría tener un mayor beneficio en individuos con niveles basales de 25(OH)D <20 ng/ml, especialmente en aquellos con comorbilidades cardiovasculares o bajo tratamiento con medicación cardiovascular. Sobre esto, el ensayo D-Health indicó una tendencia hacia una reducción de eventos cardiovasculares mayores en estos subgrupos, aunque el beneficio absoluto es pequeño y con intervalos de confianza cercanos a la neutralidad (61).

Conclusión

La suplementación de vitamina D no debe ser recomendada de manera universal para la prevención de eventos cardiovasculares, ya que los ensayos clínicos más robustos (como VITAL, D-Health y otros) no mostraron reducciones significativas en el riesgo de infarto, ACV o eventos cardiovasculares mayores; sin embargo, en subgrupos específicos de pacientes con deficiencia de vitamina D (<20 ng/ ml), especialmente en aquellos con alto riesgo cardiovascular o en tratamiento con medicación cardiovascular, la suplementación puede ofrecer un beneficio modesto (3, 61).

Recomendación 5. No se recomienda la suplementación de la vitamina D en personas con diagnóstico de prediabetes o de diabetes mellitus tipo 2

GRADE

Calidad de la evidencia: moderada.

Fuerza de la recomendación: débil.

Progresión a diabetes: la revisión sistemática que respalda las guías de la Endocrine Society indica que la suplementación con vitamina D se asocia con un menor riesgo de diabetes mellitus tipo 2 incidente (HR: 0,90; IC 95 %: 0,81-1,00) (72); sin embargo, este efecto es marginal y no se traduce en una recomendación generalizada para la población. Varios ensayos clínicos, como el D2d Study (76) y el estudio de Barengolts et al. (77), no mostraron una reducción significativa en la progresión a diabetes mellitus tipo 2 con la suplementación de vitamina D. En el D2d Study, la progresión fue del 22,7 % en el grupo de vitamina D frente al 25 % en el grupo placebo (p = 0,12) (76). En el estudio de Pittas et al., la progresión a diabetes mellitus tipo 2 fue del 40,2 % en el grupo de vitamina D frente al 43,9 % en el grupo placebo, sin diferencias significativas (HR: 0,90; IC 95 %: 0,69-1,18; p = 0,45) (78).

Asimismo, el ensayo clínico multicéntrico y aleatorizado realizado por Kawahara et al. (56) mostró que, aunque el análogo de vitamina D, eldecalcitol, redujo significativamente la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 en participantes con baja secreción basal de insulina (HR: 0,41; IC 95 %: 0,23-0,71; p = 0,001), no se observaron diferencias significativas en la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 entre los grupos de eldecalcitol y placebo en el análisis global (HR: 0,87; IC 95 %: 0,67-1,17; p = 0,39). Esto sugiere que, aunque el eldecalcitol podría tener beneficios en subgrupos específicos, no se debe recomendar su uso generalizado (56).

Marcadores glucémicos: en estudios recientes, la suplementación con vitamina D se asocia con una disminución de la glucemia en ayunas, con una diferencia media de -5,29 mg/dl (IC 95 %: de -7,90 a -2,68) y en la glucosa a las dos horas después de una carga oral de glucosa de 75 gramos, con una diferencia media de -7,61 mg/dl (IC 95 %: de -12,55 a -2,66); sin embargo, no se encontró un efecto estadísticamente significativo de la suplementación con vitamina D en los niveles de hemoglobina A1c (HbA1c), lo que sugiere que, aunque hay mejoras en la glucosa, el impacto en la HbA1c puede ser limitado (72).

El estudio aleatorizado de Pittas et al. (78) también respaldó esta postura, ya que, a pesar de que los niveles séricos de vitamina D aumentaron significativamente en el grupo de suplementación (de 27,7 a 54,3 ng/ml), no se observó una reducción significativa en la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 entre los grupos, con una incidencia del 9,39 % en el grupo de vitamina D y del 10,66 % en el grupo placebo (HR: 0,88; IC 95 %: 0,75- 1,04; p = 0,12) (78).

Sensibilidad a la insulina: en pacientes con prediabetes y niveles séricos de 25(OH) D inferiores a 20 ng/ml, la suplementación con vitamina D podría mejorar la sensibilidad a la insulina. Un estudio de Tuomainen et al. mostró reducciones en HbA1c y en insulina a los 30 minutos tras una carga de glucosa, sugiriendo un efecto positivo en parámetros metabólicos (79); sin embargo, este hallazgo se basó en un seguimiento de cinco meses y se limitó a desenlaces subrogados, sin evidencia de impacto en la progresión de la prediabetes a diabetes mellitus tipo 2.

Conclusión

La suplementación con vitamina D no debe recomendarse universalmente para prevenir la progresión a diabetes mellitus tipo 2, ni como tratamiento en personas con prediabetes o diabetes mellitus tipo 2, ya que los ensayos clínicos más sólidos no han demostrado reducciones significativas en la incidencia de estos desenlaces; sin embargo, en pacientes con niveles séricos de 25(OH)D inferiores a 20 ng/ml y prediabetes, la suplementación podría ofrecer un beneficio modesto al mejorar algunos marcadores glucémicos. Se requiere de más investigación para determinar con mayor precisión los posibles beneficios y las limitaciones de esta intervención.

Tabla 19: Incidencia de diabetes mellitus tipo 2 en ensayos clínicos controlados de vitamina D vs. Placebo

Nota: 2hPG: glucosa plasmática a las 2 horas de la prueba; DM2: diabetes mellitus tipo 2; DXA: dual-energy X-ray absorptiometry; FPG: glucosa plasmática en ayunas; HbA1c: hemoglobina glicosilada; HOMA: homeostasis model assessment; HOMA-B: homeostasis model assessment of beta cell function; HOMA-IR: homeostatic model assessment for insulin resistance; IFG: impaired fasting glucose; IGT: impaired glucose tolerance; IR: insulin resistance; OGIS: oral glucose insulin sensitivity index; PTH: hormona paratiroidea;OGTT: oral glucose tolerance test; FBG: fasting blood glucose; PG: plasma glucose.

Fuente: elaboración propia.

Recomendación 6. No se recomienda la suplementación “universal” con vitamina D en personas con cáncer (tabla 21)

Justificación

La evidencia científica actual no justifica el uso generalizado de la suplementación con vitamina D para prevenir el cáncer. Aunque algunos estudios han mostrado una reducción en la mortalidad por cáncer en ciertos subgrupos, la suplementación con vitamina D no ha demostrado una disminución significativa en la incidencia general de cáncer, limitando así su aplicabilidad universal.

En el estudio VITAL (3), que incluyó a 25 871 participantes, no se encontró una reducción significativa en la incidencia de cáncer invasivo con la suplementación de vitamina D (HR: 0,96 (IC 95 %: 0,88-1,06)); no obstante, se observó una disminución en la mortalidad por cáncer (HR: 0,83 (IC 95 %: 0,67-1,02)) y aunque este resultado no fue estadísticamente significativo, los efectos beneficiosos fueron más pronunciados en el análisis a largo plazo. En el primer año de seguimiento, la mortalidad fue significativamente menor (HR: 0,79 (IC 95 %: 0,63-0,99)) y la reducción persistió durante los dos primeros años (HR: 0,75 (IC 95 %: 0,59-0,96)). A partir del cuarto año, las curvas de mortalidad se separaron significativamente, sugiriendo que los beneficios de la suplementación pueden tardar más tiempo en manifestarse, sin embargo, no se observaron diferencias importantes en tipos de cáncer específicos, como el de mama, próstata o colorrectal (3).

El estudio Women’s Health Initiative (WHI), que incluyó a más de 36 000 mujeres posmenopáusicas, reportó resultados similares. No se encontró una reducción significativa en la incidencia de cáncer (HR: 0,98 (IC 95 %: 0,91- 1,05)), aunque se observó una ligera disminución en la mortalidad por cáncer (HR: 0,89 (IC 95 %: 0,77-1,03)). Asimismo, el estudio RECORD del año 2012, que incluyó a 5292 adultos mayores, indicó una posible reducción en la mortalidad por cáncer (HR: 0,85 (IC 95 %: 0,68-1,06)), aunque no se observaron cambios en la incidencia de cáncer (HR: 1,07 (IC 95 %: 0,92-1,25)). Estos hallazgos sugieren un posible efecto protector en términos de mortalidad, aunque no en la prevención primaria del cáncer (99).

Un análisis más reciente, el estudio D-Health (61), investigó los efectos de una dosis mensual de 60 000 UI de vitamina D en 21 315 adultos mayores de 60 años. Tras un seguimiento de cinco años, no se encontró una reducción significativa en la mortalidad por cáncer (HR: 1,15 (IC 95 %: 0,96-1,39)). Es importante destacar que algunos análisis exploratorios del estudio sugieren un aumento en el riesgo de mortalidad por cáncer en individuos con niveles suficientes de vitamina D al inicio del estudio (HR: 1,24 (IC 95 %: 1,01-1,54)), esto subraya la complejidad de los efectos de la vitamina D y la importancia de no extrapolar sus beneficios a todos los grupos de pacientes sin un análisis adecuado y cuidadoso (61).

Un metaanálisis reciente, que incluyó 26 ensayos clínicos aleatorizados, confirmó que la suplementación con vitamina D no reduce significativamente la incidencia total de cáncer (HR: 0,98 (IC 95 %: 0,94-1,02); I² = 0 %); sin embargo, se observó una reducción significativa en la mortalidad por cáncer (HR: 0,88 (IC 95 %: 0,80-0,96); I² = 0 %). Los beneficios fueron más evidentes en ciertos subgrupos de pacientes, como aquellos con niveles basales de vitamina D inferiores a 20 ng/ml (RR: 0,88 (IC 95 %: 0,78-0,99)) y en aquellos que recibieron dosis moderadas (<2000 UI/día) de vitamina D, lo que sugiere que los beneficios de la suplementación pueden depender de los niveles de vitamina D antes del tratamiento (100).

Además, los estudios D2dCA del año 2021 y FIND del año 2022, que evaluaron la suplementación con vitamina D en 2495 y 5110 participantes, respectivamente, tampoco encontraron efectos significativos en la incidencia de cáncer. El estudio FIND reportó una HR de 1,14 (IC 95 %: 0,75-1,72) con dosis de 1600 UI/ día y una HR de 0,95 (IC 95 %: 0,61-1,47) con dosis de 3200 UI/día, lo que reafirma la falta de un efecto preventivo claro en la incidencia de cáncer (73, 76).

Finalmente, la evidencia sobre tipos específicos de cáncer sigue siendo limitada. En el caso del cáncer de mama, por ejemplo, un análisis de 17 cohortes prospectivas no encontró una asociación significativa entre los niveles séricos de vitamina D y el riesgo de cáncer de mama invasivo (HR por cada incremento de 25 nmol/l: 0,99 (IC 95 %: 0,95-1,03); p = 0,64) (99). Asimismo, un estudio de aleatorización mendeliana con más de 73 000 participantes tampoco encontró una relación causal entre los niveles de vitamina D en sangre y el riesgo de cáncer de mama o próstata (73).

Conclusión

Aunque algunos estudios sugieren un beneficio modesto en la reducción de la mortalidad por cáncer en ciertos subgrupos de pacientes (particularmente aquellos con niveles bajos de vitamina D), la suplementación no ha demostrado un impacto significativo en la incidencia general de cáncer (56). Los beneficios parecen estar limitados a poblaciones con deficiencia de vitamina D o con condiciones específicas, como la combinación de vitamina D y calcio, por lo tanto, no se recomienda la suplementación universal de vitamina D en personas con cáncer, ya que la evidencia no respalda su eficacia como intervención preventiva o terapéutica en términos de incidencia de cáncer.

Recomendaciones del grupo de consenso sobre vitamina D y desenlaces secundarios

La recomendación de la suplementación con vitamina D no puede generalizarse para todas las patologías evaluadas en este consenso, debido a la variabilidad en la evidencia científica disponible y a los resultados obtenidos en diferentes estudios, por ello, el consenso discutió los desenlaces secundarios plasmados en la tabla 22.

Los hallazgos indican que los efectos de la vitamina D son específicos para cada condición y deben ser considerados de manera individualizada. A continuación, se detallan estos efectos.

• Síndrome de ovario poliquístico (SOP): aunque algunos estudios indican que la vitamina D puede mejorar los índices endocrinos y metabólicos en mujeres con síndrome de ovario poliquístico (SOP), como la reducción en el índice HOMA-IR y la mejora del perfil lipídico, los beneficios parecen estar limitados a pacientes con niveles séricos bajos de 25(OH)D. Esto sugiere que no todas las pacientes con SOP podrían beneficiarse de la suplementación y que el tratamiento debe ser personalizado, según sus niveles de vitamina D y comorbilidades (104- 106).

• Asma: la evidencia sobre la suplencia con vitamina D en pacientes con asma es contradictoria. Algunos estudios no encuentran mejoras significativas en la prevención de exacerbaciones graves ni en el control general del asma. Dado que los efectos beneficiosos observados son limitados y no universales, no es recomendable generalizar la suplementación para todos los pacientes con asma (107-109).

• COVID-19: los resultados sobre la eficacia de la vitamina D en la mejora de los desenlaces relacionados con COVID-19 son diversos. Mientras que algunos estudios indican una mejora en la mortalidad con la administración temprana de dosis altas de vitamina D en ciertos grupos de pacientes, otros no muestran diferencias significativas en los resultados clínicos. Esto resalta la importancia de una evaluación individual antes de considerar la suplementación con vitamina D en pacientes con COVID-19 (110-112).

• Enfermedades autoinmunes: aunque la suplementación prolongada con vitamina D ha mostrado algunas reducciones en la incidencia de enfermedades autoinmunes, los resultados no siempre son estadísticamente significativos y presentan una considerable heterogeneidad entre los estudios. Esto sugiere que la respuesta a la vitamina D puede variar según cada individuo y la enfermedad específica, por lo que es importante ajustar la suplementación de acuerdo con las características individuales del paciente (113-115).

Tabla 22: Evidencia de la suplementación con vitamina D sobre algunos desenlaces secundarios

Fuente: elaboración propia.

Recomendaciones del panel de expertos

El consenso para la unificación de criterios sobre la deficiencia de vitamina D en Colombia ha producido recomendaciones que se consideran de gran relevancia para mejorar la atención médica en el país. A continuación, se detallan los principales enfoques y su impacto previsto en la práctica clínica.

Definición de deficiencia de vitamina D

La deficiencia de vitamina D se determina cuando los niveles de 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) son inferiores a 20 ng/ml.

Tamización

Población general: la tamización rutinaria de vitamina D no es recomendada, incluyendo a las mujeres embarazadas, con el objetivo de evitar el sobretratamiento.

Pacientes oncológicos: la detección de deficiencia de vitamina D debe enfocarse en aquellos pacientes con pronósticos favorables que presentan antecedentes de cirugía gastrointestinal y una exposición solar limitada.

Indicaciones de suplementación de vitamina D

• ◾ La suplementación no debe ser universal, ya que no se recomienda para la población general, ni para mujeres embarazadas o personas diagnosticadas con prediabetes/ diabetes mellitus tipo 2, pacientes oncológicos, ni para la prevención de eventos cardiovasculares. Tampoco se ha demostrado su eficacia en la reducción de la incidencia de diabetes mellitus tipo 2, ni hay evidencia suficiente que respalde el uso de vitamina D en condiciones como el SOP o personas con asma, COVID-19 o en enfermedades autoinmunes.

• ◾ Los siguientes subgrupos de pacientes con niveles de vitamina D inferiores a 20 ng/ml son los que más se benefician de la suplementación: pacientes oncológicos con cánceres de buen pronóstico, adultos mayores con sarcopenia de leve a moderada (quienes pueden experimentar mejoras en la masa muscular y la fuerza), mujeres embarazadas con riesgo de preeclampsia y personas con alto riesgo cardiovascular o que están bajo tratamiento para afecciones cardiacas.

• ◾ Para personas mayores de 70 años, institucionalizadas y con niveles de 25(OH)D inferiores a 12 ng/ml, se recomienda la combinación de vitamina D y calcio para la prevención de fracturas. No se ha demostrado una reducción del riesgo de fracturas osteoporóticas en otros subgrupos de pacientes.

Regímenes de tratamiento

La dosificación de suplementación debe individualizarse conforme a los niveles específicos de vitamina D y las particularidades del paciente. Es aconsejable realizar monitoreos periódicos de los niveles de vitamina D en individuos con enfermedades crónicas para optimizar el manejo terapéutico y minimizar el riesgo de efectos adversos.

Retos y líneas de acción

La implementación de las recomendaciones de este consenso colombiano del año 2025 enfrenta desafíos significativos, especialmente en un contexto donde las guías internacionales sobre vitamina D son diversas y, en ocasiones, contradictorias. Esta falta de uniformidad global dificulta la adopción de estrategias coherentes en la práctica clínica local y subraya la necesidad de generar directrices adaptadas al entorno colombiano.

Uno de los retos principales es el sobrediagnóstico, el sobreuso de pruebas diagnósticas, las sobredosis y la suplementación sin indicación. Estas prácticas a menudo no están respaldadas por evidencia sólida y desperdician recursos del sistema de salud, por lo que es crucial mejorar la formación de los profesionales para promover un manejo más racional y basado en la evidencia. Además, existe un número muy bajo de estudios regionales/locales llevados a cabo en poblaciones específicas, como niños y adolescentes, lo que limita la capacidad de ajustar las recomendaciones a las necesidades reales de estos grupos.

Otro desafío clave es la evaluación de la rentabilidad de las estrategias propuestas. Si bien optimizar los recursos es esencial, el enfoque principal debe garantizar que las intervenciones estén fundamentadas en evidencia clínica robusta y dirigidas a subgrupos que realmente se beneficien de ellas. La generación de estudios adicionales que analicen los desenlaces clínicos y económicos de estas recomendaciones será crucial para validar y perfeccionar el modelo colombiano (5).

Un esfuerzo colaborativo será necesario para integrar estas recomendaciones de manera efectiva en la práctica clínica. Entre las acciones propuestas se incluyen:

1. Ampliar la investigación local: priorizar estudios de rentabilidad y análisis de impacto en subgrupos clave como población pediátrica, adolescentes, adultos mayores, gestantes con riesgo de preeclampsia, pacientes con comorbilidades metabólicas (como diabetes mellitus tipo 2 o enfermedad cardiovascular) y personas con condiciones que afecten la absorción de vitamina D. Estos estudios permitirán adaptar las intervenciones a las necesidades específicas de cada grupo, maximizando su impacto clínico y asegurando un uso eficiente de los recursos disponibles.

2. Capacitar a los profesionales de la salud: implementar programas educativos basados en evidencia sobre el manejo de niveles séricos de vitamina D y la identificación de pacientes que necesiten suplementación.

3. Promover la educación del paciente: diseñar materiales educativos que expliquen claramente los riesgos y beneficios de la suplementación para fomentar decisiones informadas y un uso racional de la vitamina D.

4. Fortalecer la política pública: incorporar estas recomendaciones en guías nacionales adaptadas al contexto colombiano, con herramientas de seguimiento y evaluación, que aseguren su implementación efectiva. Estos esfuerzos no solo asegurarán un manejo más racional de la vitamina D en Colombia, sino que también establecerán las bases para una práctica clínica más eficiente y basada en la evidencia, con beneficios tanto para los pacientes como para el sistema de salud en general.

Limitantes

Se identifican tres limitaciones relevantes en la aplicación de este consenso:

• Limitaciones del método Delphi: la homogeneidad del grupo de expertos, conformado mayoritariamente por integrantes de la ACE, puede restringir la diversidad de enfoques. Esta falta de diversidad podría afectar la aplicabilidad de las recomendaciones en diferentes contextos clínicos dentro de Colombia.

• Variabilidad en la evidencia: la inconsistencia en los estudios sobre la suplementación de vitamina D, derivada de diferencias en poblaciones, regímenes de dosificación y métodos de medición, puede llevar a conclusiones cambiantes. Esto resalta la necesidad de realizar más investigaciones específicas en el contexto colombiano para proporcionar recomendaciones más sólidas.

• Sesgos en la revisión de la literatura: la revisión sistemática puede verse afectada por sesgos de publicación, donde los estudios con resultados positivos son más visibles. Esto puede sobreestimar la efectividad de la suplementación de vitamina D y afectar las recomendaciones para ciertos subgrupos.